卡氏肺孢子菌肺炎個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，42歲，漢族，無(wú)業(yè)，已婚，育有1子（10歲，身體健康），戶籍為某市某區(qū)，現(xiàn)居住于該市某社區(qū)?；颊哂?025年X月X日因“反復(fù)發(fā)熱10天，加重伴呼吸困難3天”入院，入院時(shí)由家屬陪同，神志清楚，能清晰表達(dá)自身不適，對(duì)病史陳述準(zhǔn)確。（二）現(xiàn)病史患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫波動(dòng)于37.8-38.5℃，以午后及夜間明顯，伴干咳，無(wú)咳痰、咯血，無(wú)胸痛、胸悶，活動(dòng)后偶感氣短，休息后可緩解。患者自行認(rèn)為“感冒”，口服“感冒靈顆粒（1袋/次，3次/日）”治療5天，體溫未控制，反而升至39.2℃，干咳頻率增加，氣短癥狀加重，日常行走50米即需停下休息。近3天患者靜息狀態(tài)下亦出現(xiàn)胸悶、氣促，伴乏力、食欲明顯下降，每日僅進(jìn)食少量米粥（約200ml/日），無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，體重較1周前下降1.5kg。為進(jìn)一步診治，患者于2025年X月X日前往我院急診科就診，急診查胸部CT示“雙肺彌漫性磨玻璃影”，急診以“肺部感染（性質(zhì)待查）”收入呼吸內(nèi)科病房。（三）既往史患者8年前因“反復(fù)低熱、頸部淋巴結(jié)腫大”在外院就診，經(jīng)HIV抗體檢測(cè)、病毒載量檢測(cè)確診為“人類(lèi)免疫缺陷病毒感染（HIV-1型）”，當(dāng)時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為120個(gè)/μL，遂開(kāi)始規(guī)律服用“齊多夫定（300mg/次，2次/日）+拉米夫定（150mg/次，2次/日）+依非韋倫（600mg/次，1次/晚）”抗病毒治療。治療初期患者依從性良好，每3個(gè)月定期復(fù)查，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升至350個(gè)/μL，病毒載量降至檢測(cè)下限（<20copies/mL）。近2年患者自覺(jué)無(wú)明顯不適，認(rèn)為“病已治好”，自行停用抗病毒藥物，且未再?gòu)?fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)輸血及血制品使用史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)規(guī)范進(jìn)行。（四）身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫38.9℃（腋溫），脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min狀態(tài)下）。一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自主體位，查體合作。身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、皮疹，右側(cè)頸部可觸及1枚直徑約1.0cm的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍、白斑，咽后壁無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫減弱（雙肺下葉明顯），雙肺叩診呈清音，雙肺聽(tīng)診可聞及廣泛濕性啰音（以雙肺中下部為主），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0cm，未觸及震顫，心界不大；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)奇脈。消化系統(tǒng)：腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分，無(wú)亢進(jìn)或減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清晰，言語(yǔ)流利，定向力、記憶力正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65.8%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×10?/L（參考值0.8-4.0×10?/L），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)156×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少。血生化（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素（TBIL）18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（參考值35-50g/L），肌酐（Cr）88μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），提示輕度肝功能異常、低蛋白血癥。血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.45（參考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（參考值22-27mmol/L），BE-1.5mmol/L（參考值-3-3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥伴低碳酸血癥）。胸部CT（入院當(dāng)日）：雙肺彌漫性磨玻璃密度影，以雙肺下葉及肺門(mén)區(qū)為著，肺組織透亮度降低，未見(jiàn)明顯實(shí)變影、結(jié)節(jié)影及胸腔積液，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。病原學(xué)檢查（入院第2天）：痰涂片吉姆薩染色可見(jiàn)卡氏肺孢子菌包囊（陽(yáng)性）；痰培養(yǎng)（需氧+厭氧）48小時(shí)無(wú)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)；HIV病毒載量檢測(cè)：1.2×10?copies/mL（參考值<20copies/mL）；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：85個(gè)/μL（參考值500-1600個(gè)/μL），提示HIV病毒復(fù)制活躍，免疫功能?chē)?yán)重低下。炎癥指標(biāo)（入院當(dāng)日）：C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（參考值0-0.5ng/mL），提示存在輕度炎癥反應(yīng)。其他檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（心率110次/分），無(wú)ST-T段改變；尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血均正常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與卡氏肺孢子菌感染導(dǎo)致肺間質(zhì)炎癥、肺換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者靜息狀態(tài)下胸悶、氣促，呼吸頻率30次/分，口唇發(fā)紺，血氧飽和度88%（吸氧2L/min），血?dú)夥治鎏崾綪aO?58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。（二）體溫過(guò)高與肺部感染（卡氏肺孢子菌）引起機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.9℃，近10天反復(fù)發(fā)熱（最高39.2℃），血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（3.2×10?/L），CRP升高（45mg/L）。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、食欲下降（每日進(jìn)食量約200ml米粥）有關(guān)。依據(jù)：患者近1周體重下降1.5kg，白蛋白32g/L（低于正常），主訴乏力、食欲差，進(jìn)食后無(wú)明顯不適但主動(dòng)進(jìn)食意愿低。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、對(duì)HIV相關(guān)并發(fā)癥的恐懼及治療周期長(zhǎng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)精神萎靡，主動(dòng)詢問(wèn)“這個(gè)病能不能治好”“會(huì)不會(huì)傳染給家人”，夜間入睡困難（家屬反映患者每晚醒3-4次），采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分62分（中度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分提示焦慮）。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)卡氏肺孢子菌肺炎的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及HIV規(guī)范治療的重要性不了解有關(guān)。依據(jù)：患者HIV感染后自行停藥2年，未定期復(fù)查；入院時(shí)詢問(wèn)“為什么會(huì)得這個(gè)肺炎”“吃的藥有沒(méi)有副作用”，對(duì)出院后自我管理措施（如用藥、復(fù)查）無(wú)認(rèn)知。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者乏力、活動(dòng)減少（臥床時(shí)間增加）、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白32g/L）有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)可自主翻身，但活動(dòng)后氣短明顯，臥床休息時(shí)間每日約16小時(shí)；骶尾部皮膚顏色略深（無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)），皮膚彈性稍差。（七）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與患者免疫功能?chē)?yán)重低下（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)85個(gè)/μL）、白細(xì)胞減少（3.2×10?/L）有關(guān)。依據(jù)：患者HIV病毒載量高（1.2×10?copies/mL），免疫屏障薄弱，目前已存在肺部感染，若護(hù)理不當(dāng)易繼發(fā)細(xì)菌、真菌等其他病原體感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)入院72小時(shí)內(nèi)，患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥92%（鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min）；入院1周內(nèi)，患者口唇發(fā)紺消失，血?dú)夥治鯬aO?升至70mmHg以上，氧濃度可逐漸降至1-2L/min；出院前，患者可脫離氧療，靜息及輕度活動(dòng)（如行走100米）后血氧飽和度≥95%，胸部CT示雙肺磨玻璃影較前吸收。（二）體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)入院48小時(shí)內(nèi)，患者體溫降至37.5℃以下（腋溫），發(fā)熱間隔時(shí)間延長(zhǎng)（從4-6小時(shí)發(fā)熱1次延長(zhǎng)至8-12小時(shí)）；入院72小時(shí)內(nèi)，患者體溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），無(wú)再次發(fā)熱；出院前，患者體溫維持正常，炎癥指標(biāo)（CRP）降至10mg/L以下。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)入院3天內(nèi)，患者食欲改善，每日進(jìn)食量增至800-1000kcal（如米粥500ml+雞蛋1個(gè)+牛奶200ml）；入院1周內(nèi)，患者每日攝入熱量達(dá)到1500-1800kcal，白蛋白升至33g/L以上；出院前，患者體重恢復(fù)至入院前水平（62kg），白蛋白≥35g/L，乏力癥狀緩解。（四）焦慮護(hù)理目標(biāo)入院3天內(nèi)，患者能主動(dòng)向護(hù)士訴說(shuō)焦慮情緒，了解疾病治療成功案例，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）；入院1周內(nèi)，患者掌握2種緩解焦慮的方法（如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)），夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間覺(jué)醒次數(shù)≤1次；出院前，患者SAS評(píng)分降至30分以下（無(wú)明顯焦慮），對(duì)疾病預(yù)后有信心，能積極配合出院后治療。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)入院5天內(nèi)，患者及家屬能復(fù)述卡氏肺孢子菌肺炎的病因（免疫低下易感染）、主要治療藥物（復(fù)方磺胺甲噁唑）及常見(jiàn)不良反應(yīng)（皮疹、胃腸道不適），正確率≥80%；入院1周內(nèi)，患者能說(shuō)出HIV規(guī)范治療的重要性（不可自行停藥），掌握出院后復(fù)查時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月）及項(xiàng)目（血常規(guī)、肝腎功能、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）；出院前，患者及家屬能正確演示有效咳嗽、深呼吸的方法，復(fù)述自我管理要點(diǎn)（如避免去人群密集處、注意保暖），正確率≥90%。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間，患者骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚完整，無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)、破損；出院前，患者及家屬能掌握預(yù)防皮膚受損的方法（如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔）。（七）感染加重風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間，患者肺部感染癥狀無(wú)加重（無(wú)咳嗽加劇、痰量增多、呼吸困難加重）；住院期間，患者無(wú)新發(fā)感染（如口腔真菌感染、尿路感染），血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常（≥4.0×10?/L）；出院前，患者HIV抗病毒治療重啟（遵醫(yī)囑服用藥物），CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較入院時(shí)無(wú)下降。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次血氧飽和度。入院當(dāng)日14：00，患者血氧飽和度仍為88%，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整至3L/min，30分鐘后復(fù)測(cè)血氧飽和度升至92%；此后根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)≥95%（維持4小時(shí)以上）時(shí)，逐漸降低氧流量（每次降低0.5L/min，觀察30分鐘）。入院第5天，患者氧流量降至1L/min，血氧飽和度維持在95%-96%；入院第8天，暫停氧療30分鐘后復(fù)測(cè)血氧飽和度95%，遵醫(yī)囑停止氧療。氧療期間每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔，觀察鼻腔黏膜有無(wú)干燥、破損，必要時(shí)給予生理鹽水滴鼻（每日3次），患者未出現(xiàn)鼻腔不適。體位與活動(dòng)指導(dǎo)：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），此體位可減輕肺部淤血，增加肺通氣量。每日評(píng)估患者活動(dòng)耐力，入院前3天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)（如四肢屈伸、翻身），每次10-15分鐘，每日3次；入院第4天，患者呼吸困難緩解，協(xié)助其在床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2次；入院第6天，指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)緩慢行走，初始行走距離50米，逐漸增加至100米，每日2次，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者呼吸、血氧變化，若出現(xiàn)呼吸＞24次/分、血氧飽和度＜92%，立即停止活動(dòng)并休息。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰咳出），每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)，力度適中），促進(jìn)痰液排出。入院第2天，患者干咳明顯，痰液黏稠難以咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分鐘，霧化后協(xié)助患者有效咳嗽，患者主訴霧化后咳嗽時(shí)痰液易咳出。此外，保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1.0g口服，每日2次（首次劑量加倍至2.0g），用于抗卡氏肺孢子菌感染；同時(shí)給予甲潑尼龍40mg靜脈滴注，每日1次，減輕肺部炎癥反應(yīng)（避免炎癥加重肺損傷）。用藥前向患者解釋藥物作用及不良反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不適需及時(shí)告知。服藥期間每日觀察患者皮膚情況（無(wú)皮疹出現(xiàn)），詢問(wèn)有無(wú)胃腸道不適（患者入院第3天主訴輕微惡心，遵醫(yī)囑調(diào)整為飯后服藥，癥狀緩解）；每周復(fù)查2次肝腎功能（入院第5天ALT降至45U/L，AST降至38U/L，肝腎功能逐漸恢復(fù)正常）。病情監(jiān)測(cè)：入院前3天，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），記錄呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度；每日復(fù)查1次血?dú)夥治?，觀察PaO?、PaCO?變化（入院第3天血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO?72mmHg，PaCO?35mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭糾正）。入院第4天起，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征，每2日復(fù)查1次血?dú)夥治?；每日?tīng)診雙肺呼吸音，觀察濕性啰音變化（入院第7天雙肺濕性啰音明顯減少）；入院第10天復(fù)查胸部CT，示雙肺磨玻璃影較前明顯吸收。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：入院前3天，每4小時(shí)測(cè)量1次腋溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)每1小時(shí)測(cè)量1次；入院第4天起，體溫降至37.5℃以下后，每6小時(shí)測(cè)量1次腋溫。使用電子體溫計(jì)測(cè)量，測(cè)量前擦干腋窩汗液，確保測(cè)量時(shí)間≥5分鐘，記錄體溫變化趨勢(shì)（繪制體溫單）。降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫＞38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫：用32-34℃溫水擦浴（擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭15-20分鐘），避免使用酒精擦?。ɑ颊咂つw黏膜可能存在隱性破損，酒精易吸收導(dǎo)致不良反應(yīng)）。入院當(dāng)日10：00，患者體溫39.1℃，給予溫水擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫38.2℃；14：00體溫再次升至38.8℃，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，1小時(shí)后體溫降至37.8℃。降溫過(guò)程中觀察患者面色、脈搏，避免降溫過(guò)快導(dǎo)致虛脫（患者未出現(xiàn)頭暈、心慌等不適），及時(shí)為患者更換汗?jié)竦囊挛?、床單，保持皮膚干燥。液體補(bǔ)充：發(fā)熱導(dǎo)致患者出汗較多，每日評(píng)估患者出入量，鼓勵(lì)患者多飲水（每日飲水量1500-2000ml），給予溫開(kāi)水、淡鹽水或口服補(bǔ)液鹽（避免脫水及電解質(zhì)紊亂）。患者入院前2天飲水意愿低，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日1次；入院第3天，患者食欲改善，主動(dòng)飲水約1800ml，停止靜脈補(bǔ)液。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔，避免強(qiáng)光刺激，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄等物品表面1次，地面濕式清掃2次，減少環(huán)境中病原微生物數(shù)量，避免交叉感染。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)與干預(yù)：根據(jù)患者口味及營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：給予高蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉）、高熱量（米飯、面條、饅頭）、易消化的食物，少食多餐（每日5-6餐，每餐量約200-300ml），避免辛辣、油膩、生冷食物。入院第1天，患者僅進(jìn)食米粥200ml，護(hù)士與家屬溝通后，為患者準(zhǔn)備清蒸魚(yú)（50g）、雞蛋羹（1個(gè)），分2次喂食，患者進(jìn)食約80%；入院第3天，患者食欲明顯改善，可自主進(jìn)食米飯（100g）、炒青菜（100g）、瘦肉湯（200ml），每日進(jìn)食5餐，總熱量約1600kcal。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：入院時(shí)患者白蛋白32g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每2日1次，共3次；同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（安素）200ml口服，每日2次（分別于上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)。護(hù)士指導(dǎo)患者將安素用溫開(kāi)水沖調(diào)（溫度38-40℃），避免過(guò)濃導(dǎo)致腹脹，患者服用后無(wú)胃腸道不適；入院第7天，患者白蛋白升至34g/L，停止靜脈輸注白蛋白，繼續(xù)口服安素至出院。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量2次體重（固定時(shí)間：晨起空腹、穿同一衣物、使用同一體重秤），記錄體重變化（入院第7天體重61.8kg，較入院時(shí)增加0.3kg；出院時(shí)體重62.2kg，恢復(fù)至入院前水平）；每3天復(fù)查1次血清白蛋白（入院第10天白蛋白35.2g/L，恢復(fù)正常）；每日記錄患者進(jìn)食量（包括食物種類(lèi)、大致重量），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)，根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整飲食計(jì)劃（如患者喜歡吃魚(yú)，增加魚(yú)肉供應(yīng)頻率）。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院當(dāng)日采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（62分，中度焦慮），每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心自己治不好，孩子沒(méi)人照顧”“擔(dān)心家人被傳染”），給予情感支持，告知患者卡氏肺孢子菌肺炎是HIV患者常見(jiàn)并發(fā)癥，及時(shí)治療后預(yù)后較好，同時(shí)解釋HIV主要通過(guò)血液、性接觸傳播，日常接觸（如吃飯、擁抱）不會(huì)傳染，減輕患者對(duì)傳染的恐懼。疾病知識(shí)宣教與案例分享：向患者講解卡氏肺孢子菌肺炎的治療過(guò)程（如復(fù)方磺胺甲噁唑需服用2-3周，癥狀會(huì)逐漸緩解），介紹同病房治療成功的案例（經(jīng)患者同意后，讓恢復(fù)期患者與張某交流），患者聽(tīng)后表示“看到別人能好，我也有信心了”。入院第3天，患者主動(dòng)詢問(wèn)治療進(jìn)展，SAS評(píng)分降至48分（輕度焦慮）。放松訓(xùn)練與睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)10次為1組，每日3組，分別于晨起、午間、睡前進(jìn)行）；夜間睡前協(xié)助患者營(yíng)造安靜的睡眠環(huán)境（拉上窗簾、關(guān)閉燈光、減少噪音），指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)（如輕音樂(lè)），每次20分鐘，促進(jìn)睡眠。入院第5天，家屬反映患者夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，夜間僅覺(jué)醒1次；入院第7天，SAS評(píng)分降至32分（無(wú)明顯焦慮）。家庭支持干預(yù)：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者（如每日陪伴患者進(jìn)食、聊天），給予情感支持；向家屬講解患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何安慰患者（如避免說(shuō)“別擔(dān)心”，而是“我們一起配合治療，會(huì)好起來(lái)的”）。家屬積極配合，每日陪伴患者時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，患者主訴“有家人在身邊，心里踏實(shí)多了”。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分3個(gè)階段進(jìn)行宣教：第一階段（入院1-3天）：講解卡氏肺孢子菌肺炎的病因（免疫低下時(shí)易感染）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難）及治療原則（抗感染、抗炎），發(fā)放圖文并茂的宣傳冊(cè)（內(nèi)容包括疾病知識(shí)、藥物作用），用通俗語(yǔ)言解釋專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“CD4細(xì)胞就像身體里的‘衛(wèi)士’，數(shù)量少了就容易生病”）。第二階段（入院4-7天）：重點(diǎn)講解藥物知識(shí)（復(fù)方磺胺甲噁唑需規(guī)律服用，不可自行停藥；甲潑尼龍需逐漸減量，避免突然停藥導(dǎo)致不良反應(yīng)）、不良反應(yīng)觀察（如出現(xiàn)皮疹、黃疸需及時(shí)就醫(yī)），以及HIV規(guī)范治療的重要性（告知患者自行停藥會(huì)導(dǎo)致免疫下降，再次引發(fā)并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)需終身服藥）。第三階段（入院8天至出院）：講解出院后自我管理要點(diǎn)（如避免去人群密集處、注意保暖預(yù)防感冒、保持良好作息）、復(fù)查計(jì)劃（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，1個(gè)月復(fù)查胸部CT），以及有效咳嗽、深呼吸的方法（護(hù)士示范后，讓患者模仿，糾正不正確動(dòng)作）。互動(dòng)式教學(xué)與考核：宣教過(guò)程中采用提問(wèn)式互動(dòng)（如“復(fù)方磺胺甲噁唑每天吃幾次？”），及時(shí)了解患者掌握情況；入院第5天，通過(guò)口頭提問(wèn)的方式考核患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，患者能正確回答“主要治療藥是復(fù)方磺胺甲噁唑，每天2次”“HIV藥不能自己?！?，正確率85%；出院前再次考核，患者及家屬能復(fù)述自我管理要點(diǎn)及復(fù)查計(jì)劃，正確率92%，能正確演示有效咳嗽方法。出院指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃制定：出院前為患者制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、項(xiàng)目、聯(lián)系方式（科室電話、主管醫(yī)生微信），并打印成卡片交給患者；告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難加重等情況，需立即就醫(yī)；指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者規(guī)律服藥（如設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒服藥時(shí)間），監(jiān)督患者復(fù)查。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估與護(hù)理：每日早晚各1次檢查患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，記錄皮膚顏色、溫度、有無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)。入院前3天，患者骶尾部皮膚顏色略深，給予局部涂抹賽膚潤(rùn)（每日2次，每次3-5ml），促進(jìn)局部血液循環(huán)；每日用溫水為患者擦浴1次（水溫38-40℃），避免用力擦拭，擦浴后涂抹潤(rùn)膚露（溫和無(wú)刺激），保持皮膚滋潤(rùn)；更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦損傷皮膚。體位護(hù)理與壓力管理：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推（防止皮膚擦傷），翻身順序?yàn)椋鹤髠?cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位→平臥位，每次翻身時(shí)按摩受壓部位（用手掌小魚(yú)際肌輕輕按摩，每次5分鐘）。入院第2天為患者使用氣墊床（充氣壓力適中，避免過(guò)軟或過(guò)硬），減輕局部壓力；指導(dǎo)患者在病情允許的情況下適當(dāng)活動(dòng)（如在床上坐起、床邊站立），減少局部受壓時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持與皮膚保護(hù)：通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況（增加蛋白質(zhì)攝入），促進(jìn)皮膚修復(fù)，入院第7天患者白蛋白升至34g/L，皮膚彈性改善；告知患者避免搔抓皮膚（若皮膚瘙癢，及時(shí)告知護(hù)士，避免自行處理導(dǎo)致破損），患者住院期間未出現(xiàn)皮膚瘙癢。（七）感染加重風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)無(wú)菌操作與環(huán)境管理：各項(xiàng)護(hù)理操作（如靜脈穿刺、霧化吸入、導(dǎo)尿）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作前洗手、戴口罩、帽子，使用無(wú)菌物品（如一次性輸液器、霧化器），避免交叉感染。病房每日用紫外線消毒1次（每次30分鐘，消毒時(shí)讓患者離開(kāi)病房），定期更換床單、被套（每周2次，若被污染及時(shí)更換）；限制探視人員（每次探視人數(shù)≤2人，探視時(shí)間≤30分鐘），探視者需戴口罩、洗手后進(jìn)入病房，避免帶入外界病原微生物。感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防：每日觀察患者感染癥狀變化，如咳嗽頻率、痰量及顏色（患者始終為干咳，無(wú)痰量增多），有無(wú)口腔白斑（口腔真菌感染表現(xiàn)）、尿頻尿急尿痛（尿路感染表現(xiàn)），患者住院期間無(wú)新發(fā)感染癥狀。遵醫(yī)囑重啟HIV抗病毒治療（入院第5天，患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)85個(gè)/μL，病毒載量1.2×10?copies/mL，遵醫(yī)囑服用“替諾福韋+拉米夫定+多替拉韋”），指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，告知藥物需與復(fù)方磺胺甲噁唑間隔2小時(shí)服用（避免藥物相互作用）；每周復(fù)查1次血常規(guī)（入院第10天白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1×10?/L，恢復(fù)正常），監(jiān)測(cè)免疫功能及感染指標(biāo)。自我防護(hù)指導(dǎo)：告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手（采用七步洗手法，飯前便后、接觸物品后洗手），避免用手揉眼睛、摳鼻子（防止黏膜損傷引發(fā)感染）；保持口腔清潔，每日用生理鹽水漱口3次（晨起、飯后、睡前），避免口腔感染；指導(dǎo)患者避免接觸感冒、肺炎患者，出院后1個(gè)月內(nèi)避免去人群密集場(chǎng)所（如超市、菜市場(chǎng)），預(yù)防再次感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者張某住院14天，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療與護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：出院時(shí)患者無(wú)發(fā)熱（體溫36.8℃），呼吸困難完全緩解，無(wú)需氧療，血氧飽和度96%（靜息狀態(tài)），胸部CT示雙肺磨玻璃影較前明顯吸收；食欲恢復(fù)正常，每日攝入熱量約1800kcal，體重62.2kg，白蛋白35.2g/L；SAS評(píng)分28分（無(wú)焦慮），夜間睡眠良好；能正確復(fù)述疾病知識(shí)、治療要點(diǎn)及自我管理措施，正確率92%；住院期間皮