腫瘤合并慢性腎臟病患者抗腫瘤治療藥物用藥指導(dǎo)專家共識20262014年以來，全球惡性腫瘤病例數(shù)增加了28%，中國惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，發(fā)病人數(shù)占全球23.7%。近年來抗腫瘤新藥研發(fā)及治療方案不斷取得突破，惡性腫瘤生存率呈逐漸上升趨勢，與2003年相比我國惡性腫瘤生存率總體提高約10%，5年相對生存率約為40.5%。伴隨著腫瘤患者的生存率大幅改善，越來越多的腫瘤患者伴發(fā)腎臟損傷，據(jù)報(bào)道，大約50%的活動性惡性腫瘤患者中估算腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）＜90ml/（min·1.73m2）。腫瘤患者常合并腎臟損傷，腎臟損傷可以由腫瘤本身所致，更多的是腫瘤治療過程中導(dǎo)致的急性或慢性腎臟損傷，包含各種原因造成的腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，以水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的臨床綜合征?；颊呖杀憩F(xiàn)為乏力、尿量減少、水腫、惡心、食欲降低、血壓高、呼吸困難、皮膚瘙癢等癥狀，包括急性腎損傷、慢性腎臟病、蛋白尿和腎病綜合征以及電解質(zhì)紊亂。腫瘤合并的腎臟損傷，一方面是腫瘤本身相關(guān)導(dǎo)致的腎損傷，包括：（1）腎臟腫瘤破壞腎臟結(jié)構(gòu)腎外腫瘤可浸潤腎臟，也可通過壓迫腎動脈、輸尿管導(dǎo)致缺血性腎病或梗阻性腎病等發(fā)生腫瘤通過介導(dǎo)體液或細(xì)胞免疫反應(yīng)引發(fā)腎小球疾病腫瘤異常代謝產(chǎn)物引發(fā)腎功能損傷；另一方面，腫瘤診治過程中的多種因素均可導(dǎo)致急性腎損傷或慢性腎臟病發(fā)生，如腎癌切除術(shù)導(dǎo)致的腎單位減少、造血干細(xì)胞或器官移植相關(guān)的腎臟并發(fā)癥、放射性腎炎、對比劑腎病，以及抗腫瘤藥物（傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物、分子靶向藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、中藥等）相關(guān)的腎損傷等。腎損傷的原因除了與腫瘤治療的直接不良反應(yīng)有關(guān)外，還包括腫瘤治療過程中發(fā)生腫瘤溶解綜合征、感染，以及心臟、肝臟等其他臟器功能衰竭等。腫瘤與腎臟損傷互為因果、相互影響，一方面腎臟損傷是抗腫瘤治療的常見并發(fā)癥，而腎臟問題的存在又影響患者腫瘤治療的充分性，增加了患者的死亡風(fēng)險。目前，腫瘤合并慢性腎臟病患者的腎功能評估、藥物劑量是臨床處理的難點(diǎn)，目前缺乏腎功能不全患者抗腫瘤藥物劑量調(diào)整的專家共識。中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會組織相關(guān)專家制定《腫瘤合并慢性腎臟病患者抗腫瘤藥物用藥指導(dǎo)中國專家共識（2024版）》，形成腫瘤合并慢性腎病患者的藥物品種選擇、劑量調(diào)整推薦意見，為臨床醫(yī)師使用藥物提供切實(shí)可行的科學(xué)指導(dǎo)，改善患者的臨床結(jié)局。一、共識形成方法1.

共識的制定標(biāo)準(zhǔn)與證據(jù)等級評價：本共識的制定基于牛津循證醫(yī)學(xué)分級系統(tǒng)，并且符合2011年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的關(guān)于臨床實(shí)踐指南的推薦。本指南推薦意見的證據(jù)分級水平和推薦級別采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級水平與推薦級別，參見表1、2，≥70%的專家意見一致定義為達(dá)成共識。對缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)但為臨床廣泛關(guān)心的問題，采取最佳實(shí)踐聲明推薦方式。2.

指南檢索和臨床證據(jù)檢索：指南檢索分兩部分進(jìn)行查詢，第一部分是上市時間長、臨床使用經(jīng)驗(yàn)豐富的化學(xué)治療藥物；第二部分是上市時間較短，臨床使用經(jīng)驗(yàn)較少的靶向和免疫治療藥物?；瘜W(xué)治療藥物（常規(guī)細(xì)胞毒藥物）在腎功能不全患者中劑量調(diào)整，共識編寫組參考美國處方信息（UnitedStatesPrescribingInformation,USPI）、加拿大安大略癌癥治療中心（CancerCareOntario,CCO）處方集、歐洲藥品管理局（EuropeanMedicinesAgency,EMA）處方集和加拿大不列顛哥倫比亞省癌癥研究中心（BritishColumbiaCancerAgency,BCcancer）處方集，其中行透析的腫瘤患者使用化療藥物確定劑量，還應(yīng)參考腎臟病手冊TheRenalDrugHandbook第5版。免疫治療藥物與靶向藥物的檢索，在參考USPI、CCO、EMA和BCcancer基礎(chǔ)上，共識編寫組通過系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，臨床證據(jù)檢索時間為建庫至2023年12月30日，限定語種為英文或中文，以（重度）腎功能不全（severerenalinsufficiency）、腎功能損傷（renaldysfunction）、慢性腎臟?。╟hronickidneydisease）、透析（dialysis）、藥品名稱（drugname）為檢索詞進(jìn)行查找。3.

共識推薦意見的形成：指南共識專家組成員根據(jù)證據(jù)評價結(jié)果，綜合利弊權(quán)衡、患者意愿、價值觀、干預(yù)的成本和可及的資源等因素形成推薦意見。強(qiáng)推薦指獲益顯著大于風(fēng)險和負(fù)擔(dān)，弱推薦指風(fēng)險和獲益難以權(quán)衡。對于未達(dá)成共識且必須在指南中產(chǎn)生推薦意見的問題，由指南指導(dǎo)委員會根據(jù)投票結(jié)果確定推薦意見。二、腫瘤患者的腎功能評估方法準(zhǔn)確評估腎臟功能對于腫瘤患者至關(guān)重要。由于腎臟是多種抗腫瘤藥及其代謝產(chǎn)物的主要消除途徑，腎功能不全可導(dǎo)致藥物代謝和排泄延遲，以及全身不良反應(yīng)增加。因此，腫瘤患者需要頻繁評估腎功能，以確保抗腫瘤藥物的劑量合適，以及監(jiān)測正在進(jìn)行的抗腫瘤治療是否引發(fā)腎不良反應(yīng)。腫瘤的存在可能對評估腎功能的指標(biāo)產(chǎn)生影響，這種影響可以通過直接或間接地改變血清肌酐和eGFR等指標(biāo)來體現(xiàn)。然而，在腎功能評估方法方面，腫瘤患者與非腫瘤患者相比，并不存在差異，臨床上通常根據(jù)血清肌酐水平估算eGFR或者用肌酐清除率（creatinineclearance,CrCl）來評估腎功能。截至目前共有超過25種估算eGFR的計(jì)算公式，臨床常用的有Cockcroft-Gault（CG）公式、中國修正公式MDRDCN以及基于血肌酐與胱抑素C的慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作（theChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaborationequation,CKD-EPI）公式。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織建議，CKD-EPI公式評估eGFR進(jìn)行患者的抗腫瘤藥物劑量可能較為合適。根據(jù)CKD-EPI將慢性腎臟病分為5個階段，見表3。由于血肌酐水平易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，對于合并有突出的非eGFR血清肌酐影響因素，如肌肉質(zhì)量過高或過低、額外補(bǔ)充了肌酸、高蛋白膳食或素食者、嚴(yán)重肝臟疾病的患者，需要對基于血肌酐估算的eGFR加以確認(rèn)，比如聯(lián)合血清胱抑素C、α1微球蛋白、β2-微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等尿液指標(biāo)，以及腎動態(tài)顯像法綜合評估患者的腎功能水平。由于腫瘤患者的腎臟功能狀況存在特殊性，其腎功能水平的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有別于普通患者，需要依據(jù)年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腫瘤分級分期等綜合因素來評判，此外，隨著腫瘤患者生存時間的延長，不同階段患者腎功能的動態(tài)評估可能對患者的長期預(yù)后更有價值。但目前臨床上，不論是血清肌酐水平還是eGFR，所有患者均應(yīng)用相同的正常值參考范圍，因此還需要更多的臨床研究來明確腫瘤患者腎功能的分期標(biāo)準(zhǔn)，從而更好地指導(dǎo)治療方案、提高生存質(zhì)量、改善長期預(yù)后。三、慢性腎臟病患者的抗腫瘤藥物用藥指導(dǎo)本文根據(jù)抗腫瘤藥物的作用機(jī)制分為化學(xué)治療藥物（表4）、小分子靶向藥物（表5）和抗體類藥物（表6），對腫瘤合并慢性腎臟病的藥物調(diào)整劑量進(jìn)行分類闡述。特別提出的是，抗腫瘤藥物開發(fā)早期的藥代動力學(xué)研究中，通常使用Cockcroft-Gault公式來估算CrCl。Cockcroft-Gault公式最大的優(yōu)點(diǎn)是指標(biāo)明確、運(yùn)算簡單明了，雖然沒有經(jīng)過體表面積的校正，USPI和CCO的指南都采用CrCl來報(bào)告腎臟劑量。CrCl（ml/min）=（140-年齡）×體重×0.85（女性）/72×血清肌酐，年齡單位為歲，體重單位kg，血清肌酐單位為mg/dl，血清肌酐換算單位為1mg/dl=88.4μmol/L。本文在循證過程中采用的是各國的處方集，因此本文中大部分藥物使用CrCl來描述腎功能相關(guān)劑量調(diào)整，有少部分藥物來源于腎臟病手冊，采用eGFR作為藥物劑量調(diào)整依據(jù)。在臨床應(yīng)用中，抗體類抗腫瘤藥物的應(yīng)用非常廣泛，主要類型包括作用于腫瘤信號通路的單克隆抗體、雙特異性抗體、抗體偶聯(lián)藥物以及作用于免疫系統(tǒng)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。與傳統(tǒng)小分子藥物不同，抗體類藥物不經(jīng)肝臟和腎臟代謝，其主要代謝方式為細(xì)胞內(nèi)酶降解，通過細(xì)胞攝取和溶酶體降解后生成的小分子和氨基酸可以通過腎臟或肝臟排泄，半衰期一般在幾天到幾周之間。由于其代謝方式，大部分單克隆抗體類抗腫瘤藥物在輕至中度腎功能不全的患者中，一般不需要調(diào)整劑量。單克隆抗體類抗腫瘤藥物在嚴(yán)重腎功能不全（腎小球?yàn)V過率低于30ml/min）的患者體內(nèi)的藥物代謝研究還不充分，因此僅在評估預(yù)期獲益大于風(fēng)險時謹(jǐn)慎使用。如需使用，應(yīng)參照最新版藥物說明書，對于超說明書推薦人群應(yīng)做好用藥前知情同意，除特殊說明外不建議減少劑量?？贵w類抗腫瘤藥物可引起免疫相關(guān)的腎臟損傷，因此用藥起始及用藥期間應(yīng)檢測腎功能。發(fā)生2級腎不良反應(yīng)時應(yīng)暫停使用，監(jiān)測腎功能并給予糖皮質(zhì)激素治療，發(fā)生3級以上腎不良反應(yīng)永久停止該類藥物，并使用糖皮質(zhì)激素治療。惡性腫瘤患者用藥期間發(fā)生腎損傷時抗體類抗腫瘤藥物的劑量調(diào)整見表6。四小結(jié)與展望腫瘤與腎功能損傷常同時或先后發(fā)生，可互為因果。藥物是腫瘤患者最常見的誘發(fā)和加重腎損傷的因素，而腎功能減退又將影響藥代動力學(xué)，增加不良反應(yīng)。針對不同程度腎臟損傷制定合適的治療方案是目前臨床處理的難點(diǎn)?；谂R床循證證據(jù)、德爾菲法和專家訪談及研討等方式，本共識給出腫瘤合并慢性腎臟病患者化療藥物、小分子靶向藥物、抗體類抗腫瘤藥物的藥物選擇及劑量調(diào)整推薦意見，希望為臨床醫(yī)師使用藥物提供切實(shí)可行的科學(xué)指導(dǎo)。化療藥物的臨床劑量調(diào)整有了更多的循證證據(jù)，但是新型靶向藥物及抗體類抗腫瘤藥物的循證證據(jù)尚不充分，且行透析治療患者化療藥物的調(diào)整缺乏權(quán)威研究和專家共識。2014年以來新型抗腫瘤藥物已成為新藥的主流，腎功能損傷下的安全