脛骨平臺骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“外傷后左膝疼痛、活動受限1周，加重2天”于202X年X月X日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，1次/日），血壓控制在130-150/85-95mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史；否認(rèn)煙酒嗜好，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前騎電動自行車時不慎摔倒，左膝部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左膝疼痛、腫脹，無法站立及行走，伴活動受限。傷后自行在家涂抹“紅花油”并休息，疼痛無明顯緩解，2天前因起身時左膝受力，疼痛突然加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間難以入睡，腫脹范圍擴(kuò)大至左小腿上段，遂至我院急診就診。急診行左膝關(guān)節(jié)X線檢查提示“左脛骨平臺外側(cè)髁骨折”，為進(jìn)一步治療收入我科。入院時患者主訴左膝疼痛劇烈，影響進(jìn)食及睡眠，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況，情緒焦慮。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓148/92mmHg（未服用降壓藥狀態(tài)），體重62kg，身高158cm。?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，膝周皮膚張力增高，皮溫較對側(cè)高1.5℃，髕骨上緣10cm處腿圍為42cm（對側(cè)為36cm）；左膝外側(cè)髁壓痛（+++），研磨試驗（+），側(cè)方應(yīng)力試驗（-），抽屜試驗（-）；左膝關(guān)節(jié)活動度受限，主動屈曲最大30°，伸直差15°，被動活動時疼痛加?。蛔笞惚硠用}搏動可觸及（搏動強度3級），足趾感覺、活動正常，末梢循環(huán)良好（毛細(xì)血管充盈時間＜2秒）。全身檢查：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查（1）左膝關(guān)節(jié)X線片（202X年X月X日，急診號：XXX）：左脛骨平臺外側(cè)髁骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁中斷，關(guān)節(jié)面可見塌陷，塌陷深度約2mm，關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)間隙3mm，外側(cè)間隙2mm），符合“左脛骨平臺骨折（Schatzker分型Ⅱ型）伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎早期改變”。（2）左膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（202X年X月X日，檢查號：XXX）：左脛骨平臺外側(cè)髁見不規(guī)則骨折線，累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷約2.5mm，骨折塊無明顯移位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液影，腓骨小頭未見骨折。（3）左膝關(guān)節(jié)MRI（202X年X月X日，檢查號：XXX）：左脛骨平臺外側(cè)髁骨折，骨髓水腫（T2WI呈高信號）；內(nèi)側(cè)半月板后角見線狀高信號（Ⅱ度損傷），未達(dá)關(guān)節(jié)面；前交叉韌帶信號增高，連續(xù)性存在（提示挫傷）；關(guān)節(jié)腔及髕上囊可見長T1長T2液性信號（中等量積液）；關(guān)節(jié)軟骨局部變薄，軟骨下骨信號異常（提示軟骨損傷）。實驗室檢查（1）血常規(guī)（202X年X月X日，檢驗號：XXX）：白細(xì)胞計數(shù)8.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例67%（參考值50-70%），血紅蛋白128g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)235×10?/L（參考值100-300×10?/L）。（2）炎癥指標(biāo)（202X年X月X日，檢驗號：XXX）：C反應(yīng)蛋白（CRP）32mg/L（參考值0-10mg/L），血沉（ESR）38mm/h（參考值0-20mm/h），提示存在創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)。（3）生化檢查（202X年X月X日，檢驗號：XXX）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（參考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肝腎功能正常；血鈣2.3mmol/L（參考值2.1-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（參考值0.81-1.45mmol/L），電解質(zhì)及骨代謝指標(biāo)正常。（4）凝血功能（202X年X月X日，檢驗號：XXX）：凝血酶原時間11.8秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），凝血功能正常，無手術(shù)出血風(fēng)險。（五）入院診斷左脛骨平臺骨折（Schatzker分型Ⅱ型）左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（早期）左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅱ度損傷左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶挫傷高血壓病2級（中危）二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與脛骨平臺骨折后軟組織損傷、關(guān)節(jié)積液及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴左膝持續(xù)性脹痛，NRS疼痛評分7分（入院時），夜間因疼痛無法入睡；左膝腫脹、皮溫升高，被動活動時疼痛加??；CRP、ESR升高提示炎癥反應(yīng)存在。（二）肢體活動障礙：與骨折制動、疼痛限制及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)依據(jù)：患者左膝關(guān)節(jié)主動屈曲僅30°，伸直差15°，無法站立及行走；MRI提示半月板、韌帶損傷，關(guān)節(jié)活動受限明顯；患者因疼痛不敢主動活動肢體，擔(dān)心活動加重?fù)p傷。（三）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)及機體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者需行手術(shù)治療，手術(shù)切口為Ⅱ類切口；入院時CRP、ESR升高，局部軟組織腫脹，存在炎癥基礎(chǔ)；患者年齡52歲，術(shù)后臥床期間機體抵抗力可能下降，易發(fā)生傷口感染或關(guān)節(jié)內(nèi)感染。（四）焦慮：與疼痛折磨、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者入院時精神萎靡，反復(fù)詢問“手術(shù)會不會留后遺癥”“以后還能不能干活”；SAS焦慮自評量表評分56分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，50-59分為輕度焦慮）；夜間入睡困難，除疼痛因素外，情緒緊張為主要誘因。（五）知識缺乏：與對脛骨平臺骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療、康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者傷后自行涂抹紅花油，未及時就醫(yī)，存在錯誤處理方式；入院后對手術(shù)流程、術(shù)后鍛煉方法及注意事項均表示“不清楚”；無法復(fù)述骨折愈合的基本時間及康復(fù)過程中的禁忌事項。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、局部皮膚受壓及肢體腫脹有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后需臥床制動（預(yù)計臥床2-4周），骶尾部、足跟等部位易受壓；左膝及小腿腫脹明顯，皮膚張力高，若壓迫時間過長可能導(dǎo)致皮膚破損；患者體重62kg，臥床時局部壓力較大，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。（七）血壓過高：與高血壓病史、疼痛刺激及情緒焦慮有關(guān)依據(jù)：入院時血壓148/92mmHg（未服藥狀態(tài)），高于正常范圍（正常＜140/90mmHg）；患者主訴疼痛劇烈、情緒焦慮，均為血壓升高的誘發(fā)因素；既往高血壓病史5年，需通過護(hù)理干預(yù)輔助控制血壓。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面護(hù)理干預(yù)，緩解患者疼痛，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，預(yù)防感染、壓瘡等并發(fā)癥，改善焦慮情緒，提升患者疾病認(rèn)知水平，協(xié)助患者順利完成治療與康復(fù)過程，最終達(dá)到可獨立行走、生活自理的目標(biāo)。（二）分階段護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院至術(shù)后1周）（1）疼痛管理：入院3天內(nèi)，患者左膝NRS疼痛評分降至4分以下；術(shù)后1周內(nèi)，NRS評分穩(wěn)定在2-3分，夜間可正常入睡（睡眠時間≥6小時/晚）。（2）肢體功能：術(shù)后24小時內(nèi)開始被動關(guān)節(jié)活動；術(shù)后3天可完成主動踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后1周左膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)60°，伸直基本正常（差≤5°）。（3）感染預(yù)防：術(shù)后體溫維持在36.0-37.5℃，傷口無紅腫、滲血、滲液，CRP、ESR逐漸下降（術(shù)后1周CRP＜15mg/L，ESR＜25mm/h）。（4）情緒與認(rèn)知：術(shù)后3天內(nèi)，SAS焦慮評分降至50分以下；術(shù)后1周，患者可復(fù)述手術(shù)目的、術(shù)后鍛煉方法及傷口護(hù)理要點。（5）血壓控制：入院24小時內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下；術(shù)后1周，血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg，無頭暈、頭痛等不適。（6）皮膚護(hù)理：臥床期間骶尾部、足跟等部位皮膚完整，無發(fā)紅、壓痛，Braden壓瘡風(fēng)險評分維持在18分以上（低風(fēng)險）。中期目標(biāo)（術(shù)后1周至出院）（1）疼痛管理：NRS疼痛評分維持在1-2分，無需依賴強效鎮(zhèn)痛藥，可耐受康復(fù)鍛煉。（2）肢體功能：術(shù)后2周左膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)90°，可借助助行器行走（每次行走10-15分鐘，每日2次）；術(shù)后3周可完成直腿抬高運動（抬高高度30°，保持10秒/次）。（3）并發(fā)癥預(yù)防：無感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，下肢腫脹明顯減輕（左膝髕骨上緣10cm腿圍較入院時減少4-5cm）。（4）認(rèn)知與自我護(hù)理：患者可獨立完成康復(fù)鍛煉動作，能識別感染、血栓等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，掌握血壓監(jiān)測方法。（5）血壓控制：血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，無血壓波動相關(guān)不適。長期目標(biāo)（出院后3個月）（1）肢體功能：左膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°以上，可獨立行走（每次行走30分鐘，每日2次），能完成上下樓梯、坐下站起等日常動作，生活完全自理。（2）疾病預(yù)后：X線檢查提示骨折愈合良好（骨折線模糊，有骨痂形成），關(guān)節(jié)間隙無進(jìn)一步變窄，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀無加重。（3）自我管理：患者可堅持長期康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，能自主調(diào)整飲食與作息，血壓控制穩(wěn)定，無并發(fā)癥復(fù)發(fā)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估1次患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)（脹痛、刺痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、按壓）；若疼痛評分≥4分，立即報告醫(yī)生并調(diào)整干預(yù)措施，同時記錄干預(yù)后的疼痛變化（用藥后30分鐘、1小時各復(fù)評1次）。藥物鎮(zhèn)痛：入院后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（200mg/次，口服，2次/日），飯后服用以減少胃腸道刺激；術(shù)前1小時口服氨酚雙氫可待因片（1片，含對乙酰氨基酚500mg、雙氫可待因10mg）強化鎮(zhèn)痛；術(shù)后采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈輸注氟比洛芬酯注射液（50mg/次，1次/12小時，共3天），聯(lián)合口服塞來昔布（用法同前），用藥期間觀察患者有無惡心、胃痛、頭暈等不良反應(yīng)（患者術(shù)后第2天出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑加用甲氧氯普胺片5mg口服后緩解）。物理鎮(zhèn)痛：入院前3天（術(shù)前），給予左膝冷敷（用無菌紗布包裹冰袋，避免直接接觸皮膚），每次20分鐘，每日3次，減輕軟組織腫脹與疼痛；術(shù)后48小時內(nèi)繼續(xù)冷敷，48小時后改為熱敷（溫度40-45℃，用熱水袋包裹毛巾），每次15分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；術(shù)后第3天開始，遵醫(yī)囑采用低頻脈沖電療（電極片貼于左膝內(nèi)外側(cè)，強度以患者耐受為宜），每次20分鐘，每日1次，促進(jìn)炎癥吸收與疼痛緩解。體位與活動護(hù)理：抬高左下肢，墊軟枕使患肢高于心臟水平15-20°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹導(dǎo)致的疼痛；翻身或移動患肢時，動作輕柔，避免牽拉、按壓左膝，必要時由2名護(hù)士協(xié)作托扶患肢，減少疼痛刺激；告知患者避免主動屈膝、負(fù)重等加重疼痛的動作，疼痛緩解后再逐步增加活動量。（二）肢體功能康復(fù)護(hù)理術(shù)前功能鍛煉（入院至術(shù)前2天）（1）踝泵運動：指導(dǎo)患者主動進(jìn)行足背伸（勾腳）、跖屈（繃腳）動作，每個動作保持5秒，放松3秒，每組20次，每日5組；重點強調(diào)動作到位，確保小腿肌肉充分收縮與放松，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。（2）股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，左膝伸直，緩慢收縮股四頭?。ǜ杏X大腿前側(cè)肌肉緊繃），保持10秒，放松5秒，每組15次，每日4組；訓(xùn)練時避免憋氣，若出現(xiàn)疼痛加劇可暫停，待疼痛緩解后繼續(xù)。術(shù)后功能鍛煉（分階段進(jìn)行）（1）術(shù)后1-2天（臥床期）：①繼續(xù)踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（頻次同術(shù)前，根據(jù)患者耐受調(diào)整強度）；②被動膝關(guān)節(jié)活動：由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行左膝被動屈曲，初始角度30°，每次活動5分鐘，每日2次，動作緩慢平穩(wěn)，避免疼痛加??；③腘繩肌收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，緩慢收縮小腿后側(cè)肌肉（足跟向下壓床），保持8秒，放松4秒，每組12次，每日3組。（2）術(shù)后3-7天（早期活動期）：①直腿抬高訓(xùn)練：患者取仰臥位，左膝伸直，緩慢抬高患肢至離床面30°，保持10秒，緩慢放下，每組12次，每日3組；抬高過程中避免腰部代償（可在腰下墊薄枕輔助），若出現(xiàn)頭暈、乏力立即停止；②主動膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙手輔助左膝，緩慢主動屈膝，達(dá)到能耐受的最大角度（術(shù)后3天達(dá)45°，術(shù)后7天達(dá)60°），每次保持5秒，每組10次，每日2組；③CPM機輔助訓(xùn)練：術(shù)后5天開始使用CPM機進(jìn)行被動膝關(guān)節(jié)活動，初始角度30°，每日增加5-10°，每次30分鐘，每日2次；使用前檢查機器是否正常，固定患肢時松緊適宜，避免壓迫傷口，訓(xùn)練中密切觀察患者反應(yīng)，若疼痛加劇立即降低角度或暫停。（3）術(shù)后2-4周（離床活動期）：①膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練：逐步增加屈曲角度（術(shù)后2周達(dá)90°，術(shù)后4周達(dá)100°），可借助彈力帶輔助（將彈力帶一端固定，另一端套在腳踝，緩慢屈膝對抗阻力），每組15次，每日2組；②負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后2周，遵醫(yī)囑開始部分負(fù)重（借助雙拐，左下肢負(fù)重約10kg），每次站立5分鐘，每日3次；術(shù)后3周過渡到單拐輔助，負(fù)重逐漸增加至20-30kg；訓(xùn)練時指導(dǎo)患者保持身體平衡，避免患肢突然受力；③行走訓(xùn)練：術(shù)后3周開始，在護(hù)士陪同下，借助助行器行走，從病房內(nèi)短距離（5-10米）開始，逐漸增加至20-30米，每日2次；行走時糾正患者步態(tài)（避免跛行），強調(diào)“慢走、穩(wěn)走”，防止摔倒?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)要點：①每次鍛煉前評估患者疼痛情況（NRS評分＞3分暫不鍛煉），鍛煉后協(xié)助患者抬高患肢休息15分鐘；②制作“康復(fù)鍛煉計劃表”，貼于患者床頭，明確每日鍛煉項目、頻次及角度目標(biāo)，由護(hù)士每日檢查完成情況并簽字；③采用“示范-模仿-糾正”模式，護(hù)士先示范動作，再指導(dǎo)患者模仿，及時糾正錯誤動作（如患者初期直腿抬高時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彎曲，護(hù)士用手輕壓膝部輔助保持伸直）；④鼓勵患者家屬參與，協(xié)助患者完成鍛煉，同時給予鼓勵，提升患者依從性。（三）感染預(yù)防護(hù)理術(shù)前感染預(yù)防：①完善皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天用溫水清潔左膝及下肢皮膚，避免使用刺激性肥皂；術(shù)前2小時用碘伏消毒左膝周圍皮膚（范圍：上至大腿中段，下至踝關(guān)節(jié)），并用無菌巾包裹，減少皮膚細(xì)菌定植；②呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺部感染；術(shù)前戒煙（患者無吸煙史，重點告知家屬避免在病房吸煙）；③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚清淡飲食，術(shù)前8小時禁食、4小時禁水，避免術(shù)中嘔吐導(dǎo)致吸入性感染。術(shù)后傷口護(hù)理：①傷口觀察：術(shù)后每2小時觀察1次傷口，記錄傷口敷料有無滲血、滲液（顏色、量、性質(zhì)），傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱；術(shù)后第1天更換傷口敷料（嚴(yán)格無菌操作：戴無菌手套，用生理鹽水棉球清潔傷口周圍皮膚，碘伏消毒2遍，覆蓋無菌紗布），之后每3天更換1次，若敷料滲濕及時更換；②引流管護(hù)理（術(shù)后放置負(fù)壓引流管）：保持引流管通暢，避免打折、受壓，引流袋低于傷口水平（防止逆行感染）；記錄引流液情況（術(shù)后24小時引流液約80ml，呈淡紅色；術(shù)后48小時引流液約30ml，顏色變淺），術(shù)后48小時遵醫(yī)囑拔除引流管；③感染監(jiān)測：術(shù)后每日測4次體溫（6:00、10:00、14:00、18:00），若體溫＞37.5℃，增加測量頻次（每4小時1次）；術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR，觀察炎癥指標(biāo)變化（術(shù)后3天CRP降至18mg/L，ESR降至28mm/h；術(shù)后7天CRP降至12mg/L，ESR降至22mm/h）；若出現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)熱、滲液或體溫升高，立即報告醫(yī)生?？股厥褂米o(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉注射液（1.5g/次，靜脈滴注，1次/12小時），共使用3天；給藥前詢問過敏史（患者無青霉素、頭孢類過敏史），現(xiàn)配現(xiàn)用，滴注時間控制在30-60分鐘；用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)（患者用藥期間無不良反應(yīng)）。（四）心理護(hù)理干預(yù)焦慮評估與溝通：入院當(dāng)天采用SAS量表評估焦慮程度（評分56分），之后每周復(fù)評1次；每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），選擇患者疼痛較輕、情緒平穩(wěn)的時段（如上午10點、下午3點），傾聽患者主訴，了解焦慮原因（主要為“擔(dān)心手術(shù)留后遺癥”“害怕術(shù)后不能干活”），避免使用“別擔(dān)心”“沒事的”等空洞安慰語，而是給予針對性回應(yīng)（如“您的骨折類型是Ⅱ型，屬于比較常見的類型，手術(shù)成功率很高，我們科上個月有位和您情況相似的患者，術(shù)后3個月就能正常下地干活了”）。疾病知識宣教：采用“循序漸進(jìn)”方式講解疾病知識：入院當(dāng)天講解骨折原因、治療流程（術(shù)前檢查、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)）；術(shù)前1天講解手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)室環(huán)境及麻醉方式（腰硬聯(lián)合麻醉），減輕對手術(shù)的未知恐懼；術(shù)后講解傷口愈合過程、康復(fù)鍛煉的重要性及預(yù)期效果，用通俗易懂的語言解釋MRI、CT報告中的專業(yè)術(shù)語（如“半月板損傷Ⅱ度是指損傷沒有到表面，通過休息和鍛煉就能恢復(fù)，不需要手術(shù)修復(fù)”）。家庭支持與情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者家屬（其丈夫及女兒）每日陪伴，參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者翻身、遞水），給予情感支持；當(dāng)患者因鍛煉疼痛產(chǎn)生抵觸情緒時，家屬與護(hù)士共同鼓勵（如“剛才您已經(jīng)能屈到60°了，比昨天進(jìn)步了，再堅持一下就能恢復(fù)得更好”）；指導(dǎo)患者采用“深呼吸放松法”緩解焦慮：取仰臥位，緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次，每日3次，尤其在疼痛加劇或情緒緊張時使用。心理狀態(tài)改善：術(shù)后3天復(fù)評SAS評分降至48分，患者表示“對手術(shù)效果有信心了”；術(shù)后1周評分降至42分，患者能主動與護(hù)士交流康復(fù)進(jìn)展，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善（睡眠時間達(dá)7小時/晚）。（五）知識缺乏護(hù)理干預(yù)個性化宣教計劃：根據(jù)患者文化程度（小學(xué)畢業(yè)），采用“口頭+圖文+示范”的方式進(jìn)行宣教，避免使用專業(yè)術(shù)語；制定“脛骨平臺骨折康復(fù)手冊”（圖文并茂，字體放大），內(nèi)容包括疾病介紹、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥識別、出院指導(dǎo)等，發(fā)放給患者及家屬。分階段知識講解：①術(shù)前階段（入院至術(shù)前）：重點講解術(shù)前檢查目的（如“做CT是為了看骨折塊的位置，讓醫(yī)生制定更精準(zhǔn)的手術(shù)方案”）、飲食注意事項（術(shù)前8小時禁食禁水的原因）及術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方法；②術(shù)后階段（術(shù)后1-7天）：講解傷口護(hù)理方法（如“傷口不能沾水，若敷料滲濕要及時告訴護(hù)士”）、康復(fù)鍛煉動作要點（手把手示范踝泵運動、直腿抬高）及藥物服用方法（如“塞來昔布要飯后吃，避免傷胃”）；③出院前階段（術(shù)后2-3周）：講解出院后鍛煉計劃（如“回家后每天要做3組直腿抬高，每組15次”）、飲食要求（高蛋白、高鈣飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉）、復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線）及并發(fā)癥識別（如“若出現(xiàn)膝蓋突然紅腫、發(fā)熱或腿腫得厲害，要立即來醫(yī)院”）。知識掌握評估：采用“提問+回示教”的方式評估患者知識掌握情況：①術(shù)后3天，提問“術(shù)后多久能開始行走”，患者回答“術(shù)后3周用助行器走”，回答正確；②術(shù)后1周，讓患者回示教踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，動作規(guī)范；③出院前，患者能復(fù)述出院后鍛煉方法、飲食要點及復(fù)查時間，知識掌握良好。（六）皮膚完整性保護(hù)護(hù)理壓瘡風(fēng)險評估：入院當(dāng)天采用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險，評分19分（低風(fēng)險）；術(shù)后每日復(fù)評1次，因術(shù)后臥床時間延長，術(shù)后3天評分降至18分，采取強化護(hù)理措施。體位護(hù)理與皮膚觀察：①定時翻身：術(shù)后12小時開始，每2小時協(xié)助患者翻身1次（左側(cè)臥、右側(cè)臥、仰臥位交替），翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；翻至左側(cè)臥時，在左膝下墊軟枕，避免左膝受壓；②受壓部位護(hù)理：每日用溫水擦拭骶尾部、足跟、肩胛部等易受壓部位，保持皮膚清潔干燥；在骶尾部、足跟處貼壓瘡防護(hù)貼，減少局部壓力；③皮膚觀察：每次翻身時檢查受壓部位皮膚顏色、溫度、有無紅腫、壓痛，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅（按壓后不褪色），立即增加翻身頻次（每1小時1次），并局部涂抹賽膚潤保護(hù)皮膚（患者臥床期間未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損）。腫脹護(hù)理：①腫脹評估：每日測量左膝髕骨上緣10cm處腿圍，記錄變化（入院時42cm，術(shù)后3天39cm，術(shù)后1周37cm，術(shù)后2周36cm）；②促進(jìn)消腫：除抬高患肢外，術(shù)后48小時后可進(jìn)行下肢向心性按摩（從足背開始，向上按摩至大腿根部），每次10分鐘，每日2次，促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑使用醫(yī)用彈力襪（術(shù)后1周開始穿著，白天穿，夜間脫），選擇合適尺寸，避免過緊影響血液循環(huán)。（七）血壓管理護(hù)理血壓監(jiān)測：入院后每日測量2次血壓（8:00、16:00），若血壓＞140/90mmHg，增加測量頻次（每4小時1次）；術(shù)后因疼痛、情緒因素可能導(dǎo)致血壓波動，術(shù)后24小時內(nèi)每6小時測1次血壓，穩(wěn)定后恢復(fù)每日2次；測量血壓時，讓患者休息5-10分鐘，取仰臥位，袖帶松緊適宜（以能插入1指為宜），確保測量結(jié)果準(zhǔn)確。用藥指導(dǎo)：提醒患者按時服用降壓藥（硝苯地平緩釋片20mg，每日早餐后口服），不可自行停藥或增減劑量；若服藥后血壓仍＞140/90mmHg，及時報告醫(yī)生（患者術(shù)后第1天血壓150/95mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調(diào)整為30mg/日，術(shù)后第2天血壓降至138/88mmHg）；告知患者降壓藥常見不良反應(yīng)（如硝苯地平可能引起面部潮紅、頭痛），若出現(xiàn)不適及時告知護(hù)士。生活方式干預(yù)：①飲食指導(dǎo)：給予低鹽飲食（每日鹽攝入量＜5g），避免食用咸菜、腌肉、油炸食品等高鈉食物；增加新鮮蔬菜、水果攝入（如芹菜、香蕉），有助于血壓控制；②情緒管理：避免患者情緒激動，當(dāng)患者因康復(fù)進(jìn)展緩慢產(chǎn)生急躁情緒時，及時疏導(dǎo)，保持情緒平穩(wěn)；③休息與睡眠：創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音，保證患者充足睡眠（睡眠不足易導(dǎo)致血壓升高），必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物（患者術(shù)后未使用）。血壓控制效果：入院3天后血壓穩(wěn)定在135-140/85-90mmHg；術(shù)后1周血壓控制在130-138/80-88mmHg，無頭暈、頭痛等不適，達(dá)到術(shù)前血壓控制目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者共住院21天，通過上述護(hù)理干預(yù)，達(dá)到以下效果：①疼痛緩解：出院時NRS疼痛評分1分，無夜間痛，無需依賴鎮(zhèn)痛藥；②功能恢復(fù)：左膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)105°，伸直正常，可借助單拐獨立行走（每次行走20分鐘，每日2次）；③并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無感染（體溫正常，傷口愈合良好）、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥；④情緒與認(rèn)知：SAS評分40分（無焦慮），能獨立完成康復(fù)鍛煉，掌握自我護(hù)理知識；⑤血壓控制：出院時血壓132/82mmHg，遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥；⑥實驗室指標(biāo)：出院前復(fù)查CRP10mg/L，ESR20mm/h，均恢復(fù)正常；左膝髕骨上緣10cm腿圍36cm（與對側(cè)一致），腫脹完全消退。（二）護(hù)理亮點疼痛管理采用“多模式鎮(zhèn)痛+動態(tài)評估”模式：結(jié)合藥物（口服+靜脈）、物理（冷敷+熱敷+電療）、體位干預(yù)，同時通過NRS評分動態(tài)調(diào)整措施，有效控制疼痛，避免單一依賴藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)?？祻?fù)鍛煉“分階段、個性化”：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計劃，借助CPM機輔助，同時注重家屬參與，提升患者依從性，確保功能恢復(fù)進(jìn)度達(dá)標(biāo)。并發(fā)癥預(yù)防“早評估、早干預(yù)”：術(shù)前即開始壓瘡、深靜脈血栓預(yù)防，術(shù)后密切監(jiān)測感染指標(biāo)與皮膚情況，通過“評估-干預(yù)-再評估”形成閉環(huán)，避免并發(fā)癥發(fā)生。整體護(hù)理兼顧“?？婆c基礎(chǔ)”：在關(guān)注骨折與關(guān)節(jié)炎護(hù)理的同時，重視高血壓管理、心理護(hù)理及知識宣教，體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。（三）護(hù)理不足與原因分析術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性不足：術(shù)后第2-3天，患者因鍛煉時疼痛加劇，拒絕進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，導(dǎo)致當(dāng)日鍛煉目標(biāo)未完成。原因分析：①對疼痛的耐受度較低，擔(dān)心鍛煉加重?fù)p傷；②對康復(fù)鍛煉的重要性認(rèn)知不足，存在“多休息就能恢復(fù)”的誤區(qū)；③護(hù)理人員對患者疼痛的預(yù)判不足，未在鍛煉前提前給予鎮(zhèn)痛干預(yù)。出院指導(dǎo)的細(xì)節(jié)完善不足：出院前告知患者“避免劇烈運動”，但