PAGE病歷檔案保密利用制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織病歷檔案的管理，確保病歷檔案的保密性、完整性和可用性，規(guī)范病歷檔案的利用行為，保障患者權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內涉及病歷檔案管理、使用、存儲的所有部門和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、檔案管理部門、信息技術部門等。（三）相關法律法規(guī)及行業(yè)標準遵循本制度嚴格遵循國家相關法律法規(guī)，如《中華人民共和國保守國家秘密法》《中華人民共和國檔案法》《中華人民共和國侵權責任法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，如《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等。二、病歷檔案的定義與范圍（一）定義病歷檔案是指醫(yī)療機構在醫(yī)療活動過程中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過程、醫(yī)療費用等信息的醫(yī)療文書及相關資料，包括紙質病歷、電子病歷等各種形式。（二）范圍涵蓋本公司/組織內各級各類醫(yī)療機構產生的門（急）診病歷、住院病歷、手術記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等所有與患者醫(yī)療過程相關的記錄資料。三、病歷檔案的保密管理（一）保密責任1.全體員工應嚴格遵守本制度，對所接觸到的病歷檔案負有保密義務。2.各部門負責人為本部門病歷檔案保密工作的第一責任人，負責組織和監(jiān)督本部門人員的保密工作。3.檔案管理部門負責病歷檔案保密工作的具體實施和日常監(jiān)督檢查。（二）保密措施1.物理安全病歷檔案存儲場所應具備安全防護設施，如門禁系統、監(jiān)控設備、防火防盜防潮防蟲設施等，確保病歷檔案實體安全。對存放病歷檔案的庫房進行定期檢查和維護，確保環(huán)境條件符合要求。2.人員管理嚴格限制病歷檔案接觸人員范圍，只有經過授權的人員才能訪問和處理病歷檔案。對涉及病歷檔案管理、使用的人員進行背景審查和定期培訓，強化保密意識和職業(yè)道德教育。與員工簽訂保密協議，明確保密責任和義務，對違反保密規(guī)定的行為進行相應處罰。3.信息安全采用加密技術對電子病歷檔案進行加密存儲和傳輸，防止信息泄露。建立病歷檔案訪問權限管理制度,根據員工工作職責和業(yè)務需求，設定不同的訪問級別，嚴格控制對病歷檔案的訪問。定期對病歷檔案管理系統進行安全評估和漏洞掃描，及時修復安全隱患。對涉及病歷檔案的計算機設備進行嚴格管理，設置開機密碼、屏幕保護密碼等，防止未經授權的訪問。嚴禁在連接外網的計算機上存儲、處理病歷檔案。（三）保密監(jiān)督與檢查1.?檔案管理部門定期對病歷檔案保密工作進行自查，發(fā)現問題及時整改。2.公司/組織內部審計部門不定期對病歷檔案保密制度執(zhí)行情況進行審計監(jiān)督，對違規(guī)行為提出處理意見。3.接受外部監(jiān)管部門和患者的監(jiān)督，對涉及病歷檔案保密的投訴和舉報及時進行調查處理。四、病歷檔案的利用管理（一）利用原則1.合法合規(guī)原則：病歷檔案的利用必須符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范。2.目的明確原則：利用病歷檔案應具有明確的目的，僅限于醫(yī)療、教學、科研、管理等合法用途。3.審批授權原則：未經授權，任何人員不得擅自利用病歷檔案。（二）利用申請與審批1.內部利用本公司/組織內部人員因醫(yī)療、教學、科研、管理等工作需要利用病歷檔案的，應填寫《病歷檔案利用申請表》，詳細說明利用目的、利用范圍、利用時間等內容。申請表經所在部門負責人審核簽字后，提交檔案管理部門審批。檔案管理部門根據申請內容進行審批，對于符合利用原則和規(guī)定的申請予以批準，并在申請表上簽署意見。2.外部利用外單位因工作需要查閱、借閱本公司/組織病歷檔案的，應提交正式的書面申請，說明利用目的、利用范圍、利用期限等，并加蓋單位公章。申請經本公司/組織相關業(yè)務主管部門審核同意后，報檔案管理部門審批。檔案管理部門對外部申請進行嚴格審查，并報公司/組織分管領導批準。批準后，與申請單位簽訂《病歷檔案利用協議書》，明確雙方權利義務。（三）利用方式與要求1.查閱經批準查閱病歷檔案的人員，應在檔案管理部門指定的場所進行查閱，不得擅自將病歷檔案帶出指定場所。查閱過程中，應愛護病歷檔案，不得在病歷檔案上涂改、標記、污損等。檔案管理部門應安排專人負責陪同查閱，確保查閱過程規(guī)范有序。2.借閱借閱病歷檔案必須嚴格履行借閱手續(xù)，借閱期限一般不超過[X]個工作日，如有特殊情況需要延長借閱期限的，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應對借閱的病歷檔案妥善保管，不得轉借他人，不得泄露病歷檔案內容。借閱期滿，借閱人員應及時歸還病歷檔案，檔案管理部門應對歸還的病歷檔案進行認真核對，確保檔案完整無損。3.復印因工作需要復印病歷檔案的，應經檔案管理部門批準。復印時，應使用檔案管理部門指定的設備，并由檔案管理人員進行操作或監(jiān)督。復印的病歷檔案應加蓋檔案管理部門印章，并注明用途。4.數據導出如需從電子病歷系統導出病歷數據，應按照規(guī)定的程序進行申請和審批。導出的數據應進行加密存儲和傳輸，并嚴格控制使用范圍。（四）利用記錄與跟蹤1.檔案管理部門應對病歷檔案的利用情況進行詳細記錄，包括利用申請人、利用時間、利用目的、利用方式、利用范圍等信息。2.定期對病歷檔案利用情況進行跟蹤檢查，確保利用行為符合規(guī)定要求，發(fā)現問題及時處理。五、病歷檔案的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質病歷檔案應分類存放于專用的病歷庫房，按照病歷號順序排列，便于查找和管理。2.電子病歷檔案應存儲于安全可靠的服務器或存儲設備上，并進行定期備份，備份數據應異地存放。（二）保管期限1.按照國家相關規(guī)定和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確定病歷檔案的保管期限。一般情況下，門（急）診病歷保管期限不少于[X]年，住院病歷保管期限不少于[X]年。2.對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病歷檔案，應按照相關要求延長保管期限，直至糾紛或訴訟結束。（三）庫房管理1.病歷檔案庫房應保持清潔、整齊、通風良好，溫度、濕度應符合規(guī)定要求。2.建立庫房管理制度，嚴格限制無關人員進入庫房。3.定期對庫房內的病歷檔案進行盤點和清查，確保檔案數量準確、存放有序。六、病歷檔案的銷毀管理（一）銷毀條件病歷檔案達到保管期限，且確認無繼續(xù)保存價值后，可進行銷毀。（二）銷毀申請與審批1.檔案管理部門定期對到期病歷檔案進行清理，提出銷毀意見，填寫《病歷檔案銷毀申請表》。2.申請表經檔案管理部門負責人審核簽字后，報公司/組織分管領導審批。（三）銷毀方式與監(jiān)督1.紙質病歷檔案應采用粉碎、焚燒等方式進行銷毀，確保檔案信息無法恢復。2.電子病歷檔案應進行徹底刪除，并對存儲介質進行物理銷毀。3.銷毀過程應在檔案管理部門人員的監(jiān)督下進行，確保銷毀工作符合規(guī)定要求。4.銷毀完成后，應填寫《病歷檔案銷毀記錄》，記錄銷毀時間、銷毀方式、銷毀數量等信息，并由監(jiān)督人員簽字確認。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.檔案管理部門應制定年度病歷檔案保密利用培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間等。2.培訓內容應包括國家法律法規(guī)、行業(yè)標準、病歷檔案保密制度、利用流程等方面。（二）培訓實施1.定期組織全體員工參加病歷檔案保密利用培訓，培訓方式可采用集中授課、在線學習、案例分析等多種形式。2.對新入職員工應及時進行病歷檔案保密利用方面的崗前培訓，確保其熟悉相關制度和流程。（三）教育宣傳1.通過內部宣傳欄、網站、郵件等多種渠道，宣傳病歷檔案保密利用的重要性和相關知識。2