內(nèi)科學(xué)總論急性心功能不全診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科的一線護(hù)理人員，我常說(shuō)：“急性心功能不全是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的戰(zhàn)役?！彼鸩〖斌E、病情兇險(xiǎn)，患者可能在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)從“尚能活動(dòng)”發(fā)展為“端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰”，稍有延誤便可能危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)急性心衰的年發(fā)病率約為0.29%，住院患者的死亡率高達(dá)4.6%，其中近半數(shù)死亡發(fā)生在入院后48小時(shí)內(nèi)——這組數(shù)據(jù)時(shí)刻提醒我們：對(duì)急性心功能不全的識(shí)別、干預(yù)與護(hù)理，必須“分秒必爭(zhēng)”。從臨床實(shí)踐看，急性心功能不全多由慢性心衰急性失代償或新發(fā)急性心衰（如急性大面積心肌梗死、嚴(yán)重心律失常）引發(fā)，感染、情緒激動(dòng)、輸液過(guò)快等是最常見(jiàn)的誘因。此時(shí)，患者心臟泵血功能急劇下降，肺循環(huán)淤血甚至肺水腫，全身組織灌注不足，不僅需要醫(yī)生快速制定診療方案，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)措施，從體位調(diào)整到用藥監(jiān)護(hù)，從癥狀觀察到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享急性心功能不全的護(hù)理全流程——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對(duì)“以患者為中心”理念的踐行。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個(gè)夜班，急診平車(chē)推進(jìn)來(lái)一位58歲的男性患者。他蜷坐在推車(chē)上，上身前傾，呼吸急促得連話都說(shuō)不完整：“大夫……我……喘不上氣……”家屬一邊抹淚一邊補(bǔ)充：“他有高血壓10年，3天前受涼后咳嗽、咳痰，今天下午突然憋醒，躺不下，吐了兩口粉紅色的痰……”我立刻上前測(cè)量生命體征：血壓185/105mmHg，心率128次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度88%（未吸氧）。查體可見(jiàn)患者雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，雙下肢輕度水腫。急查BNP（B型利鈉肽）高達(dá)8900pg/mL（正常＜100pg/mL），心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段輕度壓低；心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常＞50%），左房增大。結(jié)合病史與檢查，醫(yī)生迅速診斷為“急性左心功能不全（急性肺水腫）”，立即予端坐位、高流量吸氧、靜脈注射呋塞米20mg、硝普鈉泵入擴(kuò)血管等處理。病例介紹患者被收入CCU時(shí)，仍攥著護(hù)士的手說(shuō)：“我是不是快不行了？”那一刻，他額角的冷汗、顫抖的指尖，還有家屬泛紅的眼眶，都讓我更深刻地意識(shí)到：我們面對(duì)的不僅是“疾病”，更是一個(gè)正在承受痛苦的人。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)這位患者，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估：健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：患者既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥（“總覺(jué)得血壓高也沒(méi)癥狀，不用天天吃”）；3天前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳白痰（未就醫(yī)）；發(fā)病前1小時(shí)曾自行服用“止咳藥”（具體不詳），隨后平臥時(shí)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難。這提示我們：感染（呼吸道感染）是本次急性心衰的誘因，而長(zhǎng)期血壓控制不佳導(dǎo)致的心臟重構(gòu)（左室肥厚、左房增大）是基礎(chǔ)病因。身體狀況評(píng)估生命體征：入CCU時(shí)血壓170/95mmHg（較前下降，但仍偏高），心率115次/分（未用β受體阻滯劑，因患者存在急性肺水腫），呼吸28次/分（較前緩解），血氧飽和度92%（6L/min吸氧）。癥狀與體征：仍有端坐呼吸，可間斷咳出少量粉紅色泡沫痰；雙肺濕啰音以中下肺為主（較前減少）；頸靜脈充盈（+），肝頸靜脈回流征（±）；雙下肢水腫（+）。輔助檢查：血?dú)夥治鎏崾綪aO?68mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?32mmHg（低碳酸血癥，因過(guò)度通氣）；血肌酐135μmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足）；血鉀3.4mmol/L（偏低，與呋塞米利尿有關(guān)）。心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱（個(gè)體經(jīng)營(yíng)者），對(duì)疾病知識(shí)了解有限（“沒(méi)想到高血壓會(huì)傷心臟”），入院后反復(fù)詢問(wèn)：“什么時(shí)候能出院？生意沒(méi)人管怎么辦？”焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）；家屬雖全程陪同，但對(duì)“急性心衰”的嚴(yán)重性認(rèn)知不足，曾試圖給患者喂水（擔(dān)心“脫水”），需及時(shí)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與急性肺水腫導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加、肺淤血有關(guān)（依據(jù)：血氧飽和度低、端坐呼吸、雙肺濕啰音）。體液過(guò)多：與心排血量減少、腎灌注不足、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫、頸靜脈充盈、血肌酐升高）。活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：患者不能平臥、輕微活動(dòng)即感呼吸困難）。焦慮：與健康狀況突然惡化、疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分、反復(fù)詢問(wèn)病情及出院時(shí)間）。潛在并發(fā)癥：心源性休克、心律失常、急性腎損傷（依據(jù)：LVEF降低、血壓波動(dòng)、血肌酐升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期急救-中期穩(wěn)定-長(zhǎng)期康復(fù)”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，血氧飽和度≥95%，呼吸困難明顯緩解體位護(hù)理：協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量），背后墊軟枕支撐，避免因疲勞滑落?；颊咂鸪跻颉疤邸毕氚肱P位，我們解釋：“現(xiàn)在坐直能讓您的肺‘松快’些，等喘勻了再慢慢調(diào)整?！毖醑煿芾恚河韪吡髁勘菍?dǎo)管吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，減少泡沫）。密切觀察患者反應(yīng)——若出現(xiàn)煩躁、呼吸抑制（可能二氧化碳潴留），及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整氧流量。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸支持：患者咳泡沫痰時(shí)，協(xié)助拍背排痰，必要時(shí)備吸痰器（但避免頻繁刺激，以防耗氧增加）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)減輕體液潴留，尿量≥1500mL/日，雙下肢水腫減輕利尿護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用呋塞米（首劑20mg靜推，后根據(jù)尿量調(diào)整），記錄每小時(shí)尿量（我們每30分鐘查看一次尿管刻度）。注意監(jiān)測(cè)血鉀（患者用藥后2小時(shí)血鉀3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀），避免低血鉀誘發(fā)心律失常。出入量管理：限制液體入量（前24小時(shí)入量≤尿量+500mL），向患者及家屬解釋：“現(xiàn)在喝水多了，心臟負(fù)擔(dān)會(huì)更重?！庇脦Э潭鹊谋涌刂骑嬎浚看巍?0mL），并記錄所有攝入（包括輸液、粥、水果）。護(hù)理目標(biāo)與措施下肢護(hù)理：抬高雙下肢15-20（避免腘窩受壓），每日測(cè)量腿圍（髕骨下10cm處），觀察皮膚溫度、顏色（防止深靜脈血栓）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)患者可在協(xié)助下床邊坐起5分鐘，無(wú)明顯呼吸困難活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（24小時(shí)內(nèi)）絕對(duì)臥床，以減少耗氧；24小時(shí)后，若病情穩(wěn)定（血氧≥95%、心率≤100次/分），協(xié)助患者床上被動(dòng)活動(dòng)四肢（由護(hù)士或家屬操作）；48小時(shí)后，逐步過(guò)渡到床邊坐起（首次坐起時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓，患者訴“有點(diǎn)暈”，立即暫停并抬高下肢，5分鐘后緩解）。營(yíng)養(yǎng)支持：予低鹽（＜3g/日）、低脂、易消化飲食（如小米粥、軟面條），避免產(chǎn)氣食物（如豆類）?；颊咭颉皼](méi)胃口”拒絕進(jìn)食，我們解釋：“吃點(diǎn)熱粥能幫您恢復(fù)體力，心臟也需要能量工作?！辈⒙?lián)系家屬帶來(lái)患者平時(shí)愛(ài)吃的咸菜（但嚴(yán)格控制量）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分≤7分（輕度），能配合治療心理疏導(dǎo)：主動(dòng)傾聽(tīng)患者擔(dān)憂（“生意沒(méi)人管”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在最關(guān)鍵的是把病穩(wěn)住，等好轉(zhuǎn)了，我們可以一起制定出院后的康復(fù)計(jì)劃，盡量不耽誤您太久?！泵刻旃潭〞r(shí)間（如晨間護(hù)理后）與患者交流10分鐘，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋治療措施（“現(xiàn)在用的藥是幫心臟‘減負(fù)’，等肺里的水排出去，您就能躺平睡覺(jué)了”）。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通病情嚴(yán)重性，強(qiáng)調(diào)“不要在患者面前哭”“按護(hù)士指導(dǎo)喂水”，并讓家屬參與護(hù)理（如協(xié)助拍背），增強(qiáng)其“參與感”，減少無(wú)助感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心功能不全患者病情多變，并發(fā)癥可能在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、四肢濕冷、尿量＜0.5mL/kg/h、意識(shí)模糊。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，加快擴(kuò)容（如生理鹽水），準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）；保持患者平臥位（下肢抬高20），保暖（加蓋棉被，避免熱水袋燙傷）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄生命體征。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、脈搏不齊，心電監(jiān)護(hù)顯示室性早搏、房顫等（患者入院后曾出現(xiàn)偶發(fā)室早，考慮與低血鉀有關(guān)）。護(hù)理措施：嚴(yán)格遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量＞40mL/h時(shí)補(bǔ)鉀）；避免突然改變體位（防迷走反射）；備好除顫儀、抗心律失常藥物（如胺碘酮）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400mL/日）、血肌酐持續(xù)升高（患者入院后第2天血肌酐145μmol/L，較前上升）。護(hù)理措施：限制蛋白攝入（0.8g/kg/日），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；監(jiān)測(cè)血尿素氮、電解質(zhì)（尤其血鉀）；若尿量＜30mL/h持續(xù)2小時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整利尿劑。07健康教育健康教育患者入院第5天，病情穩(wěn)定（LVEF升至40%，BNP降至2000pg/mL，可半臥位休息），我們開(kāi)始制定個(gè)體化健康教育計(jì)劃：疾病知識(shí)教育用“畫(huà)圖+舉例”的方式解釋“高血壓→心臟負(fù)擔(dān)重→心衰”的病理過(guò)程（“就像水管長(zhǎng)期水壓高，管壁會(huì)變厚變硬，最后泵水能力下降”）；強(qiáng)調(diào)感染（尤其呼吸道感染）、情緒激動(dòng)、輸液過(guò)快是常見(jiàn)誘因，教會(huì)患者識(shí)別早期癥狀（如夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫加重）。用藥指導(dǎo)制作“用藥卡片”，標(biāo)注藥物名稱（如呋塞米、纈沙坦、美托洛爾）、劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)（“呋塞米最好早上吃，避免晚上起夜；美托洛爾不能突然停藥，否則心跳會(huì)反彈”）；提醒患者監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)，若3天內(nèi)增加2kg，可能水鈉潴留，需就診）。生活方式指導(dǎo)飲食：低鹽（＜3g/日）、低脂、限水（每日飲水≤前1日尿量+500mL），避免腌制品、肥肉；多吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀（但腎功能不全者需限制）?；顒?dòng)：出院后1個(gè)月內(nèi)以“慢走”為主（每次10分鐘，每日2次），避免爬樓梯、提重物；若活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、呼吸困難，立即停止并休息。情緒：建議患者培養(yǎng)“慢節(jié)奏”愛(ài)好（如養(yǎng)花、聽(tīng)輕音樂(lè)），家屬避免與其爭(zhēng)吵（“您的情緒穩(wěn)定，就是對(duì)心臟最好的保護(hù)”）。隨訪計(jì)劃明確復(fù)診時(shí)間（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月），強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)癥狀也要復(fù)查”（需監(jiān)測(cè)BNP、心臟超聲）；留下科室電話，告知“夜間突發(fā)呼吸困難，先坐起吸氧，5分鐘不緩解立即打120”。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，我最深的體會(huì)是：急性心功能不全的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合。從調(diào)整一個(gè)體位、控制一口飲水量，到觀察一個(gè)心電波形、安撫一次焦慮情緒