一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，38歲，公司職員，于2025年5月15日因“左手食指被機(jī)器劃傷1小時(shí)”就診于我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)及麻醉史。平素身體健康，作息規(guī)律，無不良嗜好。（二）病情描述患者1小時(shí)前在工作時(shí)不慎被機(jī)器劃傷左手食指，當(dāng)即出現(xiàn)傷口出血、疼痛，傷口長(zhǎng)度約2cm，深達(dá)皮下組織，可見少量滲血，手指活動(dòng)輕度受限，無明顯畸形。受傷后未做特殊處理，急來我院就診，門診以“左手食指外傷”收入院，擬在局部麻醉下行左手食指清創(chuàng)縫合術(shù)。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。左手食指可見一長(zhǎng)約2cm的傷口，邊緣不整齊，深達(dá)皮下，有少量新鮮血液滲出，傷口周圍皮膚輕度紅腫，觸痛明顯，手指末梢血運(yùn)良好，感覺正常，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示無明顯感染及貧血情況。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常參考值范圍內(nèi)，表明患者凝血功能正常，適合進(jìn)行手術(shù)。血糖：5.2mmol/L，在正常水平，排除因血糖異常影響傷口愈合的因素。左手X線片：左手食指骨質(zhì)未見明顯骨折及脫位征象，排除骨性損傷。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與左手食指?jìng)趽p傷及局部組織炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊咧髟V傷口疼痛，疼痛評(píng)分（VAS）為5分，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，活動(dòng)手指時(shí)疼痛加劇。（二）焦慮與對(duì)手術(shù)過程不了解、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。患者入院后表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問手術(shù)相關(guān)問題，如手術(shù)是否會(huì)留下疤痕、術(shù)后手指功能是否能恢復(fù)正常等。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與傷口開放性損傷、細(xì)菌易侵入有關(guān)。傷口暴露于外界環(huán)境，存在被細(xì)菌污染的可能，且局部組織損傷后抵抗力下降。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)局部麻醉、清創(chuàng)縫合術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)?；颊咴儐枴熬植柯樽頃?huì)不會(huì)很疼”“手術(shù)后多久能拆線”“平時(shí)該怎么護(hù)理傷口”等問題。（五）潛在并發(fā)癥：出血與傷口未完全止血、術(shù)中或術(shù)后血管損傷有關(guān)。雖然目前傷口滲血較少，但手術(shù)過程中可能會(huì)損傷小血管導(dǎo)致出血。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理，采取舒適體位，避免傷口受壓，指導(dǎo)患者放松技巧。目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（VAS）降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下，72小時(shí)內(nèi)基本緩解。（二）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，介紹手術(shù)流程、局部麻醉的特點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，解答患者疑問，給予心理支持。目標(biāo)：術(shù)前患者焦慮情緒明顯減輕，能以較平靜的心態(tài)配合手術(shù)。（三）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察傷口情況，指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥。目標(biāo)：術(shù)后傷口無感染跡象，如無紅腫、滲液、發(fā)熱等癥狀。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者講解局部麻醉的過程、作用及可能出現(xiàn)的不適，介紹清創(chuàng)縫合術(shù)的目的、術(shù)后注意事項(xiàng)、傷口護(hù)理方法及功能鍛煉要點(diǎn)。目標(biāo)：患者能說出局部麻醉及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及功能鍛煉方法。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：術(shù)前檢查凝血功能，術(shù)中密切觀察傷口出血情況，術(shù)后按壓傷口止血，觀察傷口敷料滲血情況，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)。目標(biāo)：術(shù)中及術(shù)后傷口無明顯出血，敷料滲血范圍不超過2cm×2cm。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：患者入院后，護(hù)士主動(dòng)熱情地接待，向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士。耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者詳細(xì)講解局部麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)的過程，說明局部麻醉僅使手術(shù)部位失去痛覺，患者在術(shù)中保持清醒，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。介紹手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，舉例類似成功病例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。通過握住患者的手、眼神交流等方式給予安慰和鼓勵(lì)，減輕其緊張情緒。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒明顯緩解，表示愿意配合手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、X線片等，確認(rèn)檢查結(jié)果正常，排除手術(shù)禁忌證。做好皮膚準(zhǔn)備，用肥皂水清洗患者左手及前臂皮膚，范圍以傷口為中心，直徑約15cm，去除皮膚表面的污垢和油脂，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。告知患者術(shù)前禁食禁水2小時(shí)，防止術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、敷料、局部麻醉藥物（2%利多卡因）等，并檢查其滅菌效果和有效期。疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分為5分。指導(dǎo)患者取舒適體位，將左手抬高，高于心臟水平，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。分散患者注意力，如讓患者聽音樂、看雜志等。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，緩解疼痛。用藥30分鐘后再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分為3分。（二）術(shù)中護(hù)理麻醉配合：協(xié)助患者取仰臥位，左手伸直置于手術(shù)臺(tái)上。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，打開無菌包，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍以傷口為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑不少于10cm，消毒3遍。醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉時(shí)，護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)，詢問患者有無不適，如頭暈、心慌、惡心等。當(dāng)醫(yī)生在左手食指根部注射2%利多卡因5ml時(shí)，患者主訴有輕微脹痛，護(hù)士給予安慰，告知這是正常現(xiàn)象，很快會(huì)緩解。麻醉5分鐘后，醫(yī)生檢查麻醉效果，患者手術(shù)部位痛覺消失，確認(rèn)麻醉成功。病情觀察：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每10分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，分別為120/75mmHg、75次/分、18次/分；118/72mmHg、73次/分、17次/分，均在正常范圍內(nèi)。觀察患者面色、意識(shí)狀態(tài)，患者始終保持清醒，無不適主訴。配合手術(shù)：及時(shí)傳遞手術(shù)器械，如手術(shù)刀、止血鉗、縫合針、縫合線等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中注意保持手術(shù)野清晰，協(xié)助醫(yī)生吸血、清理傷口內(nèi)的異物和壞死組織。觀察傷口出血情況，手術(shù)過程中傷口少量出血，醫(yī)生用止血鉗止血后出血停止。（三）術(shù)后護(hù)理傷口護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，檢查傷口敷料是否固定牢固，有無滲血。告知患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口可能有少量滲血，屬于正?，F(xiàn)象，如滲血較多應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水、污染，不要自行揭開敷料。術(shù)后第一天觀察傷口，敷料有少量淡紅色滲血，范圍約1cm×1cm，無明顯紅腫。術(shù)后第二天換藥時(shí)，見傷口邊緣對(duì)合良好，無滲液，周圍皮膚紅腫消退。疼痛護(hù)理：術(shù)后返回病房后，評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分為3分。繼續(xù)指導(dǎo)患者將左手抬高，避免下垂和劇烈活動(dòng)。告知患者疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑服用止痛藥。術(shù)后6小時(shí)再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分為2分；術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分為1分；術(shù)后48小時(shí)疼痛基本緩解。預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每日2次，共使用3天。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。觀察患者體溫變化，術(shù)后每日測(cè)量體溫4次，均在36.2-36.8℃之間，無發(fā)熱。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免用未清潔的手觸摸傷口。功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行左手其他手指的主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、伸展等，促進(jìn)血液循環(huán)。告知患者術(shù)后1-2天可適當(dāng)進(jìn)行食指的輕微活動(dòng)，但避免過度彎曲和負(fù)重，防止傷口裂開。術(shù)后3天根據(jù)傷口愈合情況，逐漸增加食指的活動(dòng)范圍和力度，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的屈伸、對(duì)指等功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。飲食與生活指導(dǎo)：告知患者術(shù)后飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、蔬菜、水果等，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。術(shù)后1周內(nèi)避免左手從事重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)通過VAS評(píng)分對(duì)患者疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前患者VAS評(píng)分為5分，術(shù)前30分鐘服用止痛藥后降至3分；術(shù)后即刻VAS評(píng)分為3分，術(shù)后6小時(shí)降至2分，術(shù)后24小時(shí)降至1分，術(shù)后48小時(shí)基本緩解，達(dá)到了預(yù)設(shè)的疼痛緩解目標(biāo)。（二）焦慮改善效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者術(shù)前和術(shù)前1小時(shí)的焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前患者SAS標(biāo)準(zhǔn)分為55分（輕度焦慮），經(jīng)過心理護(hù)理后，術(shù)前1小時(shí)SAS標(biāo)準(zhǔn)分為40分，焦慮情緒明顯改善，達(dá)到了術(shù)前焦慮情緒明顯減輕的目標(biāo)。（三）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)術(shù)后密切觀察患者傷口情況及體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)傷口無紅腫、滲液，周圍皮膚無明顯炎癥反應(yīng)，患者體溫均在正常范圍內(nèi)（36.2-36.8℃），血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)始終在正常范圍（6.5-7.0×10?/L），未發(fā)生感染，達(dá)到了預(yù)防感染的目標(biāo)。（四）知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)通過提問的方式評(píng)估患者對(duì)局部麻醉、手術(shù)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)的掌握情況，患者能正確說出局部麻醉的作用、手術(shù)的目的，掌握了術(shù)后傷口護(hù)理方法（如保持敷料清潔干燥、避免沾水等）、功能鍛煉要點(diǎn)及飲食注意事項(xiàng)，知識(shí)掌握良好，達(dá)到了預(yù)設(shè)目標(biāo)。（五）出血預(yù)防效果評(píng)價(jià)術(shù)中及術(shù)后密切觀察傷口出血情況，術(shù)中傷口少量出血，經(jīng)止血處理后停止；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口敷料滲血范圍約1cm×1cm，未超過預(yù)設(shè)的2cm×2cm范圍，術(shù)后48小時(shí)傷口無滲血，無明顯出血情況，達(dá)到了預(yù)防出血的目標(biāo)。（六）手指功能恢復(fù)評(píng)價(jià)術(shù)后1周評(píng)估患者左手食指功能，手指活動(dòng)度良好，可完成屈伸、對(duì)指等動(dòng)作，無明顯活動(dòng)受限，傷口愈合良好，未出現(xiàn)疤痕攣縮影響功能的情況，達(dá)到了較好的功能恢復(fù)效果。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的溝通和心理支持措施，通過介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)、舉例成功病例等方式，減輕了患者的緊張情緒，使其能積極配合手術(shù)和護(hù)理。疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)前和術(shù)后均對(duì)患者的疼痛進(jìn)行了評(píng)估，并采取了相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如藥物止痛、體位護(hù)理、分散注意力等，使患者的疼痛得到了有效緩解。感染預(yù)防措施嚴(yán)格：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，密切觀察傷口情況和體溫變化，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。（二）存在的問題與不足功能鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：在指導(dǎo)患者進(jìn)行手指功能鍛煉時(shí)，雖然告知了鍛煉的方法和時(shí)間，但沒有根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，患者在鍛煉過程中可能存在動(dòng)作不規(guī)范的情況。健康宣教的方式較為單一：主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康宣教，對(duì)于一些抽象的知識(shí)，如傷口愈合過程、功能鍛煉的重要性等，患者理解不夠深刻，教育效果有待提高。術(shù)后隨訪不夠及時(shí)：患者出院后，沒有建立完善的隨訪機(jī)制，對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期的傷口愈合情況和手指功能恢復(fù)情況了解不夠。（三）改進(jìn)措施制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患者的傷口情況、年齡、身體狀況等因素，為患者制定個(gè)性化的手指功能鍛煉計(jì)劃，詳細(xì)說明每個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)、次數(shù)和時(shí)間，