內科學總論復合傷處理策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為在急診科和綜合內科摸爬滾打了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“復合傷不是幾個傷口的簡單疊加，它是一場身體與疾病的‘遭遇戰(zhàn)’，每個環(huán)節(jié)都可能牽一發(fā)而動全身?！边@句話，在我接觸過的無數(shù)復合傷患者身上得到了印證。復合傷，指同一致傷因素作用下，人體同時或相繼發(fā)生兩個或以上解剖部位或器官的損傷，且至少有一處損傷危及生命。它常見于交通事故、高處墜落、爆炸沖擊等場景，具有傷情復雜、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多的特點。在臨床工作中，我見過因忽略隱匿性損傷導致病情惡化的案例，也見證過多學科協(xié)作下患者從“生命垂?！钡健翱祻统鲈骸钡钠孥E。今天，我想以去年冬天接診的一位典型復合傷患者為例，結合臨床實踐，和大家分享復合傷處理的全流程策略。這些經驗不是教科書上的“標準答案”，而是從一次次搶救、觀察、護理中總結出的“實戰(zhàn)心得”。02病例介紹病例介紹記得那是12月的一個寒夜，急診室的紅燈突然大亮?！?20送來了一位35歲男性，高處墜落傷，初步判斷多發(fā)傷！”隨著推車的急剎聲，患者被推進搶救室。我快速掃了一眼患者：面色蒼白，意識模糊，左手捂在右上腹，左腿不自然地扭曲著——這是典型的痛苦體位?；颊呒覍倏拗f：“他在工地搬材料，從3米高的腳手架摔下來，先撞到了鋼筋堆，又滾到了水泥地上?！奔痹\醫(yī)生邊查體邊報數(shù)：“血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，體溫36.2℃；右上腹壓痛反跳痛明顯，左大腿腫脹畸形，有骨擦感；右側胸壁壓痛，呼吸動度減弱?！辈±榻B急查CT和X線結果很快出來：①肝破裂（Ⅲ級）；②左側股骨干粉碎性骨折；③右側第7-9肋骨骨折伴少量血氣胸；④全身多處軟組織挫傷。血常規(guī)顯示血紅蛋白82g/L（正常120-160g/L），提示失血性貧血。這是一例典型的“高處墜落致腹部、胸部、四肢復合傷”，病情危重，需立即啟動多學科救治。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快、準、全”。我至今記得當時的場景：心電監(jiān)護儀的警報聲、醫(yī)生下醫(yī)囑的聲音、護士準備急救物品的腳步聲交織在一起，但我的腦子很清醒——評估要覆蓋“生命體征-損傷部位-全身狀態(tài)-心理反應”四個維度。生命體征評估（首要任務）患者入院時血壓偏低（85/50mmHg）、心率快（125次/分），這是休克早期的表現(xiàn)；呼吸急促（28次/分）伴右側胸壁壓痛，需警惕血氣胸進展；意識模糊（GCS評分12分）提示可能存在腦灌注不足或隱匿性顱腦損傷（后續(xù)CT排除了顱內出血）。各系統(tǒng)損傷評估（重點環(huán)節(jié)）腹部：右上腹壓痛反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，結合CT提示肝破裂，需密切觀察腹腔內出血情況（如腹痛范圍擴大、腸鳴音減弱、血紅蛋白持續(xù)下降）。01胸部：右側第7-9肋骨骨折，呼吸動度減弱，聽診右側呼吸音低，結合胸片少量血氣胸，需警惕張力性氣胸（如突發(fā)呼吸困難、氣管偏移）。02四肢：左大腿腫脹畸形、骨擦感，為股骨干粉碎性骨折，需觀察患肢遠端血運（足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺）及腫脹程度（防止骨筋膜室綜合征）。03全身狀態(tài)評估（隱匿風險）患者面色蒼白、皮膚濕冷，是休克的外周表現(xiàn)；血常規(guī)提示血紅蛋白82g/L，提示中度失血；電解質顯示血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），存在低鉀血癥（可能與應激性嘔吐、禁食有關）。心理與社會評估（容易忽視的維度）患者清醒后第一句話是：“我老婆快生了，我不能出事……”，眼神里滿是焦慮和恐懼。家屬反復詢問：“會不會殘疾？要花多少錢？”這提示患者及家屬存在嚴重的心理應激，需及時干預。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下5項核心護理診斷，優(yōu)先級從高到低排序：有效循環(huán)血容量不足與肝破裂致失血性休克有關依據：血壓85/50mmHg，心率125次/分，血紅蛋白82g/L，皮膚濕冷。氣體交換受損與肋骨骨折、血氣胸致肺擴張受限有關依據：呼吸28次/分，右側呼吸音低，氧飽和度92%（未吸氧時）。急性疼痛與肝破裂、骨折及軟組織損傷有關依據：患者呻吟，痛苦面容，NRS疼痛評分7分（數(shù)字評分法，0-10分）。有感染的風險與開放性傷口、手術及免疫力下降有關依據：左大腿皮膚有3cm挫裂傷（污染傷口），肝破裂手術需開腹，患者應激狀態(tài)下免疫力降低。焦慮與擔心預后、家庭責任有關依據：患者反復詢問病情，家屬情緒激動，睡眠差。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標與措施，核心是“先救命、再治傷、兼顧身心”。目標1：4小時內糾正休克，維持收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分，血紅蛋白≥90g/L措施：快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液1000ml（30分鐘內），隨后輸注紅細胞懸液4U（需雙人核對血型）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（留置導尿，目標尿量≥0.5ml/kg/h）；每2小時復查血紅蛋白，觀察腹腔引流液量（術后留置腹腔引流管，若每小時引流量＞100ml且為血性，提示活動性出血）。護理目標與措施體位管理：采取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），促進回心血量。目標2：24小時內改善呼吸功能，氧飽和度≥95%（吸空氣），呼吸頻率≤20次/分措施：氧療支持：初始予鼻導管吸氧4L/min，若氧飽和度仍＜95%，改為面罩吸氧（6-8L/min）。胸部制動：用胸帶固定右側胸壁（松緊以能插入1指為宜），減少骨折端活動刺激；指導患者咳嗽時用手按壓患側胸壁（“咳嗽保護法”）。呼吸訓練：每2小時協(xié)助翻身拍背，指導腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時緩慢收縮），預防肺不張。護理目標與措施目標3：30分鐘內緩解疼痛，24小時內NRS評分≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg（非甾體類抗炎藥，適用于術后鎮(zhèn)痛），若效果不佳，聯(lián)合芬太尼透皮貼（注意監(jiān)測呼吸抑制）。非藥物干預：調整體位（半臥位減輕腹部張力）、播放輕音樂分散注意力、冷敷腫脹部位（骨折24小時內）。目標4：住院期間無感染征象（體溫≤38℃，白細胞≤10×10?/L，傷口無紅腫滲液）措施：護理目標與措施嚴格無菌操作：換藥時戴無菌手套，用0.5%碘伏消毒（由內向外，范圍≥15cm），覆蓋無菌敷料；腹腔引流管每日更換引流袋，觀察引流液顏色（正常為淡紅色，若渾濁、有異味提示感染）。預防肺部感染：每2小時翻身拍背，指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次）；霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液。加強營養(yǎng)：術后6小時腸功能恢復后，予高蛋白流質飲食（如魚湯、蛋白粉），必要時靜脈補充丙種球蛋白。目標5：3天內焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表評分≤50分）措施：護理目標與措施心理疏導：每天與患者及家屬溝通2次，用通俗語言解釋病情（如“肝破裂修復后愈合良好，骨折固定后康復訓練能恢復行走”）；分享同類患者康復案例（如“上個月有位類似傷情的患者，現(xiàn)在已經能拄拐走路了”）。家庭支持：允許家屬全程陪護（做好手衛(wèi)生），讓患者與孕妻視頻通話（患者妻子說：“你好好治，我和孩子等你回家”），增強治療信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理復合傷患者就像“多米諾骨牌”，一個并發(fā)癥可能引發(fā)連鎖反應。在這位患者的治療中，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：失血性休克進展觀察要點：血壓持續(xù)下降（＜80/50mmHg）、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識由模糊轉為昏迷。護理：立即通知醫(yī)生，加快補液速度，準備輸血及急診手術（本例患者術后2小時血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，未進展為不可逆休克）。骨筋膜室綜合征（左大腿）觀察要點：患肢疼痛進行性加重（被動牽拉足趾時劇痛）、皮膚溫度升高、感覺減退（如足背麻木）、張力性水皰。護理：禁止抬高患肢（會降低動脈灌注壓），避免加壓包扎；若懷疑該綜合征，立即報告醫(yī)生行筋膜切開減壓（本例患者腫脹逐漸消退，未發(fā)生此并發(fā)癥）。肺部感染觀察要點：術后第3天出現(xiàn)體溫＞38.5℃、咳嗽加劇、痰液變稠變黃、白細胞＞12×10?/L。護理：留取痰培養(yǎng)+藥敏，根據結果調整抗生素（本例患者術后體溫最高37.8℃，予物理降溫后緩解）。07健康教育健康教育患者術后第7天，生命體征平穩(wěn)，轉入普通病房。此時，健康教育的重點從“救命”轉向“康復”，我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，分階段指導：1.住院期（術后1-2周）活動指導：臥床時做踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次），預防深靜脈血栓；股骨干骨折部位避免負重（可平移臀部）。飲食指導：多吃含鈣食物（牛奶、蝦皮）、維生素C（獼猴桃、橙子）促進骨折愈合；避免辛辣刺激（防便秘，減少腹壓升高對肝修復的影響）。用藥指導：交代抗生素、止痛藥的用法（如“頭孢需餐后服用，避免飲酒”），強調不可自行增減劑量。健康教育2.出院前期（術后2-4周）康復訓練：指導使用助行器（患肢部分負重，從1/4體重開始），每周復查X線調整負重比例；教會家屬“軸線翻身法”（保持軀干平直）。復診計劃：術后1個月復查腹部超聲（看肝愈合情況）、胸部CT（看肋骨骨折骨痂生長）、下肢X線（看骨折對位）；若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、患肢劇痛立即就診。心理支持：鼓勵患者參與“創(chuàng)傷患者互助小組”，分享康復經驗；提醒家屬多陪伴（患者出院時說：“沒想到能恢復這么好，謝謝你們給了我信心”）。08總結總結回顧這位患者的救治過程，我最深的體會是：復合傷的處理，拼的是“全局觀”和“細節(jié)功”。從急診的快速評估到術后的康復指導，每個環(huán)節(jié)都需要護士像“人體掃描儀”一樣敏銳，像“協(xié)調員”一樣串聯(lián)多學科資源，更要像“