外科學(xué)總論動(dòng)靜脈瘺的手術(shù)技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，我常想起三年前第一次參與動(dòng)靜脈瘺手術(shù)時(shí)的場(chǎng)景：患者是位58歲的慢性腎衰患者，因長(zhǎng)期中心靜脈置管反復(fù)感染，急需建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為血液透析的“生命線”。主刀醫(yī)生手持7-0無(wú)損傷縫線，在直徑不足2mm的橈動(dòng)脈和頭靜脈間做端側(cè)吻合，每一針都像在編織血管的“鵲橋”。那一刻我深刻意識(shí)到，動(dòng)靜脈瘺不僅是外科手術(shù)技巧的體現(xiàn)，更是腎病患者延續(xù)生命質(zhì)量的“通路”——它的成功與否，直接關(guān)系到患者能否規(guī)律透析、能否回歸正常生活。作為外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們常說(shuō)“手術(shù)是起點(diǎn)，護(hù)理是長(zhǎng)跑”。動(dòng)靜脈瘺手術(shù)對(duì)血管條件、吻合技術(shù)要求極高，而術(shù)后護(hù)理更是決定其長(zhǎng)期通暢率的關(guān)鍵。從術(shù)前評(píng)估血管“好不好用”，到術(shù)中配合“穩(wěn)不穩(wěn)當(dāng)”，再到術(shù)后觀察“通不通暢”，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員以“血管守護(hù)者”的姿態(tài)，用專業(yè)和溫度為患者的“生命通路”保駕護(hù)航。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理動(dòng)靜脈瘺圍手術(shù)期的全程管理。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了46歲的王女士。她因慢性腎小球腎炎進(jìn)展為慢性腎臟病5期，維持性血液透析2年，原右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（最近3個(gè)月感染2次），超聲提示右頭靜脈直徑約3.5mm、橈動(dòng)脈直徑約2.8mm（收縮期峰值流速45cm/s），符合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)指征。術(shù)前評(píng)估：患者血壓150/95mmHg（規(guī)律服用降壓藥），血肌酐890μmol/L，血紅蛋白92g/L（規(guī)律使用促紅素），無(wú)糖尿病史，左上肢無(wú)靜脈穿刺史、無(wú)外傷史。術(shù)前一天，主管醫(yī)生用超聲標(biāo)記了橈動(dòng)脈和頭靜脈走行，我們則教會(huì)她練習(xí)“握力球”以促進(jìn)靜脈擴(kuò)張。病例介紹5月12日，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，主刀醫(yī)生行左腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)中見頭靜脈壁稍增厚但無(wú)血栓，橈動(dòng)脈彈性可；吻合過(guò)程順利，共縫合8針，針距約0.3mm，開放血流后可見靜脈立即擴(kuò)張，觸診震顫明顯，聽診器可聞及清晰的血管雜音（“呼呼”樣連續(xù)性雜音）。術(shù)后患者安返病房，術(shù)肢用彈力繃帶輕加壓包扎，抬高30。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理評(píng)估需要“分階段、多維度”展開，就像給動(dòng)靜脈瘺做“全生命周期”的健康體檢。術(shù)前評(píng)估：預(yù)判“通路潛力”術(shù)前3天，我們重點(diǎn)完成三項(xiàng)評(píng)估：血管條件評(píng)估：這是決定手術(shù)成敗的基礎(chǔ)。用觸診感受動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱（王女士橈動(dòng)脈搏動(dòng)+++，節(jié)律規(guī)則），觀察靜脈是否顯露（她的頭靜脈在屈肘時(shí)可見淺靜脈走行）；超聲檢查更關(guān)鍵——我們科使用便攜式超聲，探頭頻率10-15MHz，測(cè)量頭靜脈內(nèi)徑（3.5mm）、橈動(dòng)脈內(nèi)徑（2.8mm），同時(shí)評(píng)估靜脈瓣膜位置（避免吻合口選在瓣膜處）、動(dòng)脈有無(wú)鈣化（王女士動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，無(wú)鈣化斑）。全身狀態(tài)評(píng)估：腎衰患者常合并貧血、高血壓、低蛋白血癥，這些都會(huì)影響血管愈合。王女士血紅蛋白92g/L（目標(biāo)≥100g/L），我們配合醫(yī)生調(diào)整促紅素劑量；白蛋白36g/L（正常≥35g/L），指導(dǎo)她增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如雞蛋、魚肉）；血壓波動(dòng)在140-150/85-95mmHg，提醒她按時(shí)服用降壓藥，避免術(shù)后高血壓導(dǎo)致吻合口滲血。術(shù)前評(píng)估：預(yù)判“通路潛力”心理狀態(tài)評(píng)估：王女士術(shù)前反復(fù)問(wèn)“萬(wàn)一瘺做不起來(lái)怎么辦？”“透析時(shí)疼不疼？”，這反映出她對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂和對(duì)未來(lái)穿刺的恐懼。我們通過(guò)展示同類患者術(shù)后1個(gè)月的超聲圖像（靜脈擴(kuò)張至5mm）、邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，幫助她建立信心。術(shù)中評(píng)估：保障“手術(shù)安全”手術(shù)中，我們作為巡回護(hù)士，重點(diǎn)觀察兩點(diǎn)：一是患者生命體征（王女士麻醉后血壓135/85mmHg，心率78次/分，血氧99%）；二是手術(shù)配合——提前備好顯微器械（如無(wú)損傷縫線、血管夾）、調(diào)整手術(shù)燈角度，確保術(shù)野清晰。主刀醫(yī)生吻合完成后，我們協(xié)助用無(wú)菌紗布輕壓吻合口5分鐘，觀察有無(wú)滲血（王女士?jī)H見少量滲液，屬正常），同時(shí)觸摸遠(yuǎn)心端手指溫度（溫暖）、觀察甲床回血（<2秒），確認(rèn)無(wú)動(dòng)脈缺血。術(shù)后評(píng)估：監(jiān)測(cè)“通路功能”1術(shù)后24小時(shí)是關(guān)鍵觀察期，我們每2小時(shí)評(píng)估一次：2局部體征：術(shù)肢有無(wú)腫脹（王女士術(shù)后6小時(shí)輕度腫脹，屬組織反應(yīng)）、皮膚顏色（紅潤(rùn)）、溫度（與對(duì)側(cè)無(wú)差異）；3血管功能：觸診震顫（王女士吻合口下方3cm處可觸及明顯震顫）、聽診雜音（用聽診器在吻合口上方可聞及連續(xù)性“機(jī)器樣”雜音）；4并發(fā)癥預(yù)警：有無(wú)滲血（敷料干燥，無(wú)活動(dòng)性出血）、有無(wú)疼痛（王女士主訴“輕微脹痛”，VAS評(píng)分2分）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、未來(lái)透析穿刺相關(guān)（依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢問(wèn)“瘺能不能用久”“穿刺疼不疼”）。基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)橥跖恐贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些問(wèn)題也是動(dòng)靜脈瘺圍手術(shù)期最常見的挑戰(zhàn)：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、血管擴(kuò)張刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴術(shù)肢脹痛，VAS評(píng)分2分）。有血管通路功能障礙的危險(xiǎn)：與血管痙攣、血栓形成、吻合口狹窄相關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是血栓高發(fā)期，王女士血液高凝狀態(tài)未完全糾正）。知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)靜脈瘺自我護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：患者不了解術(shù)后肢體保護(hù)、自我監(jiān)測(cè)方法）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，就像給動(dòng)靜脈瘺裝了“雙保險(xiǎn)”——既要保證短期通暢，又要為長(zhǎng)期使用打基礎(chǔ)。（一）目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血管雜音清晰，震顫明顯，無(wú)血栓形成措施：體位管理：術(shù)肢抬高15-30（用軟枕墊于前臂），避免下垂導(dǎo)致靜脈回流受阻；禁止測(cè)血壓、輸液（王女士術(shù)后輸液改在對(duì)側(cè)上肢）。溫度干預(yù)：術(shù)肢避免受涼（病房溫度保持22-24℃），可用40℃熱毛巾（包裹薄紗布）局部熱敷（避開吻合口），每次10分鐘，每日3次（促進(jìn)血管擴(kuò)張，預(yù)防痙攣）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后6小時(shí)開始），預(yù)防血栓；監(jiān)測(cè)凝血功能（王女士術(shù)后D-二聚體1.2μg/mL，在安全范圍內(nèi)）。護(hù)理目標(biāo)與措施功能鍛煉：術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)做“握松拳”運(yùn)動(dòng)（每次10秒，每小時(shí)5次），促進(jìn)靜脈血流（王女士說(shuō)“像在給血管做按摩”）。目標(biāo)2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤1分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（播放輕音樂(lè)、與家屬聊天）；術(shù)肢制動(dòng)（避免過(guò)度活動(dòng)牽拉傷口）；冷敷（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)用冰袋包裹干毛巾敷于傷口周圍，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）。藥物鎮(zhèn)痛：若VAS評(píng)分≥3分，予塞來(lái)昔布200mg口服（王女士術(shù)后12小時(shí)疼痛評(píng)分1分，未用藥）。目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理措施：認(rèn)知干預(yù)：用示意圖講解動(dòng)靜脈瘺的工作原理（“動(dòng)脈血像小噴泉沖進(jìn)靜脈，靜脈就會(huì)變粗，以后透析針就能扎進(jìn)去”）；展示術(shù)后1周、1個(gè)月的超聲圖像（靜脈會(huì)從3.5mm擴(kuò)張到5-6mm）。社會(huì)支持：安排責(zé)任護(hù)士每日陪伴15分鐘，傾聽她的擔(dān)憂（她提到“最怕透析時(shí)疼”，我們解釋“成熟的瘺血管粗，穿刺痛感輕，還能選擇鈍針扣眼穿刺”）；聯(lián)系其丈夫參與護(hù)理（教他觸摸震顫的方法，讓家屬成為“第二監(jiān)測(cè)員”）。目標(biāo)4：出院前掌握自我護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一示范：用模型手演示“如何觸摸震顫”（四指指腹輕壓吻合口上方2cm處，感受震動(dòng)）、“如何觀察異?！保ㄈ缯痤澫?、皮膚發(fā)涼、劇烈疼痛）。圖文手冊(cè)：發(fā)放《動(dòng)靜脈瘺護(hù)理小貼士》，重點(diǎn)標(biāo)注“六不”——不拎重物（>5kg）、不戴緊手鐲、不測(cè)血壓、不輸液、不壓迫睡覺、不受涼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)靜脈瘺術(shù)后并發(fā)癥就像“潛伏的小問(wèn)題”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：血栓形成（最常見，術(shù)后24小時(shí)-1周高發(fā)）表現(xiàn)：震顫減弱或消失，雜音變?nèi)趸蛳?，靜脈塌陷，術(shù)肢皮膚溫度降低。觀察：每4小時(shí)觸診震顫（用指腹而非指尖，避免誤判），每日用多普勒超聲探測(cè)血流（王女士術(shù)后第3天超聲提示血流速度350mL/min，正常>200mL/min）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)血栓，立即通知醫(yī)生；早期（<6小時(shí)）可予尿激酶溶栓（局部注射），配合熱敷（40℃）、輕柔按摩（從遠(yuǎn)心端向近心端）；若溶栓失敗，需急診手術(shù)取栓。感染（術(shù)后3-7天高發(fā)）表現(xiàn)：吻合口紅腫、滲液、疼痛加劇，體溫>38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高。觀察：每日換藥時(shí)觀察敷料滲液（王女士術(shù)后第2天敷料干燥，無(wú)滲液），用無(wú)菌棉簽輕壓吻合口周圍（無(wú)波動(dòng)感）。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥前手消毒，戴無(wú)菌手套）；保持皮膚清潔（用溫水擦拭，避免汗液浸漬）；若感染，遵醫(yī)囑取滲液培養(yǎng)+藥敏，予抗生素治療（如頭孢呋辛）。竊血綜合征（較少見，但后果嚴(yán)重）A表現(xiàn)：術(shù)肢遠(yuǎn)端（手指）發(fā)涼、蒼白、疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)潰瘍。B觀察：術(shù)后觸摸手指溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比），觀察甲床回血時(shí)間（王女士雙側(cè)均<2秒）。C護(hù)理：輕度竊血可抬高術(shù)肢（促進(jìn)靜脈回流，減少動(dòng)脈血分流）；中重度需手術(shù)調(diào)整吻合口大小（如縮小吻合口）。吻合口狹窄（術(shù)后1-3個(gè)月高發(fā)）231表現(xiàn)：震顫減弱，雜音變高調(diào)（“哨音”），透析時(shí)血流量不足（<200mL/min）。觀察：術(shù)后1個(gè)月開始每2周用超聲測(cè)量吻合口內(nèi)徑（正常>4mm），監(jiān)測(cè)靜脈血流速度（>400mL/min提示可能狹窄）。護(hù)理：輕度狹窄可予球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）；重度需手術(shù)重建。07健康教育健康教育動(dòng)靜脈瘺的長(zhǎng)期存活，70%靠患者自我管理。出院前，我們通過(guò)“講-練-考”三步法，確保王女士和家屬掌握核心知識(shí)：術(shù)后1周：“保護(hù)期”教育肢體保護(hù)：睡覺不壓術(shù)肢（可在枕邊放軟枕固定）；穿寬松衣物（避免袖口過(guò)緊）；不提重物（如超市購(gòu)物袋）。1自我監(jiān)測(cè)：每日早中晚觸摸震顫（“像摸手機(jī)震動(dòng)”），發(fā)現(xiàn)減弱立即就診；觀察皮膚顏色（紅潤(rùn)正常，蒼白/發(fā)紺異常）。2清潔要求：24小時(shí)后可溫水清洗術(shù)肢（避開敷料），拆線前（術(shù)后10-14天）不泡澡、不游泳。3術(shù)后1-3個(gè)月：“成熟期”教育功能鍛煉：每天用握力球練習(xí)（每次10分鐘，每日3次），促進(jìn)靜脈擴(kuò)張（王女士術(shù)后2周開始練習(xí)，1個(gè)月時(shí)超聲顯示頭靜脈內(nèi)徑5mm）。穿刺配合：首次透析穿刺由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作（選擇靜脈壁最厚的部位，避開吻合口3cm）；透析后按壓穿刺點(diǎn)15-20分鐘（力度以不出血、能觸及震顫為準(zhǔn)）。長(zhǎng)期：“終身維護(hù)”教育定期隨訪：每3個(gè)月到腎內(nèi)科復(fù)查超聲（評(píng)估血流速度、血管內(nèi)徑），每6個(gè)月檢測(cè)血磷（高磷易導(dǎo)致血管鈣化）。控制基礎(chǔ)?。簢?yán)格限鹽（每日<5g）、限水（前1日尿量+500mL），規(guī)律服用降壓藥（目標(biāo)血壓<140/90mmHg），糾正貧血（血紅蛋白≥110g/L）。出院時(shí)，王女士握著我們的手說(shuō)：“以前總怕瘺不好，現(xiàn)在知道怎么護(hù)著它，心里踏實(shí)多了！”那一刻，我們知道教育真正“入腦入心”了。01020308總結(jié)總結(jié)從王女士的病例中，我深刻體會(huì)到：動(dòng)靜脈瘺不僅是外科醫(yī)生“縫”出來(lái)的，更是護(hù)士“護(hù)”出來(lái)的、患者“養(yǎng)”出來(lái)的。從術(shù)前評(píng)估血管“潛力