慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)指南演講人CONTENTS慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)指南慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)的核心內(nèi)涵與時(shí)代要求當(dāng)前防控效果評(píng)估的關(guān)鍵維度與現(xiàn)存短板分析持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施路徑與策略優(yōu)化保障機(jī)制構(gòu)建與長(zhǎng)效能力建設(shè)未來(lái)展望與行動(dòng)倡議目錄01慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)指南02慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)的核心內(nèi)涵與時(shí)代要求慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)的核心內(nèi)涵與時(shí)代要求作為深耕慢性病防控領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我深知慢性病防控絕非一蹴而就的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，而是一場(chǎng)需要持續(xù)迭代、動(dòng)態(tài)優(yōu)化的“持久戰(zhàn)”。當(dāng)前，我國(guó)慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)慢性病的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡不斷前移。面對(duì)這一嚴(yán)峻形勢(shì)，防控效果的“持續(xù)改進(jìn)”不僅是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性的堅(jiān)守，更是對(duì)公共衛(wèi)生責(zé)任的擔(dān)當(dāng)。從內(nèi)涵上看，“持續(xù)改進(jìn)”并非簡(jiǎn)單的“指標(biāo)提升”，而是以人群健康需求為導(dǎo)向，通過(guò)科學(xué)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)、系統(tǒng)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)防控全鏈條的質(zhì)量螺旋式上升。其核心要義體現(xiàn)在三個(gè)維度：一是動(dòng)態(tài)性，即根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和社會(huì)環(huán)境變遷，不斷調(diào)整防控策略與措施；二是系統(tǒng)性，強(qiáng)調(diào)從個(gè)體行為干預(yù)、醫(yī)療服務(wù)提供、社會(huì)環(huán)境支持到政策制度保障的多層級(jí)協(xié)同；三是人本性，始終將提升患者生活質(zhì)量、降低疾病痛苦作為最終目標(biāo)，避免“重指標(biāo)輕感受”的傾向。慢性病防控效果持續(xù)改進(jìn)的核心內(nèi)涵與時(shí)代要求時(shí)代要求層面，“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要明確提出“降低重大慢性病過(guò)早死亡率”的核心目標(biāo)，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于“持續(xù)改進(jìn)”。隨著人口老齡化加速、城市化進(jìn)程加快以及生活方式的深刻變革，慢性病防控已從單純的醫(yī)療問(wèn)題演變?yōu)閺?fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。例如，某縣級(jí)市2022年的數(shù)據(jù)顯示，35歲以上人群高血壓知曉率僅為58.3%，而控制率不足30%，這一“知曉率高、治療率低、控制率更低”的“三低”現(xiàn)象，折射出傳統(tǒng)防控模式的局限性——若不通過(guò)持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化服務(wù)流程、提升干預(yù)精度，我們將難以應(yīng)對(duì)慢性病防控的“新形勢(shì)、新挑戰(zhàn)”。03當(dāng)前防控效果評(píng)估的關(guān)鍵維度與現(xiàn)存短板分析防控效果評(píng)估的核心維度科學(xué)評(píng)估是持續(xù)改進(jìn)的前提?；诙嗄陮?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為慢性病防控效果評(píng)估應(yīng)構(gòu)建“四維一體”指標(biāo)體系，全面覆蓋健康結(jié)局、危險(xiǎn)因素、服務(wù)可及性與社會(huì)參與度。1.健康結(jié)局維度：直接反映防控工作的“成色”，包括發(fā)病率、患病率、死亡率（尤其是過(guò)早死亡率）、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分等。例如，2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、終末期腎病發(fā)生率，是衡量血糖管理質(zhì)量的核心指標(biāo)；腦卒中復(fù)發(fā)率則直接體現(xiàn)高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素的綜合控制效果。2.危險(xiǎn)因素控制維度：反映“上游干預(yù)”的有效性，涵蓋吸煙率、飲酒率、身體活動(dòng)不足率、肥胖率、高血壓/糖尿病/血脂異?？刂坡实取Ｒ阅成鐓^(qū)2023年數(shù)據(jù)為例，通過(guò)開(kāi)展“減鹽行動(dòng)”，居民人均每日鹽攝入量從12.3g降至9.8g，收縮壓平均水平下降4.2mmHg，這一變化直接印證了危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)健康結(jié)局的積極影響。防控效果評(píng)估的核心維度3.服務(wù)可及性與質(zhì)量維度：體現(xiàn)醫(yī)療資源的“公平性”與“效率”，包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理覆蓋率、規(guī)范管理率、患者隨訪率、健康檔案完整率、雙向轉(zhuǎn)診成功率等。我曾走訪過(guò)西部某山區(qū)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)其高血壓規(guī)范管理率不足40%，主要原因是村醫(yī)短缺、隨訪設(shè)備落后，這提示我們：若服務(wù)可及性存在“短板”，防控效果將無(wú)從談起。4.社會(huì)參與度維度：衡量“共建共享”理念的落地情況，包括健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、企業(yè)/社區(qū)/學(xué)校參與健康促進(jìn)的比例、慢性病防控政策的社會(huì)支持度等。某企業(yè)開(kāi)展“工間操+健康講座”活動(dòng)后，員工肥胖率下降12%，工作效率提升8%，這一案例說(shuō)明：社會(huì)力量的參與能為防控效果注入“乘數(shù)效應(yīng)”。當(dāng)前防控效果的主要短板盡管我國(guó)慢性病防控工作取得顯著進(jìn)展，但對(duì)標(biāo)“持續(xù)改進(jìn)”的高標(biāo)準(zhǔn)，仍存在以下突出短板：1.基層防控能力“最后一公里”梗阻：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防控的“主陣地”，但普遍存在“人員不足、能力不強(qiáng)、激勵(lì)不夠”的問(wèn)題。以村醫(yī)為例，全國(guó)村醫(yī)中具備慢性病管理專業(yè)資質(zhì)的不足30%，部分村醫(yī)仍停留在“測(cè)血壓、發(fā)藥片”的粗放式管理階段，難以提供個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平滯后，患者數(shù)據(jù)無(wú)法互聯(lián)互通，導(dǎo)致“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，影響干預(yù)的精準(zhǔn)性。2.危險(xiǎn)因素干預(yù)“碎片化”問(wèn)題突出：慢性病的危險(xiǎn)因素相互交織（如吸煙與肥胖常并存），但當(dāng)前防控工作常按病種“分兵作戰(zhàn)”，缺乏系統(tǒng)整合。例如，某市衛(wèi)健委分別開(kāi)展了“控?zé)熜袆?dòng)”“減鹽行動(dòng)”“全民健身計(jì)劃”，但各部門數(shù)據(jù)不共享、措施不協(xié)同，當(dāng)前防控效果的主要短板居民同時(shí)收到多個(gè)“碎片化”健康信息，反而降低了依從性。我曾遇到一位高血壓患者，他既接受了醫(yī)院的限鹽指導(dǎo)，又參加了社區(qū)的健身活動(dòng)，但因未被告知“運(yùn)動(dòng)后需監(jiān)測(cè)血壓”，導(dǎo)致一次晨練后出現(xiàn)頭暈、乏力——這正是干預(yù)碎片化埋下的隱患。3.數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策能力薄弱：部分地區(qū)仍依賴“經(jīng)驗(yàn)主義”開(kāi)展防控，缺乏基于數(shù)據(jù)的科學(xué)決策。例如，某縣在制定糖尿病防控策略時(shí)，未分析當(dāng)?shù)鼗颊叩牟l(fā)癥類型分布（如視網(wǎng)膜病變占比45%，腎病占比28%），而是盲目推廣“統(tǒng)一健康教育方案”，導(dǎo)致針對(duì)并發(fā)癥預(yù)防的干預(yù)措施不足。此外，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊（如健康檔案中“吸煙史”字段填寫率不足60%），也使得評(píng)估結(jié)果難以真實(shí)反映防控效果。當(dāng)前防控效果的主要短板4.患者主動(dòng)健康管理意識(shí)不足：慢性病防控的核心在于“患者自我管理”，但當(dāng)前患者普遍存在“重治療、輕預(yù)防”“重藥物、輕行為”的誤區(qū)。我曾在門診遇到一位患糖尿病15年的患者，他堅(jiān)持服用降糖藥，卻從不監(jiān)測(cè)血糖，也拒絕控制飲食，理由是“吃藥就行，麻煩”。這種被動(dòng)接受治療而非主動(dòng)管理健康的狀態(tài)，使得藥物治療效果大打折扣，防控效果自然難以持續(xù)提升。04持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施路徑與策略優(yōu)化持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施路徑與策略優(yōu)化針對(duì)上述短板，結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與本土實(shí)踐，我認(rèn)為慢性病防控效果的持續(xù)改進(jìn)需聚焦“精準(zhǔn)化、整合化、智慧化、人性化”四大方向，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)管理體系。以精準(zhǔn)化為目標(biāo)，優(yōu)化人群分類干預(yù)策略慢性病防控“一刀切”的模式已難適應(yīng)需求，必須基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)不同人群實(shí)施差異化干預(yù)。1.構(gòu)建“全人群-高風(fēng)險(xiǎn)-患者”三級(jí)干預(yù)體系：-全人群健康促進(jìn)：針對(duì)普通人群，通過(guò)大眾媒體、社區(qū)宣傳等方式普及健康知識(shí)，重點(diǎn)降低吸煙、酗酒、高鹽高脂飲食等危險(xiǎn)因素暴露。例如，某市在地鐵、公交站投放“減鹽計(jì)算器”公益廣告，結(jié)合社區(qū)“減鹽食譜”發(fā)放，使居民鹽攝入量知曉率從35%提升至68%。-高風(fēng)險(xiǎn)人群精準(zhǔn)篩查與干預(yù)：針對(duì)35歲以上高血壓家族史、肥胖、長(zhǎng)期吸煙等高風(fēng)險(xiǎn)人群，利用AI預(yù)測(cè)模型（如整合年齡、BMI、血壓、血糖等變量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具）進(jìn)行早期識(shí)別，并提供“一對(duì)一”健康指導(dǎo)。某試點(diǎn)社區(qū)通過(guò)該模型識(shí)別出1200名糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)6個(gè)月的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)，32%轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，較傳統(tǒng)篩查效率提升3倍。以精準(zhǔn)化為目標(biāo)，優(yōu)化人群分類干預(yù)策略-患者分級(jí)管理與并發(fā)癥預(yù)防：根據(jù)患者病情控制情況（如血壓、血糖達(dá)標(biāo)率）和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，將患者分為“穩(wěn)定期”“波動(dòng)期”“高危期”三級(jí)，制定個(gè)性化管理方案。例如，對(duì)“波動(dòng)期”糖尿病患者，增加隨訪頻率至每月1次，并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)生共同調(diào)整治療方案；對(duì)“高危期”患者，啟動(dòng)綠色轉(zhuǎn)診通道，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行并發(fā)癥篩查。2.聚焦重點(diǎn)人群與疾病優(yōu)化干預(yù)措施：-老年人：針對(duì)多病共存、用藥復(fù)雜的特點(diǎn)，開(kāi)展“老年慢性病綜合管理門診”，提供用藥重整、跌倒預(yù)防、認(rèn)知功能篩查等服務(wù)。某三甲醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展的“老年高血壓合并骨質(zhì)疏松管理項(xiàng)目”，通過(guò)聯(lián)合用藥指導(dǎo)（如避免使用加重骨質(zhì)疏松的降壓藥）和骨健康干預(yù)，使患者骨折發(fā)生率降低27%。以精準(zhǔn)化為目標(biāo)，優(yōu)化人群分類干預(yù)策略-職業(yè)人群：針對(duì)久坐、壓力大等特點(diǎn)，推動(dòng)企業(yè)建立“健康小屋”，提供免費(fèi)血壓血糖檢測(cè)、頸椎按摩等服務(wù)，并將健康促進(jìn)納入企業(yè)績(jī)效考核。某互聯(lián)網(wǎng)公司通過(guò)“步數(shù)挑戰(zhàn)賽”“健康午餐補(bǔ)貼”等措施，員工肥胖率下降15%，年醫(yī)療支出減少8%。-兒童青少年：從源頭上預(yù)防肥胖，將慢性病防控納入學(xué)校健康教育，開(kāi)展“校園營(yíng)養(yǎng)餐”“每天鍛煉1小時(shí)”等活動(dòng)。某市通過(guò)試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)餐后，學(xué)生肥胖率增速?gòu)拿磕?%下降至2%，且血壓異常檢出率顯著降低。以整合化為核心，構(gòu)建協(xié)同高效的防控服務(wù)體系慢性病防控涉及醫(yī)療、預(yù)防、社會(huì)等多個(gè)領(lǐng)域，必須打破“條塊分割”，構(gòu)建“防、治、康、管”一體化的服務(wù)體系。1.推進(jìn)醫(yī)防深度融合：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部協(xié)同：在醫(yī)院設(shè)立“慢性病管理中心”，整合內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等資源，為患者提供“一站式”服務(wù)。例如，2型糖尿病患者就診時(shí)，可同時(shí)完成血糖檢測(cè)、眼底檢查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)處方，避免“來(lái)回跑、重復(fù)查”。-醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)：以三級(jí)醫(yī)院為龍頭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為樞紐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，構(gòu)建“雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、技術(shù)指導(dǎo)”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。某醫(yī)聯(lián)體通過(guò)“上級(jí)醫(yī)院專家下沉坐診+基層醫(yī)生跟班學(xué)習(xí)”模式，基層高血壓規(guī)范管理率從42%提升至71%，患者轉(zhuǎn)診率下降30%。以整合化為核心，構(gòu)建協(xié)同高效的防控服務(wù)體系2.促進(jìn)多部門協(xié)同治理：-政策協(xié)同：推動(dòng)慢性病防控融入城市規(guī)劃、食品安全、環(huán)境保護(hù)等領(lǐng)域。例如，在城市規(guī)劃中增加步行道、自行車道，促進(jìn)身體活動(dòng)；在食品標(biāo)簽中強(qiáng)制標(biāo)注“鹽、糖、脂肪”含量，引導(dǎo)消費(fèi)者健康選擇。-資源協(xié)同：整合衛(wèi)健、民政、教育、企業(yè)等資源，共建“慢性病防控共同體”。例如，民政部門將慢性病患者納入養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼范圍；教育部門在中小學(xué)開(kāi)設(shè)慢性病防控課程；企業(yè)通過(guò)公益贊助支持社區(qū)健康活動(dòng)。以整合化為核心，構(gòu)建協(xié)同高效的防控服務(wù)體系3.強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵：家庭醫(yī)生是慢性病管理的“守門人”，需從“重簽約”向“重服務(wù)”轉(zhuǎn)變。一方面，優(yōu)化簽約服務(wù)包，將慢性病隨訪、用藥指導(dǎo)、健康評(píng)估等納入基本服務(wù)內(nèi)容；另一方面，建立家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，將服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效掛鉤，激發(fā)服務(wù)積極性。某省通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌支付+政府專項(xiàng)補(bǔ)助”模式，家庭醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)意識(shí)顯著增強(qiáng)，患者滿意度從75%提升至92%。以智慧化為支撐，提升防控效率與精準(zhǔn)度大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用，為慢性病防控效果的持續(xù)改進(jìn)提供了“新工具”。1.建設(shè)慢性病智慧管理平臺(tái)：整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)資源，建立覆蓋全人群的慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新”。例如，某省智慧管理平臺(tái)可實(shí)時(shí)顯示各市縣高血壓、糖尿病患病率、控制率等指標(biāo)，并自動(dòng)預(yù)警“控制率驟降”的地區(qū)，輔助管理部門快速查找原因、調(diào)整策略。2.推廣智能化監(jiān)測(cè)與干預(yù)工具：-可穿戴設(shè)備：為高風(fēng)險(xiǎn)患者和老年患者配備智能血壓計(jì)、血糖儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至平臺(tái)，異常情況自動(dòng)提醒醫(yī)生干預(yù)。某社區(qū)為200名高血壓老人配備智能手環(huán)，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，其血壓控制率提升至85%，較傳統(tǒng)管理提高25個(gè)百分點(diǎn)。以智慧化為支撐，提升防控效率與精準(zhǔn)度-AI輔助決策：開(kāi)發(fā)基于機(jī)器學(xué)習(xí)的慢性病管理輔助系統(tǒng)，為基層醫(yī)生提供個(gè)性化治療方案建議。例如，系統(tǒng)可根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥情況、藥物過(guò)敏史等，推薦降壓藥物組合，并提醒可能的藥物相互作用，降低基層用藥風(fēng)險(xiǎn)。3.利用新媒體開(kāi)展精準(zhǔn)健康傳播：針對(duì)不同人群的信息接收習(xí)慣，通過(guò)短視頻、直播、微信公眾號(hào)等渠道開(kāi)展健康科普。例如，為年輕群體制作“1分鐘了解糖尿病危害”的動(dòng)畫視頻；為中老年群體開(kāi)設(shè)“高血壓用藥誤區(qū)”線上講座；為糖尿病患者建立“控糖交流群”，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師在線答疑。某醫(yī)院通過(guò)抖音賬號(hào)發(fā)布“減鹽食譜”系列短視頻，播放量超500萬(wàn)，使目標(biāo)人群鹽攝入量知曉率提升至72%。以人本性為導(dǎo)向，激發(fā)患者主動(dòng)管理動(dòng)力慢性病的長(zhǎng)期管理離不開(kāi)患者的主動(dòng)參與，需從“被動(dòng)干預(yù)”轉(zhuǎn)向“賦能管理”。1.開(kāi)展“患者健康教育處方”行動(dòng)：改變“發(fā)傳單、念手冊(cè)”的傳統(tǒng)教育模式，為患者提供個(gè)性化“健康教育處方”，內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)方案、藥物注意事項(xiàng)、自我監(jiān)測(cè)方法等，并配以圖解、案例，提高可讀性。例如，為糖尿病患者發(fā)放“食物交換份法”口袋手冊(cè)，結(jié)合其飲食習(xí)慣制定“一周食譜”，幫助患者科學(xué)控制飲食。2.推廣“同伴支持”與“自我管理小組”：組織病情穩(wěn)定的患者組成“自我管理小組”，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享、技能培訓(xùn)、互助監(jiān)督，提升管理信心。例如，某社區(qū)高血壓自我管理小組每周開(kāi)展“血壓測(cè)量比賽”“減重經(jīng)驗(yàn)交流”活動(dòng)，成員血壓控制率較非成員高18%。同時(shí)，培訓(xùn)“患者同伴教育者”，讓他們從“被管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞鞑フ摺保绊懜嗷颊邊⑴c健康管理。以人本性為導(dǎo)向，激發(fā)患者主動(dòng)管理動(dòng)力3.關(guān)注患者心理與社會(huì)需求：慢性病患者常伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需將心理干預(yù)納入常規(guī)管理。例如，在慢性病門診配備心理醫(yī)生，為患者提供心理咨詢；開(kāi)展“慢性病與心理健康”講座，幫助患者正確應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的心理壓力。此外，針對(duì)患者因病致貧問(wèn)題，鏈接醫(yī)保、民政、慈善等資源，提供醫(yī)療救助、生活補(bǔ)貼等支持，解決其后顧之憂。05保障機(jī)制構(gòu)建與長(zhǎng)效能力建設(shè)保障機(jī)制構(gòu)建與長(zhǎng)效能力建設(shè)持續(xù)改進(jìn)不是“一陣風(fēng)”，需通過(guò)制度、人才、資金等保障，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化政策與制度保障1.將慢性病防控納入政府考核：建立“慢性病防控效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”，將過(guò)早死亡率、危險(xiǎn)因素控制率等指標(biāo)納入地方政府績(jī)效考核，壓實(shí)政府責(zé)任。例如，某省將“高血壓控制率”納入縣級(jí)政府健康考核，權(quán)重達(dá)5%，推動(dòng)各地加大防控投入。2.完善慢性病防治法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)：制定《慢性病防治條例》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、社會(huì)各方的權(quán)利與義務(wù)；出臺(tái)《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范》，統(tǒng)一服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核要求，避免“各自為戰(zhàn)”。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)1.培養(yǎng)復(fù)合型慢性病防控人才：在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)“慢性病管理”專業(yè)方向，培養(yǎng)兼具醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、心理學(xué)知識(shí)的復(fù)合型人才；對(duì)現(xiàn)有醫(yī)生、護(hù)士開(kāi)展慢性病管理規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)行“持證上崗”。2.提升基層醫(yī)生服務(wù)能力：通過(guò)“上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修+在線培訓(xùn)+現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)”相結(jié)合的方式，每年為基層醫(yī)生提供不少于40學(xué)時(shí)的慢性病管理培訓(xùn)；建立“基層慢性病專家工作室”，上級(jí)醫(yī)院專家定期下沉帶教，提升基層醫(yī)生解決復(fù)雜問(wèn)題的能力。加大資金投入與多元籌資1.增加財(cái)政專項(xiàng)投入：將慢性病防控經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，并逐年提高占比，重點(diǎn)向基層、中西部地區(qū)傾斜；設(shè)立“慢性病防控創(chuàng)新基金”，支持新技術(shù)、新模式的研究與應(yīng)用。2.拓展多元籌資渠道：鼓勵(lì)社會(huì)資本參與慢性病防控，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)覆蓋慢性病管理的保險(xiǎn)產(chǎn)品；引導(dǎo)企業(yè)履行社會(huì)責(zé)任，通過(guò)公益捐贈(zèng)支持社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)。健全監(jiān)測(cè)評(píng)估與反饋機(jī)制1.建立常態(tài)化監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)：以慢性病智慧管理平臺(tái)為基礎(chǔ)，構(gòu)建“國(guó)家-省-市-縣”四級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，定期收集人群健康數(shù)據(jù)、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)