一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論破傷風(fēng)患者康復(fù)期活動要點課件01前言前言我從事外科護理工作十余年，見過太多因忽視小傷口而引發(fā)大問題的案例。破傷風(fēng)，這個被稱為“鎖口風(fēng)”的疾病，至今仍是外科病房的“棘手角色”。它由破傷風(fēng)梭菌感染引起，以肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為特征，急性期的救治常讓醫(yī)護人員神經(jīng)緊繃——控制痙攣、防治窒息、維持生命體征，每一步都容不得半點差錯。但更讓我感慨的是，許多患者度過急性期后，往往陷入“不敢動”或“不會動”的困境：有的因長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮，有的因害怕痙攣復(fù)發(fā)而拒絕活動，甚至有人因活動不當(dāng)誘發(fā)二次損傷?？祻?fù)期活動，絕非簡單的“下床走走”，而是貫穿生理功能恢復(fù)、心理重建、并發(fā)癥預(yù)防的系統(tǒng)工程。我曾在查房時聽到患者家屬問：“大夫，我家老張現(xiàn)在能坐起來嗎？會不會又抽起來？”這樸素的疑問，恰恰點出了康復(fù)期活動的核心矛盾——如何在安全與康復(fù)之間找到平衡。今天，我想結(jié)合自己管過的一個典型病例，和大家聊聊破傷風(fēng)患者康復(fù)期活動的那些“門道”。02病例介紹病例介紹去年春天，我們科收了一位48歲的破傷風(fēng)患者老王。他是建筑工地的木工，2周前被生銹的釘子扎傷左腳，但想著“小傷不用管”，只用草灰敷了敷。入院前3天，他開始覺得下頜發(fā)緊，吃飯咬不動筷子，接著脖子發(fā)硬、背部肌肉發(fā)僵，到了夜間突然出現(xiàn)全身抽搐，家人緊急送醫(yī)。入院時，老王意識清楚，但面部呈“苦笑面容”，角弓反張（項背高度強直，身體仰曲如弓），輕微的聲光刺激就會誘發(fā)陣發(fā)性痙攣，每次持續(xù)10-20秒，伴呼吸急促、大汗。我們立即給他注射破傷風(fēng)抗毒素，用咪達唑侖控制痙攣，氣管插管機械通氣預(yù)防窒息，同時抗感染、營養(yǎng)支持。經(jīng)過7天的急性期治療，老王的痙攣頻率明顯減少（從每小時3-4次降至每天1-2次），能自主呼吸，拔除了氣管插管，但仍需鼻飼飲食，全身肌肉酸痛，四肢肌力僅2級（能平移但不能抬離床面）。病例介紹此時，康復(fù)期活動干預(yù)正式提上日程——他需要從“躺著保命”過渡到“動起來恢復(fù)”，但每一步都要像走鋼絲，既要避免刺激誘發(fā)痙攣，又要逐步喚醒萎縮的肌肉。03護理評估護理評估對老王的康復(fù)期活動評估，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開，這是制定活動計劃的基礎(chǔ)。生理評估肌肉功能：四肢肌力2級（左下肢因原發(fā)病灶稍弱，1級），全身肌肉張力增高（觸摸時肌肉僵硬，被動活動有阻力），關(guān)節(jié)活動度受限（肘、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮約15）。01痙攣控制：近3天僅夜間出現(xiàn)1次輕微面部肌肉抽動（持續(xù)5秒，未波及全身），無自主誘發(fā)因素（如聲響、觸碰）。02生命體征：心率85-95次/分（靜息狀態(tài)），呼吸16-20次/分，血壓120/75mmHg左右，血氧飽和度98%以上，提示生命體征平穩(wěn)，可耐受低強度活動。03其他系統(tǒng)：長期臥床導(dǎo)致骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，未破損），雙下肢腓腸肌稍腫脹（需警惕深靜脈血栓），胃腸功能正常（鼻飼無反流）。04心理評估老王剛轉(zhuǎn)入康復(fù)期時，明顯焦慮：“護士，我昨天翻身時脖子抽了一下，是不是不能動？”“萬一動的時候又抽起來，會不會窒息？”這種恐懼源于急性期的痛苦記憶——他曾因痙攣導(dǎo)致舌咬傷，對“活動”產(chǎn)生了條件反射式的抗拒。社會支持老王的妻子全程陪護，文化程度不高但配合度好，但對“康復(fù)活動”的認(rèn)知僅停留在“幫忙拍背、擦身”，缺乏科學(xué)指導(dǎo)。這些評估結(jié)果提示我們：老王具備開始康復(fù)活動的生理基礎(chǔ)，但需重點關(guān)注痙攣預(yù)防、肌肉功能恢復(fù)和心理支持。04護理診斷護理診斷活動無耐力（與長期臥床、肌肉萎縮、能量消耗增加有關(guān)）：他稍用力即感乏力，無法完成連續(xù)動作?；谠u估，我們梳理出4個核心護理診斷，均與“活動”直接相關(guān)：焦慮（與擔(dān)心活動誘發(fā)痙攣、康復(fù)效果不確定有關(guān)）：心理壓力可能抑制活動積極性。有受傷的危險（與肌肉痙攣、活動能力下降有關(guān)）：老王因肌力弱、肌肉不自主收縮，活動時易摔倒或碰撞。潛在并發(fā)癥（深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染，與長期臥床、活動減少有關(guān)）：需通過活動干預(yù)預(yù)防。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔贤踔贫恕胺蛛A段、個性化”的活動計劃，目標(biāo)是：2周內(nèi)完成“床上被動活動→主動助力活動→坐起→床邊站立”的過渡；4周內(nèi)實現(xiàn)獨立行走50米，無痙攣復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。具體措施如下：階段一：床上被動活動（第1-3天）目標(biāo)：喚醒肌肉感知，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，降低痙攣風(fēng)險。環(huán)境準(zhǔn)備：將病房光線調(diào)至柔和（避免強光），關(guān)閉監(jiān)護儀報警音（僅保留必要參數(shù)），活動前30分鐘予地西泮2.5mg口服（醫(yī)生評估后調(diào)整），降低肌肉興奮性。操作要點：由2名護士協(xié)作，一人固定患者軀干（避免因活動牽拉誘發(fā)全身痙攣），另一人從遠端關(guān)節(jié)（手指、腳趾）開始，緩慢做“屈伸-旋轉(zhuǎn)”動作（每個關(guān)節(jié)5-10次，每次維持5秒），力度以患者說“不疼”為準(zhǔn)。比如活動膝關(guān)節(jié)時，我會邊做邊說：“老王，我現(xiàn)在幫你彎彎腿，你感覺腿肚子有沒有發(fā)緊？要是疼就告訴我?！睍r間控制：每次10分鐘，每天2次，避開進食后1小時（避免胃反流）。階段二：主動助力活動（第4-7天）目標(biāo)：提升肌肉主動收縮能力，開始核心肌群訓(xùn)練。階段一：床上被動活動（第1-3天）上肢訓(xùn)練：用彈力帶固定床頭，讓老王嘗試“拉彈力帶”（我會用手輔助他完成動作，逐漸減少助力），從5次/組增加到10次/組，每天3組。他第一次拉的時候說：“護士，我胳膊使不上勁。”我笑著鼓勵：“沒事，咱們慢慢來，你能拉動一點就是進步！”下肢訓(xùn)練：在床尾系一根繩子，讓他用腳勾住繩子做“抬腿”動作（我用手托住他的小腿輔助），重點訓(xùn)練股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌肉）。同時，每天2次“橋式運動”（屈膝挺臀，抬離床面5秒），鍛煉臀部和腰背部肌肉。呼吸訓(xùn)練：破傷風(fēng)患者因膈肌痙攣常存在呼吸肌無力，我們教老王做“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時收腹），每次5分鐘，每天4次——這不僅能增強呼吸肌力量，還能通過深呼吸緩解焦慮。階段三：坐起與床邊站立（第8-14天）階段一：床上被動活動（第1-3天）目標(biāo)：建立直立位平衡，為行走打基礎(chǔ)。坐起訓(xùn)練：從半臥位（30）開始，每天增加10，直到90（靠坐）。坐起時，我會用約束帶固定他的腰部（防摔倒），并在背后墊軟枕支撐。第一次坐起時，老王頭暈得厲害（體位性低血壓），我們立即暫停，緩慢放平，第二天縮短坐起時間（從5分鐘增加到10分鐘），并指導(dǎo)他坐起前先“床上擺腿”（雙腿下垂床邊5分鐘，促進血液循環(huán)）。站立訓(xùn)練：能坐穩(wěn)30分鐘后，開始站立。我和他妻子一人扶一側(cè)，讓他雙手扶床欄，雙腳分開與肩同寬，逐漸重心轉(zhuǎn)移（從雙腿平均受力到單腿）。他第一次站起來時腿直打顫，我握著他的手說：“你看，你的腳已經(jīng)能撐住身體了！咱們數(shù)10個數(shù)，慢慢來?！彪A段四：獨立行走（第15-28天）目標(biāo)：實現(xiàn)獨立短距離行走，恢復(fù)日常生活能力。階段一：床上被動活動（第1-3天）步態(tài)訓(xùn)練：在病房走廊設(shè)置扶手，先扶走（我在側(cè)后方保護），再過渡到持助行器走，最后獨立行走。重點糾正“剪刀步”（因下肢肌張力高導(dǎo)致），通過“踩直線”訓(xùn)練（地上貼膠帶，讓他沿著線走）改善步幅。01日常生活活動（ADL）訓(xùn)練：從“自己端水杯”“穿脫寬松衣物”開始，逐步到“上廁所”“拿高處物品”。老王第一次自己穿上襪子時，激動得眼眶發(fā)紅：“沒想到我還能自己穿襪子！”02整個過程中，我們每天評估他的反應(yīng)：活動后是否有肌肉緊繃感？心率是否超過基礎(chǔ)值20次/分？有沒有誘發(fā)痙攣？根據(jù)反饋調(diào)整強度——比如他第5天做橋式運動時說“腰有點酸”，我們就減少了1組訓(xùn)練，增加了腰部按摩。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復(fù)期活動的“安全線”，在于預(yù)防并發(fā)癥。我們重點關(guān)注以下3類：痙攣復(fù)發(fā)觀察：活動前評估肌肉張力（觸摸四肢肌肉是否僵硬）、患者情緒（是否緊張）；活動中注意有無“前驅(qū)癥狀”——比如口角抽動、呼吸變快、皺眉，這些可能是痙攣發(fā)作的信號。護理：一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，立即停止活動，讓患者平臥，保持環(huán)境安靜，必要時遵醫(yī)囑予咪達唑侖靜脈注射（我們科備有急救車，確保30秒內(nèi)給藥）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每天檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對比兩側(cè)差異（>2cm提示腫脹）；觸摸皮膚溫度（患側(cè)可能發(fā)熱），詢問有無疼痛。護理：除了活動（如床上勾腳運動），我們給老王穿了抗血栓彈力襪，每天2次氣壓治療（促進靜脈回流）。壓瘡進展觀察：骶尾部皮膚顏色（有無加深）、有無破損，老王因活動增加，局部受壓時間減少，但仍需每2小時翻身1次（用軟枕墊高骶尾部）。護理：每次翻身時用溫水擦拭皮膚，涂抹賽膚潤（一種皮膚保護劑），活動后檢查受壓部位——他的壓瘡在2周內(nèi)完全消退。07健康教育健康教育康復(fù)期活動的效果，離不開患者和家屬的“主動參與”。我們通過“口頭講解+示范+圖文手冊”，分階段進行教育：活動原則教育“三不”：不突然改變體位（如從躺到坐要慢）、不強行用力（以“微微酸”為度，不疼）、不單獨活動（必須有人陪同）。老王的妻子一開始總想著“幫他多活動”，我們反復(fù)強調(diào)：“阿姨，您別急，活動過度反而容易拉傷肌肉，咱們得聽他的感覺?！悲d攣預(yù)防教育告訴他們：活動時關(guān)閉門窗（防風(fēng)聲）、調(diào)暗燈光（避免強光）、不突然說話或觸碰（比如拍背要提前說“我要幫你翻身了”）。老王出院前，我們還教他“自我放松法”——感覺肌肉發(fā)緊時，立即停止活動，做深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），默數(shù)數(shù)字分散注意力。家庭康復(fù)指導(dǎo)出院時，我們給了一份《居家活動計劃表》，具體到“早8點：床邊坐10分鐘；午3點：扶墻走5米×3組”，并叮囑：“如果活動后晚上睡不好、肌肉疼得厲害，就減少量，第二天再來找我們調(diào)整?！?8總結(jié)總結(jié)No.3老王出院時，已經(jīng)能獨立行走100米，肌力恢復(fù)到4級（能對抗部分阻力），沒有再出現(xiàn)痙攣。他臨走前握著我的手說：“護士，多虧你們教我怎么動，現(xiàn)在我才明白，康復(fù)不是躺著等好，是得‘動’起