慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略演講人01慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略02引言：慢性病共病管理的時代命題與轉(zhuǎn)診分級的戰(zhàn)略意義03慢性病共病的臨床特征與現(xiàn)行醫(yī)療模式的痛點(diǎn)04慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略的核心框架05實施路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與案例分析06案例1：老年共病患者“雙向轉(zhuǎn)診”全程管理07當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來展望08結(jié)語：回歸本質(zhì)，以轉(zhuǎn)診分級共筑共病管理防線目錄01慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略02引言：慢性病共病管理的時代命題與轉(zhuǎn)診分級的戰(zhàn)略意義引言：慢性病共病管理的時代命題與轉(zhuǎn)診分級的戰(zhàn)略意義在臨床一線工作十余年，我深刻體會到慢性病已成為我國居民健康的“隱形殺手”。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，約75%的60歲以上老年人患有一種及以上慢性病，其中40%存在共?。╩ultimorbidity）。共病患者病情復(fù)雜、治療矛盾多、醫(yī)療需求高，若缺乏系統(tǒng)化、連續(xù)性的管理，極易導(dǎo)致反復(fù)住院、醫(yī)療費(fèi)用激增及生活質(zhì)量下降。當(dāng)前，我國醫(yī)療體系仍存在“三級醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率不足”的結(jié)構(gòu)性矛盾。以我接診的一位72歲患者為例，其同時患有高血壓、冠心病、2型糖尿病及慢性腎臟病，初期因頻繁往返三級醫(yī)院調(diào)整用藥，年均住院4次，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與身體消耗俱增。直至建立“三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭醫(yī)生”的分級轉(zhuǎn)診路徑后，引言：慢性病共病管理的時代命題與轉(zhuǎn)診分級的戰(zhàn)略意義由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)日常監(jiān)測與基礎(chǔ)用藥調(diào)整，三級醫(yī)院僅每3個月進(jìn)行一次并發(fā)癥評估，患者年住院次數(shù)降至1次，血糖、血壓達(dá)標(biāo)率提升至80%以上。這一案例生動揭示了：轉(zhuǎn)診分級不是簡單的“患者分流”，而是基于共病特點(diǎn)的資源配置優(yōu)化與醫(yī)療協(xié)同。因此，構(gòu)建科學(xué)、高效的慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略，既是破解“看病難、看病貴”的必然要求，也是實現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵抓手。本文將從共病特點(diǎn)、現(xiàn)存問題、策略框架、實施路徑及挑戰(zhàn)應(yīng)對五個維度，系統(tǒng)闡述這一命題的核心內(nèi)涵與實踐邏輯。03慢性病共病的臨床特征與現(xiàn)行醫(yī)療模式的痛點(diǎn)慢性病共病的核心特征共病指患者同時患有兩種及以上慢性疾病，其復(fù)雜性遠(yuǎn)超單一疾病，主要體現(xiàn)在以下三方面：1.病理生理機(jī)制交互作用：如糖尿病與心血管疾病常共享“胰島素抵抗-炎癥反應(yīng)-內(nèi)皮功能障礙”通路，二者相互促進(jìn)，加速靶器官損害；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并心力衰竭時，肺部感染可誘發(fā)心衰加重，而心衰導(dǎo)致的肺淤血又會加重COPD癥狀，形成惡性循環(huán)。2.多重用藥風(fēng)險突出：共病患者平均用藥數(shù)量達(dá)5-9種，藥物相互作用風(fēng)險增加3-8倍。例如，華法林與某些抗生素聯(lián)用可增強(qiáng)抗凝效果，增加出血風(fēng)險；降壓藥與利尿劑合用可能誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，尤其對老年腎功能不全患者。慢性病共病的核心特征3.健康需求呈“多維疊加”：共病患者不僅需要疾病管理，還需關(guān)注功能維持（如跌倒預(yù)防）、心理健康（如抑郁焦慮）、社會支持（如照護(hù)資源）等。研究顯示，共病患者抑郁患病率是非共病者的2.3倍，而抑郁又直接降低治療依從性，形成“疾病-心理-行為”的負(fù)向反饋?，F(xiàn)行醫(yī)療模式在共病管理中的結(jié)構(gòu)性缺陷當(dāng)前“碎片化”的醫(yī)療體系難以應(yīng)對共病的復(fù)雜性，具體表現(xiàn)為：1.分級診療體系“倒三角”失衡：三級醫(yī)院集中了80%以上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能處理高血壓、糖尿病等單一慢性病的穩(wěn)定期管理，對共病評估、藥物重整、并發(fā)癥篩查等能力嚴(yán)重不足。數(shù)據(jù)顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，能規(guī)范開展3種以上慢性病管理的機(jī)構(gòu)不足30%。2.轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”，缺乏共病特異性：現(xiàn)有轉(zhuǎn)診指南多針對單一疾?。ㄈ缣悄虿⊥Y酸中毒需上轉(zhuǎn)），未充分考慮共病疊加風(fēng)險。例如，一位高血壓合并糖尿病的患者，血壓僅160/100mmHg（未達(dá)“高血壓急癥”標(biāo)準(zhǔn)），但若合并微量白蛋白尿（提示早期腎?。瑒t需緊急上轉(zhuǎn)評估腎功能，而現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)可能遺漏此類“亞急癥”情況?，F(xiàn)行醫(yī)療模式在共病管理中的結(jié)構(gòu)性缺陷3.信息孤島阻礙連續(xù)性照護(hù)：患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的病歷、檢驗結(jié)果互不聯(lián)通，導(dǎo)致重復(fù)檢查（如同一患者1個月內(nèi)在不同醫(yī)院做過3次心電圖）、用藥沖突（如三級醫(yī)院開具的β受體阻滯劑與基層原有的哮喘藥存在禁忌）等問題頻發(fā)。我曾在門診接診一位患者，其因轉(zhuǎn)診時未攜帶完整用藥記錄，同時服用兩種降糖藥導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，險些危及生命。4.“重治療、輕管理”的服務(wù)慣性：現(xiàn)有醫(yī)療模式更關(guān)注急性期治療，對共病患者的長期隨訪、功能康復(fù)、健康教育等服務(wù)缺位。調(diào)查顯示，僅15%的共病患者接受過系統(tǒng)的自我管理培訓(xùn)，多數(shù)患者對疾病進(jìn)展、藥物副作用等認(rèn)知不足。04慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略的核心框架慢性病共病患者轉(zhuǎn)診分級策略的核心框架針對上述痛點(diǎn)，轉(zhuǎn)診分級策略需以“患者為中心、共病為導(dǎo)向、協(xié)同為紐帶”，構(gòu)建“評估-分級-轉(zhuǎn)診-管理-反饋”的全周期閉環(huán)體系。其核心框架可概括為“一個目標(biāo)、三級體系、雙向路徑、四維支撐”。一個核心目標(biāo)：實現(xiàn)“全人全程”健康獲益轉(zhuǎn)診分級的終極目標(biāo)不是“分流患者”，而是通過資源整合，為共病患者提供“最適合的醫(yī)療服務(wù)在最適合的層級”，最終達(dá)成“三降一升”：降低住院率、降低醫(yī)療費(fèi)用、降低致殘率，提升生活質(zhì)量。例如，對于穩(wěn)定期冠心病合并糖尿病患者，應(yīng)在社區(qū)開展“藥物+運(yùn)動+飲食”綜合管理，避免不必要的三級醫(yī)院就診；而對于新發(fā)急性心肌梗死的患者，則需通過綠色通道直達(dá)三級醫(yī)院介入手術(shù)室，最大限度挽救心肌。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化定位在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合共病管理需求，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位需進(jìn)一步細(xì)化：-基礎(chǔ)管理：對穩(wěn)定期共病患者進(jìn)行血壓、血糖、血脂等指標(biāo)監(jiān)測，藥物劑量調(diào)整（如胰島素注射指導(dǎo)、降壓藥方案微調(diào)）；-早期篩查：通過年度體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，識別共病高危人群（如高血壓合并肥胖者篩查糖尿病）；-連續(xù)照護(hù)：負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)（如腦卒中后肢體功能訓(xùn)練）、心理疏導(dǎo)、疫苗接種（如流感疫苗預(yù)防肺炎）等預(yù)防性服務(wù)。1.一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站）：成為“健康守門人”，承擔(dān)三大職能：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化定位-共病急性加重：如糖尿病酮癥酸中毒糾正后、慢性阻塞性肺疾病急性期治療；-疑難并發(fā)癥處理：如糖尿病腎病3-4期、冠心病介入術(shù)后再狹窄評估；-多學(xué)科協(xié)作（MDT）初診：對復(fù)雜共?。ㄈ绾喜⒛[瘤、自身免疫?。┑幕颊撸M織內(nèi)分泌、心血管、腎內(nèi)科等專家制定初步治療方案。2.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)域醫(yī)療中心）：扮演“承上啟下”的樞紐角色，重點(diǎn)解決：-危重癥救治：如急性心力衰竭、終末期腎病透析、嚴(yán)重低血糖昏迷；-復(fù)雜共病MDT：針對涉及多系統(tǒng)、多器官的極端復(fù)雜病例（如合并遺傳性疾病的共病患者）；3.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國家級/省級醫(yī)學(xué)中心）：聚焦“疑難危重癥診療與科研創(chuàng)新”，功能包括：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化定位-技術(shù)輻射：通過遠(yuǎn)程會診、進(jìn)修培訓(xùn)等方式，帶動二級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升共病管理能力。雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化路徑轉(zhuǎn)診分級的關(guān)鍵在于“雙向暢通”，需建立基于共病特點(diǎn)的轉(zhuǎn)診指征與流程規(guī)范：雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化路徑基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)指征（需滿足任一條件）-病情不穩(wěn)定：如血壓≥180/110mmHg伴頭痛、胸痛；血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L伴意識改變；1-新發(fā)并發(fā)癥：糖尿病患者出現(xiàn)視物模糊（提示視網(wǎng)膜病變）、下肢麻木（周圍神經(jīng)病變）；高血壓患者伴蛋白尿（腎功能損害）；2-藥物難治性：聯(lián)合3種降壓藥血壓仍不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合2種降糖藥糖化血紅蛋白＞9.0%；3-需MDT評估：如合并惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、精神行為異常的共病患者。4雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化路徑三級/二級醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征（需同時滿足以下條件）-病情穩(wěn)定：生命體征平穩(wěn)，無急性并發(fā)癥（如無酮癥、無急性心衰）；-隨訪計劃完善：明確下一次復(fù)診時間、社區(qū)監(jiān)測指標(biāo)（如每周血壓、每日血糖日記）；-治療方案明確：已完成關(guān)鍵檢查（如冠脈造影、腎穿刺活檢），制定了長期管理方案；-患者及家屬溝通到位：已簽署知情同意書，理解轉(zhuǎn)診目的與社區(qū)管理要點(diǎn)。雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化路徑轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化“三要素”-標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診單：包含患者基本信息、共病診斷、目前用藥、轉(zhuǎn)診理由、后續(xù)管理建議等，采用電子化模板（如區(qū)域醫(yī)療信息平臺共享的“共病轉(zhuǎn)診單”）；1-綠色通道機(jī)制：上轉(zhuǎn)患者優(yōu)先接診，下轉(zhuǎn)患者72小時內(nèi)社區(qū)隨訪到位；2-閉環(huán)管理：三級醫(yī)院需將患者診療信息同步至基層，社區(qū)隨訪結(jié)果反饋至上級醫(yī)院，形成“信息流-業(yè)務(wù)流-管理流”的閉環(huán)。3四維支撐體系：保障轉(zhuǎn)診分級落地生根技術(shù)支撐：信息化平臺打破信息壁壘建立區(qū)域慢性病信息管理平臺，整合電子健康檔案（EHR）、電子病歷（EMR）、檢驗檢查結(jié)果等信息，實現(xiàn)“一次檢查、區(qū)域互認(rèn)”。例如，上海市“醫(yī)聯(lián)體”平臺已實現(xiàn)37家三級醫(yī)院與238家社區(qū)中心的互聯(lián)互通，共病患者轉(zhuǎn)診時，既往3個月的血糖記錄、用藥史可實時調(diào)閱，重復(fù)檢查率下降40%。四維支撐體系：保障轉(zhuǎn)診分級落地生根人才支撐：構(gòu)建“共病管理專業(yè)團(tuán)隊”-基層醫(yī)生：通過“理論培訓(xùn)+臨床進(jìn)修”提升共病管理能力，如開展“共病用藥規(guī)范”“老年綜合評估”等專項課程；1-三級醫(yī)院專家：推行“下沉式”坐診，每周固定時間在社區(qū)門診接診，帶教基層醫(yī)生；2-多學(xué)科團(tuán)隊：組建“全科醫(yī)生+專科護(hù)士+臨床藥師+康復(fù)師+營養(yǎng)師”的共病管理團(tuán)隊，為患者提供“一站式”服務(wù)。3四維支撐體系：保障轉(zhuǎn)診分級落地生根政策支撐：激勵機(jī)制引導(dǎo)合理轉(zhuǎn)診-醫(yī)保支付改革：推行“按人頭付費(fèi)+慢性病管理包”，對基層規(guī)范管理的共病患者，醫(yī)保報銷比例提高10%-15%；對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的普通門診費(fèi)用，報銷比例降低20%，引導(dǎo)患者“小病在社區(qū)”；-簽約服務(wù)費(fèi)激勵：將共病患者簽約率、轉(zhuǎn)診落實率納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，與績效工資掛鉤。四維支撐體系：保障轉(zhuǎn)診分級落地生根患者支撐：提升自我管理能力通過“患者學(xué)?！薄巴橹С中〗M”等形式，開展共病健康教育。例如，針對高血壓合并糖尿病患者，編寫《共病自我管理手冊》，內(nèi)容包括“低鹽低脂食譜”“血糖血壓監(jiān)測方法”“跌倒預(yù)防技巧”等，幫助患者從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動管理”。05實施路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與案例分析關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從“理念”到“實踐”的轉(zhuǎn)化共病評估工具的本土化應(yīng)用國際上常用的共病評估工具（如Charlson共病指數(shù)、CumulativeIllnessRatingScale）需結(jié)合我國疾病譜特點(diǎn)優(yōu)化。例如，針對我國高發(fā)的腦卒中并發(fā)癥，可增加“神經(jīng)功能缺損評分”維度；針對老年患者，加入“跌倒風(fēng)險”“營養(yǎng)不良”等評估指標(biāo)。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從“理念”到“實踐”的轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)診過程中的“人文關(guān)懷”共病患者多為老年人，對轉(zhuǎn)診存在焦慮情緒（如“擔(dān)心社區(qū)看不好”“害怕麻煩子女”）。需由家庭醫(yī)生或?qū)Ｂ氉o(hù)士進(jìn)行一對一溝通，解釋轉(zhuǎn)診的必要性與保障措施，如“您的情況現(xiàn)在穩(wěn)定了，社區(qū)醫(yī)生每天會電話詢問您的血壓，如果有問題隨時聯(lián)系我，我24小時開機(jī)”。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從“理念”到“實踐”的轉(zhuǎn)化質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)建立轉(zhuǎn)診分級效果評價指標(biāo)體系，包括：1-過程指標(biāo)：轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診及時率、隨訪完成率；2-結(jié)果指標(biāo)：患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、血壓/血糖達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量評分（EQ-5D）；3-效率指標(biāo)：平均轉(zhuǎn)診等待時間、重復(fù)檢查率。4每季度召開質(zhì)量分析會，針對未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)（如下轉(zhuǎn)患者失訪率＞15%），查找原因并優(yōu)化流程。506案例1：老年共病患者“雙向轉(zhuǎn)診”全程管理案例1：老年共病患者“雙向轉(zhuǎn)診”全程管理患者，男，78歲，高血壓病史20年、糖尿病10年、冠心病5年，因“反復(fù)胸悶3天”至三級醫(yī)院急診。檢查提示：血壓170/95mmHg，空腹血糖9.8mmol/L，肌鈣蛋白陰性（排除心肌梗死）。心內(nèi)科會診后建議調(diào)整藥物治療（將硝苯地平控釋片換為氨氯地平，二甲雙胍劑量增至0.5gtid），并符合下轉(zhuǎn)指征。轉(zhuǎn)診至社區(qū)后，家庭醫(yī)生為其制定“周隨訪計劃”：每周一、三、五上午測量血壓并上傳至平臺，每日監(jiān)測三餐后血糖；每月復(fù)查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白。3個月后，患者血壓控制在135/85mmHg以下，糖化血紅蛋白6.8%，胸悶癥狀未再發(fā)作，年醫(yī)療費(fèi)用較前減少1.2萬元。案例2：信息化平臺助力“無縫轉(zhuǎn)診”案例1：老年共病患者“雙向轉(zhuǎn)診”全程管理患者，女，65歲，COPD合并心力衰竭，因“呼吸困難加重”至二級醫(yī)院住院。治療期間，醫(yī)生通過區(qū)域信息平臺調(diào)取其社區(qū)衛(wèi)生中心的病史記錄，發(fā)現(xiàn)患者近期自行停用利尿劑（因擔(dān)心“尿多麻煩”），導(dǎo)致心衰加重。住院期間，醫(yī)生向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，并通過平臺將“呋塞米片20mgqd”的醫(yī)囑同步至社區(qū)。出院時，社區(qū)醫(yī)生已收到轉(zhuǎn)診信息，并在患者到家后1小時內(nèi)上門隨訪，指導(dǎo)正確用藥方法及呼吸訓(xùn)練技巧。1周后隨訪，患者呼吸困難緩解，每日尿量維持在1500ml左右，避免了再次住院。07當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來展望現(xiàn)實困境：策略落地的“攔路虎”1.基層能力“短板”依然突出：部分社區(qū)醫(yī)生缺乏共病管理經(jīng)驗，對藥物相互作用、并發(fā)癥識別等知識儲備不足，調(diào)查顯示，僅22%的基層醫(yī)生能正確回答“糖尿病合并高血壓的首選降壓藥”問題。2.患者“路徑依賴”難以打破：部分患者迷信三級醫(yī)院，認(rèn)為“大醫(yī)院才看得好”，即使符合下轉(zhuǎn)條件也拒絕轉(zhuǎn)診；部分家屬擔(dān)心社區(qū)醫(yī)療水平不足，寧愿反復(fù)排隊掛號。3.醫(yī)保政策“協(xié)同性”不足：部分地區(qū)醫(yī)保對基層用藥目錄限制嚴(yán)格（如部分新型降糖藥、抗血小板藥物僅能在三級醫(yī)院開具），導(dǎo)致患者即使轉(zhuǎn)診至社區(qū)也拿不到所需藥物。4.數(shù)據(jù)共享“最后一公里”未打通：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因信息系統(tǒng)不兼容、數(shù)據(jù)安全顧慮等原因，不愿共享患者信息，導(dǎo)致“信息孤島”依然存在。優(yōu)化方向：構(gòu)建“共建共治共享”的共病管理生態(tài)1.強(qiáng)化基層“造血功能”：實施“共病管理能力提升工程”，通過“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）政策支持，鼓勵三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“緊密型醫(yī)聯(lián)體”，實現(xiàn)“人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動”。013.完善醫(yī)保差異化支付政策：擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄，將更多慢性病常用藥納入社區(qū)配備；對跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)保報銷比例實現(xiàn)“無縫銜接”，避免“轉(zhuǎn)診即報銷降級”的情況。032.加強(qiáng)患者教育與引導(dǎo)：通過媒體宣傳、社區(qū)講座等形式，普及“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理念；對主動轉(zhuǎn)診、規(guī)范管理的患者給予健康積分獎勵（可兌換體檢服務(wù)、家用醫(yī)療器械等）。02優(yōu)化方向：構(gòu)建“共建共治共享”的共病管理生態(tài)4.推進(jìn)“智慧醫(yī)療”深度應(yīng)用：利用人工智能（AI）技術(shù)開發(fā)共病風(fēng)險評估模型，如基于患者病史、檢驗數(shù)據(jù)預(yù)測“未來6個月內(nèi)心衰再入院風(fēng)險”，為轉(zhuǎn)診決策提供科學(xué)依據(jù)；通過5G遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，讓基層患者實時接受三級醫(yī)院專家指導(dǎo)。未來展望：從“疾病管理”到“健康促進(jìn)”的跨越隨著健康中國戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，慢性病共病管理將呈現(xiàn)三大趨勢：一是“個體化精準(zhǔn)管理”，通過基因組學(xué)、代謝組學(xué)等技術(shù)，為不同共病組合患者制定“一人一策”的防治方案；二是“醫(yī)防融合深化”，將疾病預(yù)防與治療有機(jī)結(jié)合，如對高血壓前期合并肥胖的患者，社區(qū)醫(yī)生不僅開具降壓藥，還提供“減重+運(yùn)動”處方；三是“社會支持網(wǎng)絡(luò)拓展”，引入社工、志愿者等力量，為共病患者提供心理疏導(dǎo)、居家照護(hù)、法律援助等全人服務(wù)。我始終認(rèn)為，轉(zhuǎn)診分級策略的核心是“以人為本”。每