局灶節(jié)段性腎小球硬化合并他克莫司治療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，已婚，育有1子（5歲），職業(yè)為辦公室職員。因“雙下肢水腫3個(gè)月，加重伴泡沫尿1周”于2025年3月10日收入我院腎內(nèi)科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、肝炎等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無腎臟疾病遺傳史。（二）病史采集患者于2024年12月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝開始逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，休息后可輕度緩解，未予重視。2025年2月水腫加重，伴晨起眼瞼水腫，尿中出現(xiàn)泡沫，呈“啤酒沫樣”，持續(xù)不散，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無腰痛、乏力、食欲減退等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（+）；24小時(shí)尿蛋白定量4.8g/24h；血生化：白蛋白25.6g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血壓135/85mmHg。予“呋塞米片20mgpoqd”利尿治療，水腫稍減輕，但復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量仍4.2g/24h。為進(jìn)一步診治來我院，門診以“腎病綜合征”收入院。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg，體重65kg，身高160cm，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢中度凹陷性水腫，始于腳踝至大腿中段，按壓3秒后回彈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（+），尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞3-5個(gè)/HPF，白細(xì)胞0-2個(gè)/HPF，透明管型1-2個(gè)/LPF。24小時(shí)尿蛋白定量5.3g/24h（正常值＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白22.3g/L（正常值35-50g/L），總蛋白45.6g/L（正常值60-80g/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常值0.56-1.7mmol/L），膽固醇7.8mmol/L（正常值2.9-5.2mmol/L），血肌酐82μmol/L（正常值44-97μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（正常值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常值女性89-357μmol/L），空腹血糖5.2mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。免疫指標(biāo)：抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，補(bǔ)體C30.98g/L（正常值0.79-1.52g/L），補(bǔ)體C40.22g/L（正常值0.16-0.38g/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.5g/L（正常值2-4g/L），D-二聚體0.6mg/L（正常值＜0.5mg/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：雙腎大小正常，左腎10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎10.3cm×5.0cm×4.6cm，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無分離。雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)透聲好。肝膽胰脾超聲未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.腎穿刺活檢：入院后第3天在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：光鏡下可見12個(gè)腎小球，其中2個(gè)腎小球呈節(jié)段性硬化（約16.7%），硬化區(qū)域系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管袢塌陷，偶見泡沫細(xì)胞；其余腎小球系膜細(xì)胞輕度增生，系膜基質(zhì)輕度增多，毛細(xì)血管袢開放良好。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，部分腎小管管腔擴(kuò)張，可見蛋白管型。腎間質(zhì)水腫，散在少量淋巴細(xì)胞浸潤。免疫熒光：IgM（+），C3（+），均呈節(jié)段性沉積于腎小球系膜區(qū)及硬化區(qū)；IgG、IgA、C4、C1q均陰性。電鏡：腎小球基底膜厚薄均勻，無明顯釘突樣改變，上皮細(xì)胞足突廣泛融合（約80%），系膜區(qū)可見少量電子致密物沉積。病理診斷：局灶節(jié)段性腎小球硬化（非特殊型）。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥引起膠體滲透壓降低有關(guān)患者雙下肢中度凹陷性水腫，眼瞼輕度水腫，24小時(shí)尿蛋白定量5.3g/24h，白蛋白22.3g/L，符合體液過多的護(hù)理診斷。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、胃腸道黏膜水腫影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)患者總蛋白45.6g/L，白蛋白22.3g/L，均低于正常范圍，存在蛋白質(zhì)丟失過多的情況，考慮存在營養(yǎng)失調(diào)。（三）有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降（低蛋白血癥）、使用免疫抑制劑（他克莫司）治療有關(guān)患者白蛋白水平低，機(jī)體免疫功能可能受影響，且后續(xù)將使用他克莫司免疫抑制劑治療，會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體抵抗力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及藥物副作用、影響工作生活有關(guān)患者為年輕女性，患病后對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解，擔(dān)心長期服藥影響自身健康及照顧家庭，存在焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏與缺乏局灶節(jié)段性腎小球硬化疾病知識(shí)、他克莫司用藥知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)患者入院時(shí)對(duì)自身疾病的病因、發(fā)展、治療及預(yù)后了解甚少，對(duì)即將使用的他克莫司的用法、注意事項(xiàng)、副作用觀察等知識(shí)缺乏。（六）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（他克莫司相關(guān)）、血栓形成、急性腎損傷等他克莫司可能引起腎毒性、高血壓、血糖異常、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)；患者存在低蛋白血癥、血液高凝狀態(tài)（纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.6mg/L），有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；腎病綜合征患者若出現(xiàn)血容量不足、藥物損傷等情況，可能誘發(fā)急性腎損傷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液過多護(hù)理目標(biāo)患者住院期間水腫逐漸減輕，雙下肢水腫由中度轉(zhuǎn)為輕度或消失，體重每周下降1-2kg，24小時(shí)尿量維持在1000-2000ml，血壓控制在130/80mmHg以下。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間白蛋白水平逐漸上升，出院時(shí)達(dá)到28g/L以上，總蛋白達(dá)到50g/L以上，體重維持在理想范圍，無營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀（如乏力、肌肉萎縮等）。（三）感染預(yù)防護(hù)理目標(biāo)患者住院期間及出院后遵醫(yī)囑用藥期間無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍，無咳嗽、咳痰、腹瀉、皮膚感染等癥狀。（四）焦慮緩解護(hù)理目標(biāo)患者住院期間焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，對(duì)疾病治療有信心，睡眠質(zhì)量良好，無明顯情緒低落、煩躁等表現(xiàn)。（五）知識(shí)缺乏改善護(hù)理目標(biāo)患者出院前能說出局灶節(jié)段性腎小球硬化的病因、主要臨床表現(xiàn)及預(yù)后，掌握他克莫司的用法、劑量、服藥時(shí)間、常見副作用及觀察方法，了解飲食、休息、復(fù)查等自我護(hù)理要點(diǎn)。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理目標(biāo)患者住院期間及出院后無他克莫司嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無血栓形成、急性腎損傷等并發(fā)癥，各項(xiàng)檢查指標(biāo)（如血肌酐、血壓、血糖、凝血功能等）維持在相對(duì)穩(wěn)定范圍。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長時(shí)間站立或久坐，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。2.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等高鹽食物。告知患者低鹽飲食的重要性，幫助其制定飲食計(jì)劃，如烹飪時(shí)使用限鹽勺，減少醬油、味精等含鈉調(diào)味品的使用。同時(shí)控制液體攝入量，根據(jù)24小時(shí)尿量+500ml（不顯性失水）計(jì)算每日液體入量，記錄24小時(shí)出入量，確保出入量平衡。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，初始予呋塞米片20mgpobid，觀察患者尿量及水腫變化。用藥后第3天患者尿量增至1800ml/24h，雙下肢水腫減輕至輕度，將呋塞米劑量調(diào)整為20mgpoqd。同時(shí)遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注，20%白蛋白50mlivgttqod，輸注時(shí)速度不宜過快，避免引起循環(huán)負(fù)荷過重，輸注后30分鐘給予呋塞米靜脈推注，促進(jìn)液體排出。用藥期間密切觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測血鉀水平，本例患者血鉀維持在3.5-4.0mmol/L，未出現(xiàn)低鉀血癥。4.病情觀察：每日監(jiān)測患者體重、血壓，每周測量腹圍。體重固定在晨起空腹、排尿后、穿相同衣物時(shí)測量，記錄變化趨勢(shì)。血壓每日測量2次，若血壓高于130/80mmHg，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。觀察水腫部位、程度及變化，記錄24小時(shí)出入量，若尿量明顯減少（＜400ml/24h）或水腫加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、低脂、易消化飲食。蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆制品），減輕腎臟負(fù)擔(dān)。每日蛋白質(zhì)攝入量約65-78g，如早餐1個(gè)雞蛋（約6g蛋白質(zhì)）、250ml牛奶（約8g蛋白質(zhì)），午餐瘦肉100g（約20g蛋白質(zhì)），晚餐魚肉100g（約18g蛋白質(zhì)），加餐酸奶100ml（約3g蛋白質(zhì)）。低脂飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、肥肉等高脂肪食物，選擇植物油烹飪，每日脂肪攝入量控制在總熱量的20%-30%。同時(shí)保證碳水化合物攝入，提供足夠能量，避免蛋白質(zhì)分解，每日主食攝入量約250-300g。增加富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果（避免高鉀水果如香蕉、橙子等），促進(jìn)營養(yǎng)吸收。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，觀察白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)變化。住院第2周復(fù)查白蛋白升至25.1g/L，總蛋白48.2g/L，血紅蛋白128g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。觀察患者有無乏力、食欲減退、體重下降等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（三）預(yù)防感染的護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，使用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，每周2次。限制探視人員，避免過多人員探視增加感染機(jī)會(huì)，探視者若有感冒、發(fā)熱等癥狀，禁止探視。2.皮膚護(hù)理：患者雙下肢水腫，皮膚彈性差，易出現(xiàn)皮膚破損。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。每日用溫水清潔皮膚，尤其是水腫部位，清潔后輕輕擦干，避免用力揉搓。受壓部位（如骶尾部、足跟部）定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡發(fā)生。觀察皮膚有無紅腫、破損、感染等情況，本例患者住院期間皮膚完整，無皮膚感染。3.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。每周檢查口腔黏膜有無潰瘍、感染，若出現(xiàn)口腔不適，及時(shí)給予口腔護(hù)理液漱口。4.病情觀察：每日監(jiān)測體溫，若體溫超過37.3℃，及時(shí)查找感染灶，如檢查呼吸道、泌尿道、皮膚等部位。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例變化。告知患者若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛、皮膚紅腫疼痛等感染癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。（四）焦慮的護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者講解疾病的病因、病理機(jī)制、治療方案及預(yù)后，告知局灶節(jié)段性腎小球硬化通過積極治療可以控制病情進(jìn)展，緩解癥狀，增強(qiáng)患者治療信心。向患者介紹成功治療的案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。2.心理支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、閱讀等，緩解焦慮情緒。根據(jù)患者的興趣愛好，提供相關(guān)的娛樂活動(dòng)，轉(zhuǎn)移其注意力。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。若患者睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑給予助眠藥物（如艾司唑侖1mgpoqn），改善睡眠。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖文并茂等方式向患者介紹局灶節(jié)段性腎小球硬化的相關(guān)知識(shí)，包括病因（如遺傳、免疫、感染等）、主要臨床表現(xiàn)（蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥）、診斷方法（腎穿刺活檢）及治療原則（控制蛋白尿、保護(hù)腎功能、對(duì)癥治療）。告知患者疾病的慢性病程特點(diǎn)，需要長期治療和隨訪，提高其依從性。2.用藥知識(shí)宣教：詳細(xì)向患者介紹他克莫司的用法、劑量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。他克莫司需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），初始劑量為0.05mg/（kg·d），分2次服用（早晚各一次），本例患者體重65kg，初始劑量為1.6mgpobid。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或引起不良反應(yīng)。向患者講解他克莫司常見的副作用，如震顫、頭痛、高血壓、血糖升高、腎毒性等，指導(dǎo)患者觀察自身癥狀，如出現(xiàn)手抖、頭痛、視物模糊、多飲多尿等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。告知患者定期監(jiān)測他克莫司血藥濃度的重要性，服藥后5天首次監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)濃度為5-10ng/ml。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者出院后的飲食、休息、活動(dòng)、復(fù)查等自我護(hù)理要點(diǎn)。飲食繼續(xù)堅(jiān)持低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免勞累，保證充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步），避免劇烈運(yùn)動(dòng)。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，避免去人群密集的場所。告知患者復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，出院后每周復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量，每2周復(fù)查血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血脂），每月復(fù)查他克莫司血藥濃度，每3-6個(gè)月復(fù)查腎臟超聲。（六）潛在并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.他克莫司不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：①腎毒性：密切監(jiān)測血肌酐、尿素氮水平，每周復(fù)查1次?；颊叻幒蟮?周血肌酐85μmol/L，第2周88μmol/L，均在正常范圍，未出現(xiàn)明顯腎毒性。②高血壓：每日監(jiān)測血壓，若血壓持續(xù)升高，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物?；颊叻幒笱獕翰▌?dòng)在135-145/85-95mmHg，遵醫(yī)囑加用纈沙坦膠囊80mgpoqd，血壓逐漸控制在125-135/75-85mmHg。③血糖異常：定期監(jiān)測空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖，患者空腹血糖維持在5.0-5.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.5-7.5mmol/L，無血糖升高。④神經(jīng)毒性：觀察患者有無震顫、頭痛、失眠、感覺異常等癥狀，患者服藥后出現(xiàn)輕微手抖，告知其為藥物常見副作用，避免緊張，若癥狀加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，本例患者手抖癥狀較輕，未影響日常生活。2.血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：患者存在低蛋白血癥、血液高凝狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IUihqd，預(yù)防血栓形成。注射時(shí)選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射引起皮下出血。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，如床上踝泵運(yùn)動(dòng)、下床緩慢散步，避免長時(shí)間臥床。觀察患者有無下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等下肢深靜脈血栓表現(xiàn)，有無胸痛、咯血、呼吸困難等肺栓塞表現(xiàn)。定期復(fù)查凝血功能及D-二聚體，住院第2周復(fù)查纖維蛋白原4.0g/L，D-二聚體0.4mg/L，均恢復(fù)正常。3.急性腎損傷的預(yù)防與護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等）。監(jiān)測患者尿量、血肌酐變化，若出現(xiàn)尿量明顯減少、血肌酐突然升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保證充足的血容量，避免脫水，指導(dǎo)患者按時(shí)按量飲水，根據(jù)尿量調(diào)整飲水量。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理：針對(duì)患者的具體病情及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。在體液過多護(hù)理中，根據(jù)患者水腫程度及尿量變化及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量和白蛋白輸注方案，取得了較好的效果，患者水腫逐漸減輕。在營養(yǎng)護(hù)理中，根據(jù)患者的體重及白蛋白水平計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量，為患者制定了詳細(xì)的飲食方案，保證了營養(yǎng)的充足攝入。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：重視他克莫司不良反應(yīng)的觀察，提前向患者宣教常見副作用及觀察方法，密切監(jiān)測血藥濃度、肝腎功能、血壓、血糖等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了患者出現(xiàn)的高血壓及輕微手抖癥狀。針對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，采取了低分子肝素抗凝、適當(dāng)活動(dòng)、病情觀察等措施，患者未發(fā)生血栓并發(fā)癥。3.心理護(hù)理與健康宣教結(jié)