慢性病社區(qū)防控政策的協(xié)同執(zhí)行路徑演講人CONTENTS慢性病社區(qū)防控政策的協(xié)同執(zhí)行路徑慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的現(xiàn)實邏輯與基礎框架當前慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的現(xiàn)實梗阻慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的多維路徑構(gòu)建協(xié)同執(zhí)行路徑的實踐案例與經(jīng)驗啟示結(jié)論與展望目錄01慢性病社區(qū)防控政策的協(xié)同執(zhí)行路徑02慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的現(xiàn)實邏輯與基礎框架慢性病防控的社區(qū)價值與協(xié)同必然性慢性病已成為我國居民健康的“頭號威脅”，心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，其防控具有“長期性、復雜性、系統(tǒng)性”特征。社區(qū)作為國家衛(wèi)生服務體系的最末梢，是慢性病防控的“第一現(xiàn)場”——這里聚集著65歲及以上老年人口（占我國老年人口的60%以上）、慢性病患者（占我國慢性病患者的75%以上），也是健康促進、疾病篩查、康復管理的核心載體。然而，慢性病防控絕非單一主體的“獨角戲”：政府需統(tǒng)籌政策資源，醫(yī)療機構(gòu)需提供技術支撐，社區(qū)需落地服務細節(jié)，社會組織需補充專業(yè)服務，居民需主動參與健康管理。若各主體“各自為戰(zhàn)”，易導致政策碎片化、服務重復化、資源浪費化，最終削弱防控效能。因此，協(xié)同執(zhí)行是破解慢性病社區(qū)防控“最后一公里”難題的必然選擇，也是實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標的關鍵路徑。協(xié)同執(zhí)行的基礎框架構(gòu)建慢性病社區(qū)防控政策的協(xié)同執(zhí)行，需以“目標一致、權責清晰、資源互補、流程順暢”為原則，構(gòu)建“四位一體”基礎框架：1.政策目標協(xié)同：將國家《慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的宏觀目標，分解為社區(qū)層面的可操作指標（如高血壓規(guī)范管理率≥70%、糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率≥60%），確保地方政府、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)的目標同向。2.主體責任協(xié)同：明確政府（政策制定與資源保障）、醫(yī)療機構(gòu)（技術支持與診療服務）、社區(qū)（組織落實與日常管理）、居民（自我健康管理）的權責邊界，避免“多頭管理”或“責任真空”。例如，政府負責將慢性病防控經(jīng)費納入財政預算，社區(qū)負責建立居民健康檔案，醫(yī)療機構(gòu)負責提供轉(zhuǎn)診服務，居民配合定期隨訪。協(xié)同執(zhí)行的基礎框架構(gòu)建3.資源要素協(xié)同：整合人力（社區(qū)醫(yī)生、?？漆t(yī)生、健康管理師、志愿者）、物力（社區(qū)健康小屋、醫(yī)院診療設備、康復器材）、財力（政府撥款、醫(yī)保支付、社會資本）、信息（電子健康檔案、醫(yī)院病歷、智能監(jiān)測數(shù)據(jù)）等資源，形成“1+1>2”的聚合效應。4.服務流程協(xié)同：構(gòu)建“預防-篩查-診療-康復-管理”全鏈條服務閉環(huán)，實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診、數(shù)據(jù)共享、服務銜接。例如，社區(qū)通過篩查發(fā)現(xiàn)高危人群后，及時轉(zhuǎn)診至醫(yī)院確診；醫(yī)院治療后，將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)進行康復管理，形成“醫(yī)院-社區(qū)”的連續(xù)服務。03當前慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的現(xiàn)實梗阻當前慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的現(xiàn)實梗阻盡管協(xié)同執(zhí)行框架已初步建立，但在實踐中仍面臨多重挑戰(zhàn)，制約政策效能的充分發(fā)揮。主體權責交叉與碎片化，導致“協(xié)同難”慢性病防控涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、教育等多部門，但各部門職責邊界模糊，易出現(xiàn)“九龍治水”現(xiàn)象。例如，衛(wèi)健部門負責疾病預防控制，民政部門負責養(yǎng)老服務和困難群體幫扶，醫(yī)保部門負責費用報銷，但在社區(qū)慢性病管理中，常因“誰牽頭、誰配合”的問題產(chǎn)生推諉。如某社區(qū)開展“糖尿病友俱樂部”，衛(wèi)健部門認為應聚焦疾病管理，民政部門認為應納入養(yǎng)老服務，最終活動因職責不清而擱淺。此外，醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)之間也存在“權責錯位”：社區(qū)承擔了大量公共衛(wèi)生服務（如健康檔案建立、隨訪），但缺乏診療資質(zhì)和藥品配備能力；醫(yī)院擁有診療資源，卻難以深入社區(qū)開展日常管理，導致“社區(qū)想管管不了，醫(yī)院想管管不深”。信息壁壘與數(shù)據(jù)孤島，導致“協(xié)同虛”慢性病防控依賴精準的健康數(shù)據(jù)，但當前社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)、不同部門之間的數(shù)據(jù)共享嚴重不足。社區(qū)的健康檔案多為“紙質(zhì)臺賬”，醫(yī)院的電子病歷與社區(qū)健康系統(tǒng)未完全互通，導致“信息煙囪”林立。例如，某高血壓患者在社區(qū)建立健康檔案后，因轉(zhuǎn)診至醫(yī)院就診，醫(yī)院的用藥記錄未同步至社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生仍按舊方案調(diào)整用藥，不僅增加患者負擔，還可能引發(fā)用藥風險。此外，智能監(jiān)測設備（如血壓計、血糖儀）的數(shù)據(jù)多分散在居民手機APP中，未接入?yún)^(qū)域健康平臺，社區(qū)難以實時掌握患者的健康動態(tài)，導致管理滯后。資源配置失衡與能力不足，導致“協(xié)同弱”慢性病社區(qū)防控面臨“資源倒掛”問題：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院，社區(qū)資源配置嚴重不足。全國數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生僅占全國全科醫(yī)生的19%，且普遍存在“學歷偏低、職稱不高、專業(yè)技能不足”的問題，難以滿足慢性病精細化管理的需求。例如，某社區(qū)醫(yī)生需管理1200名高血壓患者，但僅能通過“電話隨訪+季度體檢”進行粗放式管理，無法為每位患者制定個性化干預方案。此外，慢性病防控經(jīng)費投入不足，2022年全國基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費人均僅為89元，其中慢性病管理占比不足30%，難以支撐健康宣教、智能設備采購、人員培訓等需求。居民參與度低與自我管理能力弱，導致“協(xié)同空”慢性病防控的核心是“患者自我管理”，但當前社區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平偏低（我國居民健康素養(yǎng)水平僅為25.4%），對慢性病的認知不足，參與防控的積極性不高。例如，部分高血壓患者認為“沒癥狀就不用吃藥”，擅自停藥導致病情反復；糖尿病患者因缺乏飲食指導，仍保持高脂高糖飲食習慣，加重病情。此外，社區(qū)組織的健康活動（如健康講座、運動小組）居民參與率不足30%，多集中于老年人，中青年群體因工作繁忙參與度更低，導致社區(qū)防控覆蓋面有限。政策落地“最后一公里”梗阻，導致“協(xié)同虛”部分慢性病防控政策在社區(qū)層面存在“水土不服”現(xiàn)象。例如，國家要求“家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達75%”，但部分地區(qū)為追求數(shù)量，強制居民簽約，卻未提供實質(zhì)性服務，導致“簽而不約”；再如，“醫(yī)聯(lián)體”建設要求醫(yī)院下沉專家資源，但部分醫(yī)院因擔心影響自身業(yè)務，僅派初級醫(yī)生或“走形式”坐診，未能真正提升社區(qū)服務能力。此外，政策監(jiān)督評估機制不完善，對社區(qū)慢性病管理的考核仍以“檔案數(shù)量”為主，忽視“管理效果”（如血壓控制率、并發(fā)癥發(fā)生率），導致社區(qū)“重記錄、輕管理”。04慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的多維路徑構(gòu)建慢性病社區(qū)防控政策協(xié)同執(zhí)行的多維路徑構(gòu)建破解當前梗阻，需從主體、資源、服務、政策四個維度構(gòu)建“系統(tǒng)化、精細化、人性化”的協(xié)同執(zhí)行路徑。（一）主體協(xié)同機制：構(gòu)建“政府主導-多中心聯(lián)動-居民參與”的協(xié)同網(wǎng)絡強化政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，打破部門壁壘-建立跨部門聯(lián)席會議制度：由地方政府牽頭，衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、教育等部門參與，每月召開協(xié)調(diào)會，解決慢性病防控中的職責交叉問題。例如，某省出臺《慢性病防控部門職責清單》，明確衛(wèi)健部門負責疾病預防與醫(yī)療救治，民政部門負責困難患者幫扶，醫(yī)保部門負責慢性病用藥報銷，形成“各司其職、協(xié)同聯(lián)動”的工作格局。-推行“一把手”負責制：將慢性病防控納入地方政府績效考核，明確“一把手”為第一責任人，對協(xié)同不力的部門進行問責。例如，某市將高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率納入?yún)^(qū)縣政府年度考核，權重達5%，倒逼各部門主動協(xié)同。推動醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)深度聯(lián)動，實現(xiàn)“資源共享”-構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生”服務模式：以三級醫(yī)院為龍頭，二級醫(yī)院為樞紐，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，建立“專家下沉-社區(qū)轉(zhuǎn)診-雙向聯(lián)動”機制。例如，北京某三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂協(xié)議，每周派2名副主任醫(yī)師下沉社區(qū)坐診，社區(qū)醫(yī)生可通過綠色通道轉(zhuǎn)診患者至醫(yī)院，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”。-推行“?？?全科”團隊協(xié)作：醫(yī)院專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生組成“1+1”團隊，共同管理慢性病患者。例如，某社區(qū)為每位糖尿病患者配備1名全科醫(yī)生+1名內(nèi)分泌科醫(yī)生，全科醫(yī)生負責日常隨訪，?？漆t(yī)生定期指導用藥調(diào)整，提升管理精準度。引導社會組織與居民參與，激發(fā)“內(nèi)生動力”-培育慢性病防控社會組織：支持成立糖尿病協(xié)會、高血壓俱樂部等社會組織，政府通過購買服務、提供場地等方式，引導其參與健康宣教、患者互助活動。例如，上海某社區(qū)“糖友俱樂部”由社會組織運營，定期邀請營養(yǎng)師、醫(yī)生開展講座，組織患者交流控糖經(jīng)驗，居民參與率達80%。-推行“居民健康自治”：組建“健康自我管理小組”，由居民擔任組長，制定個性化的健康計劃（如運動、飲食），社區(qū)醫(yī)生提供技術指導。例如，杭州某社區(qū)“高血壓自我管理小組”通過“每日打卡血壓、每周集體運動、每月經(jīng)驗分享”，使患者血壓控制率從55%提升至75%。加強人力資源建設，提升服務能力-充實社區(qū)全科醫(yī)生隊伍：通過“定向培養(yǎng)、在職培訓、職稱傾斜”等方式，吸引優(yōu)秀人才進入社區(qū)。例如，某省實施“社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃”，每年招錄500名臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，到社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務3年，政府給予每人每年6萬元補貼；同時，將社區(qū)醫(yī)生職稱評審放寬至“基層副高”，降低論文要求，側(cè)重臨床業(yè)績。-組建跨專業(yè)服務團隊：整合社區(qū)醫(yī)生、護士、健康管理師、藥師、康復師、社工，組建“1+N”服務團隊（1名全科醫(yī)生+N名專業(yè)人員），為慢性病患者提供“醫(yī)療+護理+康復+心理”全方位服務。例如，廣州某社區(qū)“慢病管理團隊”為糖尿病患者提供“血糖監(jiān)測+用藥指導+糖尿病足篩查+心理疏導”服務，患者滿意度達92%。優(yōu)化財力資源配置，保障經(jīng)費投入-建立多元投入機制：政府將慢性病防控經(jīng)費納入財政預算，并逐年提高投入比例（力爭達到基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的40%）；同時，鼓勵社會資本參與，如企業(yè)捐贈智能設備、保險公司開發(fā)慢性病管理保險。例如，深圳某區(qū)引入社會資本，在社區(qū)建立10個“智慧健康小屋”，政府承擔設備采購費的50%，企業(yè)承擔50%，免費向居民開放。-完善醫(yī)保支付政策：將慢性病管理納入醫(yī)保支付范圍，對簽約家庭醫(yī)生的慢性病患者，給予醫(yī)保報銷傾斜（如門診報銷比例提高10%）。例如，江蘇某市試點“家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保按人頭付費”，對高血壓、糖尿病患者，醫(yī)保按每人每年1200元標準支付給家庭醫(yī)生團隊，激勵醫(yī)生主動提升管理質(zhì)量。完善物力與技術支撐，提升服務效率-加強社區(qū)硬件建設：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備“健康小屋”（含血壓計、血糖儀、體脂秤等智能設備）、康復訓練室、中藥房等，滿足居民基本需求。例如，成都某社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入200萬元改造“健康小屋”，配備智能血壓計可自動上傳數(shù)據(jù)至健康檔案，社區(qū)醫(yī)生實時監(jiān)測患者血壓變化。-推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”：搭建區(qū)域健康信息平臺，實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院、醫(yī)保、疾控的數(shù)據(jù)互通；開發(fā)慢性病管理APP，居民可在線咨詢醫(yī)生、查詢健康數(shù)據(jù)、參與健康打卡，社區(qū)醫(yī)生可通過APP進行遠程隨訪。例如，杭州“健康云”平臺已接入全市90%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和80%的三級醫(yī)院，居民電子健康檔案共享率達100%，醫(yī)生可實時查看患者的病歷、檢查結(jié)果和隨訪記錄。（三）服務協(xié)同模式：打造“預防-篩查-診療-康復-管理”全鏈條服務強化預防協(xié)同，降低發(fā)病風險-開展“健康社區(qū)”創(chuàng)建：聯(lián)合疾控中心、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)，針對高危人群（如肥胖、吸煙、酗酒者）開展健康宣教、生活方式干預。例如，某社區(qū)聯(lián)合醫(yī)院開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）活動，通過講座、廚藝比賽、健步走等形式，使居民吸煙率從23%降至15%，肥胖率從18%降至12%。-推行“高危人群篩查包”：為社區(qū)40歲以上居民免費提供“慢性病篩查包”（含血壓、血糖、血脂檢測），早發(fā)現(xiàn)、早干預。例如，某社區(qū)為5000名40歲以上居民提供篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓患者800名、糖尿病患者200名，均納入社區(qū)管理，有效預防了并發(fā)癥發(fā)生。優(yōu)化篩查協(xié)同，實現(xiàn)“早診早治”-建立“社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動篩查機制：社區(qū)通過初步篩查發(fā)現(xiàn)疑似病例后，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至醫(yī)院確診；醫(yī)院確診后，將患者信息反饋至社區(qū)，納入慢性病管理檔案。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展“65歲及以上老年人免費體檢”，發(fā)現(xiàn)200名疑似糖尿病患者，轉(zhuǎn)診至醫(yī)院后確診150名，均由社區(qū)醫(yī)生進行隨訪管理。-利用智能設備進行常態(tài)化篩查：在社區(qū)廣場、菜市場等場所設置“智能篩查亭”，居民可自助測量血壓、血糖，數(shù)據(jù)實時上傳至健康平臺，異常情況自動提醒社區(qū)醫(yī)生。例如，上海某社區(qū)“智能篩查亭”日均服務200人次，已篩查出高血壓患者50名，均得到及時干預。完善診療協(xié)同，保障“連續(xù)服務”-落實家庭醫(yī)生簽約服務：推行“簽而有約、約而有服務”，家庭醫(yī)生為簽約居民提供“健康評估、用藥指導、轉(zhuǎn)診服務、定期隨訪”等個性化服務。例如，某社區(qū)家庭醫(yī)生簽約率達75%，其中高血壓、糖尿病患者簽約率達90%，家庭醫(yī)生每月至少1次上門隨訪，調(diào)整用藥方案。-建立“用藥保障協(xié)同機制”：社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備慢性病常用藥（如降壓藥、降糖藥），實行“零差率銷售”；對用藥復雜的患者，可通過醫(yī)聯(lián)體由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配藥品，解決“社區(qū)買藥難、醫(yī)院取藥煩”問題。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備120種慢性病常用藥，滿足居民90%的用藥需求，剩余10%特殊藥品通過醫(yī)聯(lián)體配送，居民當天即可取藥。加強康復協(xié)同，促進“功能恢復”-構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”康復鏈條：醫(yī)院負責急性期康復，社區(qū)負責恢復期康復，家庭負責維持期康復。例如，某腦卒中患者出院后，先在醫(yī)院進行1個月康復訓練，再轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行2個月康復訓練（如肢體功能訓練、語言訓練），最后由家屬在家庭協(xié)助進行康復鍛煉，患者生活自理能力從“完全依賴”提升至“部分自理”。-開展“居家康復指導”：社區(qū)康復師定期上門為患者提供康復訓練指導，教會家屬簡單的康復方法（如按摩、被動運動）。例如，某社區(qū)為50名腦卒中患者提供居家康復指導，患者肢體功能恢復率達80%，家屬滿意度達95%。深化管理協(xié)同，實現(xiàn)“精準干預”-實施分類管理：根據(jù)患者病情控制情況，將慢性病患者分為“高危人群、穩(wěn)定期患者、不穩(wěn)定期患者”，分別采取不同管理策略。例如，對高危人群（如血壓130-139/85-89mmHg）進行健康宣教和生活方式干預；對穩(wěn)定期患者（如血壓<140/90mmHg）每月隨訪1次；對不穩(wěn)定期患者（如血壓≥140/90mmHg）每周隨訪1次，必要時轉(zhuǎn)診至醫(yī)院。-利用大數(shù)據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測：通過區(qū)域健康平臺，實時監(jiān)測患者的血壓、血糖等指標，對異常數(shù)據(jù)自動預警，社區(qū)醫(yī)生及時干預。例如，某社區(qū)通過“智能慢病管理系統(tǒng)”發(fā)現(xiàn)某糖尿病患者血糖連續(xù)3天升高，立即電話詢問并調(diào)整用藥，患者血糖很快恢復正常。完善政策制度體系，明確協(xié)同規(guī)則-制定《慢性病社區(qū)防控協(xié)同管理辦法》：明確各部門、各主體的職責分工、協(xié)作流程、考核標準，為協(xié)同執(zhí)行提供制度依據(jù)。例如，某省出臺的《辦法》規(guī)定，衛(wèi)健部門負責制定慢性病管理規(guī)范，民政部門負責困難患者幫扶，醫(yī)保部門負責支付政策，社區(qū)負責落實服務，形成“責任到人、流程清晰”的制度體系。-建立慢性病防控服務標準：制定《社區(qū)慢性病管理服務規(guī)范》，明確健康檔案建立、隨訪頻率、干預措施等服務標準，確保服務質(zhì)量。例如，某市制定的《規(guī)范》要求，高血壓患者隨訪記錄需包括血壓值、用藥情況、生活方式干預內(nèi)容，缺一項視為不合格。健全監(jiān)督評估機制，確保政策落地-建立“第三方評估”制度：引入高校、科研機構(gòu)等第三方組織，對社區(qū)慢性病管理效果進行評估，重點考核“管理率、控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、居民滿意度”等指標。例如，某市委托某高校對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病管理進行評估，評估結(jié)果與經(jīng)費撥付掛鉤，評估優(yōu)秀的社區(qū)給予10%的經(jīng)費獎勵，評估不合格的扣減5%。-推行“陽光監(jiān)督”機制：在社區(qū)設置意見箱、開通監(jiān)督電話，定期召開居民座談會，收集對慢性病管理服務的意見建議；同時，公開服務流程、收費標準、投訴渠道，接受社會監(jiān)督。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月召開1次居民座談會，對居民提出的問題（如隨訪不及時、醫(yī)生態(tài)度不好）及時整改，居民滿意度從80%提升至95%。強化激勵約束機制，激發(fā)執(zhí)行動力-對社區(qū)和個人實施獎勵：對慢性病管理效果突出的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，給予“先進單位”稱號和經(jīng)費獎勵；對表現(xiàn)優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生，給予“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”稱號和職稱晉升傾斜。例如，某市每年評選“10佳慢性病管理社區(qū)”和“20名優(yōu)秀家庭醫(yī)生”，分別給予5萬元和2萬元獎勵，并優(yōu)先推薦晉升職稱。-建立容錯糾錯機制：對在協(xié)同執(zhí)行中出現(xiàn)的失誤（如轉(zhuǎn)診不及時、隨訪漏項），但未造成嚴重后果的，予以免責鼓勵，激發(fā)基層工作積極性。例如，某社區(qū)醫(yī)生因工作繁忙漏訪1名患者，但患者未發(fā)生意外，經(jīng)核實后予以批評教育，未扣發(fā)績效，鼓勵其改進工作。05協(xié)同執(zhí)行路徑的實踐案例與經(jīng)驗啟示典型案例分析上?！?+1+1”醫(yī)聯(lián)體模式：三級醫(yī)院與社區(qū)協(xié)同的典范上海自2016年起推行“1+1+1”簽約服務（1家三級醫(yī)院+1家二級醫(yī)院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心+居民），居民可自主選擇簽約。簽約后，居民可在社區(qū)首診，若需轉(zhuǎn)診，可通過綠色通道至二級或三級醫(yī)院；醫(yī)院康復后，轉(zhuǎn)回社區(qū)管理。同時，三級醫(yī)院專家定期下沉社區(qū)坐診，社區(qū)醫(yī)生可通過遠程會診系統(tǒng)向醫(yī)院專家請教。截至2023年，上?！?+1+1”簽約率達42%，其中高血壓、糖尿病患者簽約率達85%，社區(qū)慢性病規(guī)范管理率達78%，較協(xié)同前提升15個百分點。其經(jīng)驗在于：以居民需求為導向，通過“醫(yī)聯(lián)體”實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，通過“簽約服務”強化醫(yī)患信任，構(gòu)建了“醫(yī)院-社區(qū)”的連續(xù)服務鏈條。典型案例分析杭州“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式：數(shù)據(jù)驅(qū)動的精準防控杭州搭建“健康云”平臺，整合居民電子健康檔案、醫(yī)院病歷、智能監(jiān)測設備數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一人一檔、動態(tài)管理”。居民通過“杭州健康”APP可在線咨詢醫(yī)生、查詢健康數(shù)據(jù)、參與健康打卡；社區(qū)醫(yī)生通過平臺實時監(jiān)測患者健康數(shù)據(jù)，對異常情況及時干預。同時，杭州推行“慢性病管理師”制度，為每位患者配備1名管理師，提供個性化指導。截至2023年，杭州社區(qū)慢性病管理率達75%，患者血壓控制率達70%，糖尿病糖化血紅蛋白控制率達65%。其經(jīng)驗在于：以數(shù)據(jù)為紐帶，打破信息壁壘，實現(xiàn)“社區(qū)-醫(yī)院-居民”的數(shù)據(jù)共享與精準管理。經(jīng)驗啟示1.政府統(tǒng)籌是協(xié)同的前提：只有政府牽頭打破部門壁壘，明確各方權責，才能形成協(xié)同合力。如上海通過市政府統(tǒng)籌，衛(wèi)健、醫(yī)保、民政等部門協(xié)同推進“1+1+1”模式，解決了“多頭管理”問題。2.信息共享是協(xié)同的基礎：只有打通數(shù)