2025年HIV免疫重建炎癥綜合征識別卷及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于HIV相關(guān)免疫重建炎癥綜合征（IRIS）的核心病理機制，正確的是：A.CD8+T細胞過度激活導(dǎo)致的免疫抑制B.抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）后CD4+T細胞數(shù)量快速回升，伴隨針對既往未被清除病原體的過度炎癥反應(yīng)C.機會性病原體在ART后大量復(fù)制引發(fā)的急性感染D.宿主固有免疫系統(tǒng)對HIV病毒本身的持續(xù)攻擊答案：B2.2025年更新的IRIS分類標(biāo)準(zhǔn)中，"非典型IRIS"特指：A.由結(jié)核分枝桿菌以外病原體引發(fā)的IRISB.發(fā)生于ART啟動后1年內(nèi)的遲發(fā)性炎癥反應(yīng)C.無明確機會性感染史，但表現(xiàn)為自身免疫性疾病樣癥狀的IRISD.CD4+T細胞計數(shù)>200個/μL時發(fā)生的炎癥反應(yīng)答案：C3.以下哪項是IRIS與新發(fā)機會性感染的最關(guān)鍵鑒別點？A.發(fā)熱持續(xù)時間B.ART啟動后CD4+T細胞計數(shù)變化趨勢C.病原體載量動態(tài)監(jiān)測結(jié)果D.血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平答案：C4.對于結(jié)核相關(guān)IRIS（TB-IRIS），2025年臨床指南推薦的關(guān)鍵預(yù)警指標(biāo)是：A.基線CD4+T細胞計數(shù)<50個/μL且結(jié)核分枝桿菌DNA載量>10^4拷貝/mLB.基線CD4+T細胞計數(shù)>100個/μL且結(jié)核菌素試驗強陽性C.開始ART前已接受抗結(jié)核治療>8周D.胸部CT顯示單側(cè)肺實變答案：A5.以下哪種情況最符合IRIS的典型病程？A.ART啟動后第3天出現(xiàn)高熱、皮疹，血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌B.ART啟動后第2周原有隱球菌腦膜炎病灶增大，腦脊液隱球菌抗原滴度下降C.ART啟動后第6個月出現(xiàn)多發(fā)性肌炎，肌酶升高，抗Jo-1抗體陽性D.ART啟動后第10個月CD4+T細胞計數(shù)從20個/μL升至150個/μL，無任何癥狀答案：B6.2025年研究證實，IRIS患者血清中哪種生物標(biāo)志物升高與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)？A.可溶性CD14（sCD14）B.降鈣素原（PCT）C.D-二聚體D.肌鈣蛋白I答案：A7.對于中重度IRIS患者，糖皮質(zhì)激素使用的關(guān)鍵原則是：A.早期大劑量沖擊（甲潑尼龍1mg/kg/d），療程不超過2周B.延遲使用（癥狀出現(xiàn)后72小時內(nèi)），小劑量（潑尼松0.5mg/kg/d）逐漸減量C.必須聯(lián)合TNF-α抑制劑（如英夫利昔單抗）以增強療效D.CD4+T細胞計數(shù)>100個/μL時禁止使用答案：B8.以下哪項不屬于IRIS的"反向型"表現(xiàn)？A.ART后原有卡波西肉瘤病灶快速增大B.潛伏性弓形蟲感染激活導(dǎo)致腦膿腫C.治療有效的結(jié)核患者出現(xiàn)新的淋巴結(jié)腫大D.隱球菌腦膜炎患者腦脊液細胞數(shù)升高但病原體減少答案：B9.關(guān)于兒童HIV感染者IRIS的特點，錯誤的是：A.發(fā)生率高于成人（約30%-40%vs15%-25%）B.更易表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎和播散性卡介苗?。˙CG-IRIS）C.CD4+T細胞回升速度與IRIS風(fēng)險呈負相關(guān)D.神經(jīng)系統(tǒng)受累比例更高答案：C10.2025年多中心研究顯示，以下哪種ART方案可降低IRIS發(fā)生風(fēng)險？A.以整合酶抑制劑（INSTI）為基礎(chǔ)的方案（如多替拉韋+恩曲他濱+替諾福韋）B.非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）方案（如依非韋倫+拉米夫定+齊多夫定）C.蛋白酶抑制劑（PI）方案（如洛匹那韋/利托那韋+司他夫定+去羥肌苷）D.單藥長效注射方案（如卡博特韋+利匹韋林）答案：A11.診斷IRIS時，必須排除的最常見混淆疾病是：A.藥物過敏反應(yīng)B.腫瘤進展（如淋巴瘤）C.新發(fā)非HIV相關(guān)感染（如社區(qū)獲得性肺炎）D.ART藥物毒性反應(yīng)答案：D12.對于巨細胞病毒（CMV）視網(wǎng)膜炎相關(guān)IRIS，關(guān)鍵的監(jiān)測指標(biāo)是：A.眼底熒光血管造影B.CMVDNA載量（血漿+房水）C.視覺誘發(fā)電位D.血清IL-17水平答案：B13.以下哪項不符合IRIS的"免疫重建"特征？A.抗原特異性CD4+T細胞增殖反應(yīng)增強B.Th1型細胞因子（IFN-γ、IL-2）分泌增加C.調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）數(shù)量顯著升高D.單核巨噬細胞活化標(biāo)志物（HLA-DR、CD16）表達上調(diào)答案：C14.2025年更新的IRIS管理共識中，明確建議對以下哪類患者常規(guī)進行炎癥標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測？A.基線CD4+T細胞計數(shù)<100個/μL且合并結(jié)核感染B.接受NNRTI方案治療的初治患者C.年齡>65歲的HIV感染者D.合并丙型肝炎病毒（HCV）共感染但未接受抗病毒治療者答案：A15.關(guān)于IRIS的預(yù)防策略，錯誤的是：A.對合并結(jié)核的患者，ART應(yīng)在抗結(jié)核治療2-8周后啟動B.基線CD4+T細胞計數(shù)<50個/μL的隱球菌感染患者，ART延遲至抗真菌治療4-6周后C.所有HIV感染者啟動ART前均應(yīng)篩查機會性感染并預(yù)先治療D.常規(guī)使用小劑量潑尼松（5mg/d）預(yù)防IRIS答案：D二、案例分析題（每題10分，共40分）案例1：患者男，32歲，HIV感染確診3個月，CD4+T細胞計數(shù)28個/μL，HIVRNA1.2×10^6copies/mL。因咳嗽、低熱1周就診，胸部CT示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影，痰涂片抗酸染色陽性，診斷為繼發(fā)型肺結(jié)核。開始抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），2周后啟動ART（多替拉韋+恩曲他濱+替諾福韋）。ART啟動第10天，患者出現(xiàn)高熱（39.5℃）、胸痛加重，復(fù)查胸部CT示原有結(jié)節(jié)增大，部分融合成空洞，血CRP由治療前45mg/L升至180mg/L，痰抗酸桿菌涂片仍陽性但培養(yǎng)陰性。問題1：該患者是否符合IRIS診斷？請列出診斷依據(jù)。問題2：需與哪些疾病鑒別？關(guān)鍵鑒別方法是什么？問題3：提出下一步治療方案。答案1：符合結(jié)核相關(guān)IRIS（TB-IRIS）診斷。依據(jù)：①ART啟動前已明確結(jié)核感染并開始抗結(jié)核治療；②ART啟動后2周內(nèi)出現(xiàn)病情惡化（高熱、胸痛加重）；③影像學(xué)進展（結(jié)節(jié)增大、空洞形成）；④炎癥標(biāo)志物（CRP）顯著升高；⑤病原體載量下降（痰培養(yǎng)陰性提示抗結(jié)核治療有效，排除結(jié)核治療失?。?。答案2：需鑒別：①結(jié)核治療失敗（耐藥結(jié)核）：通過結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗（DST）鑒別；②合并其他感染（如細菌肺炎）：通過血培養(yǎng)、痰普通細菌培養(yǎng)鑒別；③ART藥物過敏：通過停藥觀察+藥物斑貼試驗鑒別。答案3：治療方案：①繼續(xù)當(dāng)前ART和抗結(jié)核治療（不可中斷）；②給予潑尼松0.5mg/kg/d（約30mg/d），2周后逐漸減量（每5天減5mg）；③密切監(jiān)測體溫、CRP、胸部CT變化；④排除其他感染后可加用非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解癥狀；⑤若48小時內(nèi)無改善，考慮加用英夫利昔單抗（5mg/kg，單次輸注）。案例2：患者女，45歲，HIV感染10年，既往未規(guī)律治療，CD4+T細胞計數(shù)15個/μL，HIVRNA8.9×10^5copies/mL。因頭痛、嘔吐1周入院，腰椎穿刺示腦脊液壓力300mmH2O，墨汁染色找到隱球菌，診斷為隱球菌腦膜炎。予兩性霉素B（0.7mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療，4周后CD4+T細胞升至22個/μL，HIVRNA降至2000copies/mL，腦脊液隱球菌抗原滴度由1:1024降至1:64。此時啟動ART（阿巴卡韋+拉米夫定+多替拉韋）。ART啟動第7天，患者頭痛加劇，出現(xiàn)頸項強直，腦脊液白細胞計數(shù)由治療前12×10^6/L升至85×10^6/L，隱球菌抗原滴度1:32，墨汁染色陰性。問題1：該患者出現(xiàn)的病情變化最可能的原因是什么？需滿足哪些診斷標(biāo)準(zhǔn)？問題2：如何判斷是否需要使用糖皮質(zhì)激素？問題3：若患者同時合并低鉀血癥（血鉀2.8mmol/L），糖皮質(zhì)激素使用需注意什么？答案1：最可能為隱球菌相關(guān)IRIS（Crypto-IRIS）。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025年修訂版）：①HIV感染且接受ART；②隱球菌感染已明確并接受抗真菌治療；③ART啟動后12周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化；④腦脊液炎癥指標(biāo)（白細胞、蛋白）升高；⑤隱球菌負荷下降（抗原滴度降低、墨汁染色陰性）；⑥排除其他原因（如抗真菌藥物毒性、再感染）。答案2：使用糖皮質(zhì)激素的指征：中重度癥狀（如顱內(nèi)壓顯著升高、腦膜刺激征明顯）。該患者頭痛加劇+頸項強直，符合中重度標(biāo)準(zhǔn)。需監(jiān)測腦脊液壓力（若>250mmH2O），建議予地塞米松0.3mg/kg/d（約20mg/d），療程不超過3周，同時加強降顱壓治療（如甘露醇）。答案3：合并低鉀血癥時，使用糖皮質(zhì)激素需注意：①密切監(jiān)測血鉀（每12小時檢測1次）；②靜脈補鉀（目標(biāo)血鉀≥3.5mmol/L）；③合用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯20mgbid）；④避免使用排鉀作用強的激素（如氫化可的松），優(yōu)先選擇地塞米松（排鉀作用較弱）；⑤警惕激素誘發(fā)的低鉀性麻痹或心律失常。案例3：患者男，28歲，HIV感染初治，CD4+T細胞計數(shù)85個/μL，HIVRNA5.6×10^4copies/mL。無明確機會性感染史，基線CMVIgG陽性、EBVIgG陽性，其余機會性感染篩查（結(jié)核、隱球菌、弓形蟲）均陰性。啟動ART（拉替拉韋+恩曲他濱+替諾福韋）后第3周，出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（最大3cm×2cm），質(zhì)硬、活動度差，伴低熱（37.8℃），無盜汗、體重下降。淋巴結(jié)活檢示反應(yīng)性增生，可見大量CD4+T細胞浸潤，未見肉芽腫、腫瘤細胞或病原體。問題1：該患者可能的診斷是什么？屬于IRIS的哪種類型？問題2：需完善哪些檢查以排除其他疾??？問題3：如何制定隨訪策略？答案1：可能診斷為"無明確病原體的IRIS"（非典型IRIS）。屬于免疫重建相關(guān)的淋巴細胞增殖反應(yīng)，機制為ART后針對既往潛伏感染（如CMV、EBV）的亞臨床抗原刺激導(dǎo)致的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。答案2：需排除：①淋巴瘤：完善PET-CT（SUV值）、流式細胞術(shù)（排除克隆性淋巴細胞增殖）；②結(jié)核：淋巴結(jié)穿刺行抗酸染色+結(jié)核PCR；③貓抓?。貉灏蜖柾w抗體檢測；④藥物反應(yīng)：檢測ART藥物血藥濃度+嗜酸性粒細胞計數(shù)。答案3：隨訪策略：①每2周評估淋巴結(jié)大?。ㄓ|診+超聲測量）；②每月檢測CD4+T細胞計數(shù)、HIVRNA；③每3個月復(fù)查淋巴結(jié)活檢（若持續(xù)增大或出現(xiàn)壞死）；④監(jiān)測炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6）；⑤若3個月內(nèi)淋巴結(jié)縮小50%以上，無需特殊治療；若進行性增大伴B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重下降），考慮試驗性糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松0.3mg/kg/d，2周）。案例4：患者女，5歲，HIV母嬰傳播感染，未規(guī)范治療，CD4+T細胞計數(shù)12個/μL，HIVRNA2.3×10^6copies/mL。因接種卡介苗（出生時）部位紅腫、破潰1個月就診，局部組織活檢見大量壞死組織，抗酸染色陽性，診斷為播散性卡介苗?。˙CG-IRIS）。予異煙肼+利福平+乙胺丁醇抗結(jié)核治療，1周后啟動ART（阿巴卡韋+拉米夫定+多替拉韋）。ART啟動第5天，接種部位紅腫范圍擴大至10cm×8cm，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大（2cm×2cm），伴高熱（39℃），血CRP120mg/L。問題1：兒童BCG-IRIS的臨床特點有哪些？問題2：與成人IRIS相比，治療時需注意哪些特殊點？問題3：若患者出現(xiàn)卡介苗播散至肝臟（肝酶升高2倍），是否需要調(diào)整抗結(jié)核方案？答案1：兒童BCG-IRIS特點：①多發(fā)生于接種后3-12個月（尤其是免疫抑制狀態(tài)下）；②更易出現(xiàn)局部紅腫熱痛、潰瘍、淋巴結(jié)化膿；③可播散至肺、肝、脾等器官；④CD4+T細胞回升速度快（兒童免疫系統(tǒng)更活躍）；⑤易合并其他機會性感染（如肺炎鏈球菌感染）。答案2：兒童治療特殊點：①糖皮質(zhì)激素劑量需按體重計算（潑尼松1-2mg/kg/d），但需警惕生長抑制（療程≤4周）；②抗結(jié)核藥物需調(diào)整劑量（異煙肼10-15mg/kg/d，利福平10-20mg/kg/d）；③ART藥物選擇需考慮兒童劑型（如顆粒劑、口服液）；④密切監(jiān)測肝功能（兒童肝代謝酶未成熟）；⑤加強營養(yǎng)支持（補充維生素D、鋅）。答案3：無需調(diào)整抗結(jié)核方案。BCG對一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）敏感，播散至肝臟提示炎癥反應(yīng)而非耐藥，應(yīng)繼續(xù)原方案，同時加強保肝治療（如谷胱甘肽），若肝酶升高>5倍，暫停利福平并換用左氧氟沙星（兒童≥6歲可用）。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年IRIS診斷的"五要素"標(biāo)準(zhǔn)。答案：①HIV感染且正在接受ART；②ART啟動前存在未被控制的機會性感染或潛伏感染（或有明確病原體暴露史）；③ART啟動后出現(xiàn)與感染部位相關(guān)的炎癥反應(yīng)（癥狀加重或新發(fā)病灶）；④排除其他原因（如機會性感染治療失敗、藥物毒性、腫瘤進展）；⑤實驗室證據(jù)支持免疫重建（CD4+T細胞計數(shù)上升，病原體載量下降或穩(wěn)定）。2.列舉3種IRIS的新型生物標(biāo)志物及其臨床意義。答案：①可溶性CD163（sCD163）：巨噬細胞活化標(biāo)志物，升高提示單核-巨噬細胞系統(tǒng)過度激活，與IRIS嚴(yán)重程度正相關(guān)；②IL-18：Th1型炎癥因子，水平>500pg/mL預(yù)測IRIS發(fā)生風(fēng)險增加3倍；③CXCL10（IP-10）：趨化因子，ART啟動后2周內(nèi)CXCL10下降<50%提示IRIS高風(fēng)險。3.簡述結(jié)核相關(guān)IRIS（TB-IRIS）的分級管理策略。答案：①輕度（僅局部癥狀，無系統(tǒng)受累）：繼續(xù)ART+抗結(jié)核治療，觀察2-3天，可加用非甾體抗炎藥；②中度（發(fā)熱>38.5℃，單個器官功能輕度異常）：予潑尼松0.5mg/kg/d，療程2-3周；③重度（呼吸衰竭、中樞神