支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控體系構(gòu)建的影響演講人支付方式轉(zhuǎn)型：慢病防控體系重構(gòu)的核心驅(qū)動(dòng)力01支付方式轉(zhuǎn)型面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向02結(jié)論：支付方式轉(zhuǎn)型是慢病防控體系現(xiàn)代化的關(guān)鍵引擎03目錄支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控體系構(gòu)建的影響作為長(zhǎng)期深耕于醫(yī)療衛(wèi)生管理與醫(yī)保政策研究領(lǐng)域的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：在健康中國(guó)戰(zhàn)略深入推進(jìn)的背景下，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“慢病”）防控已成為提升全民健康水平的核心戰(zhàn)場(chǎng)。而支付方式，作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“牛鼻子”與“指揮棒”，其轉(zhuǎn)型路徑正深刻影響著慢病防控體系的理念重塑、資源調(diào)配、服務(wù)行為乃至協(xié)同效能。本文結(jié)合政策實(shí)踐、基層觀察與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，從行業(yè)視角系統(tǒng)剖析支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控體系構(gòu)建的多維影響，以期為優(yōu)化慢病防控策略提供參考。01支付方式轉(zhuǎn)型：慢病防控體系重構(gòu)的核心驅(qū)動(dòng)力支付方式轉(zhuǎn)型：慢病防控體系重構(gòu)的核心驅(qū)動(dòng)力慢病防控體系的本質(zhì)，是通過(guò)“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-管理”的全周期服務(wù)整合，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的早期干預(yù)與長(zhǎng)期控制。傳統(tǒng)支付方式以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，其“后付制”特性與服務(wù)量直接掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，客觀上形成了“重治療、輕預(yù)防，重住院、輕門(mén)診，重技術(shù)、管理”的路徑依賴。而隨著DRG/DIP支付方式改革全國(guó)推開(kāi)、按人頭付費(fèi)與按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值付費(fèi)（DIP）復(fù)合應(yīng)用等多元支付體系的構(gòu)建，支付方式正從“被動(dòng)買(mǎi)單”向“主動(dòng)引導(dǎo)”轉(zhuǎn)變，成為驅(qū)動(dòng)慢病防控體系從“碎片化治療”向“一體化管理”轉(zhuǎn)型的核心力量。在實(shí)踐中，我曾參與某省高血壓糖尿病“兩病”門(mén)診用藥保障與健康管理結(jié)合政策的評(píng)估工作。當(dāng)?shù)卦诟母锴?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者的管理多以“開(kāi)藥為主”，年均隨訪次數(shù)不足2次，血壓控制率僅為43%；推行“按人頭付費(fèi)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”后，支付方式轉(zhuǎn)型：慢病防控體系重構(gòu)的核心驅(qū)動(dòng)力醫(yī)保基金按簽約人頭預(yù)付至基層，將血壓達(dá)標(biāo)率、隨訪規(guī)范性等納入考核指標(biāo)，短短兩年內(nèi)，基層隨訪頻率提升至年均4次以上，血壓控制率躍升至68%。這一轉(zhuǎn)變生動(dòng)印證：支付方式的“指揮棒”一旦轉(zhuǎn)向，便能倒逼服務(wù)體系從“疾病治療”向“健康管理”的根本性變革。二、支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控模式的重塑：從“以治病為中心”到“以健康為中心”傳統(tǒng)支付方式下慢病防控的“三重三輕”困境在按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)量（門(mén)診人次、住院床日、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目）直接綁定，這一機(jī)制導(dǎo)致慢病防控陷入“三重三輕”的固化狀態(tài)：一是重急性期治療，輕長(zhǎng)期管理。例如，糖尿病患者因血糖波動(dòng)住院時(shí)，醫(yī)院可通過(guò)多次檢查、高值耗材使用獲得較高收益；但出院后社區(qū)隨訪、生活方式指導(dǎo)等連續(xù)性管理服務(wù)缺乏支付支撐，導(dǎo)致“住院治愈、社區(qū)失管”的惡性循環(huán)。二是重三級(jí)醫(yī)院診療，輕基層預(yù)防。三級(jí)醫(yī)院憑借技術(shù)優(yōu)勢(shì)吸引大量穩(wěn)定期慢病患者，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因支付標(biāo)準(zhǔn)低、服務(wù)項(xiàng)目少，難以承擔(dān)起健康篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等預(yù)防職能。數(shù)據(jù)顯示，改革前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)量?jī)H占總服務(wù)量的30%左右，大量預(yù)防資源被“虹吸”至大醫(yī)院。傳統(tǒng)支付方式下慢病防控的“三重三輕”困境三是重醫(yī)療技術(shù)干預(yù)，輕健康行為促進(jìn)。按項(xiàng)目付費(fèi)無(wú)法覆蓋健康咨詢、生活方式指導(dǎo)等服務(wù)，醫(yī)生更傾向于開(kāi)具藥物或檢查，而非耗時(shí)費(fèi)力的患者教育。我曾調(diào)研過(guò)某社區(qū)糖尿病門(mén)診，醫(yī)生平均每位患者接診時(shí)間不足5分鐘，其中“用藥指導(dǎo)”占80%，“飲食運(yùn)動(dòng)建議”不足20%，患者自我管理能力難以提升。支付轉(zhuǎn)型推動(dòng)“預(yù)防為主、關(guān)口前移”的理念落地隨著按人頭付費(fèi)、按價(jià)值付費(fèi)等支付方式的推廣，醫(yī)?；饛摹盀榉?wù)買(mǎi)單”轉(zhuǎn)向“為健康結(jié)果買(mǎi)單”，從根本上改變了防控邏輯：1.預(yù)防性服務(wù)納入支付范圍，實(shí)現(xiàn)“零級(jí)預(yù)防”落地。部分地區(qū)將高血壓高危人群篩查、糖尿病前期干預(yù)等服務(wù)納入醫(yī)保支付目錄，按人頭或按項(xiàng)目付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)篩查。例如，深圳市對(duì)65歲以上老人免費(fèi)體檢項(xiàng)目實(shí)行醫(yī)?；鹋c財(cái)政按比例分擔(dān)，使老年人群高血壓早期篩查率從改革前的52%提升至78%，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的關(guān)口前移。2.慢病管理服務(wù)包與支付標(biāo)準(zhǔn)綁定，推動(dòng)“醫(yī)防融合”。多地探索“基本公衛(wèi)服務(wù)+醫(yī)保支付”的復(fù)合模式，將健康檔案建立、定期隨訪、并發(fā)癥篩查等服務(wù)打包為“慢病管理服務(wù)包”，按人頭或按服務(wù)單元付費(fèi)。支付轉(zhuǎn)型推動(dòng)“預(yù)防為主、關(guān)口前移”的理念落地如上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行“1+1+1”簽約（1家社區(qū)醫(yī)院+1家區(qū)級(jí)醫(yī)院+1家市級(jí)醫(yī)院），醫(yī)保基金按年人均300-500元標(biāo)準(zhǔn)支付簽約費(fèi)用，要求簽約團(tuán)隊(duì)提供“4周隨訪+年度體檢+個(gè)性化指導(dǎo)”服務(wù)，使簽約患者血壓/血糖達(dá)標(biāo)率較非簽約患者高出15-20個(gè)百分點(diǎn)。3.支付杠桿引導(dǎo)“急慢分治”，促進(jìn)資源下沉。DRG/DIP支付方式通過(guò)設(shè)定住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，縮短平均住院日，減少穩(wěn)定期慢病患者對(duì)住院服務(wù)的過(guò)度使用；同時(shí)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者“小病在社區(qū)”。例如，浙江省推行DRG支付后，三級(jí)醫(yī)院高血壓、糖尿病患者住院人次占比下降12%，基層門(mén)診量占比提升至58%，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就醫(yī)格局。三、支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控資源配置的優(yōu)化：從“碎片化投入”到“系統(tǒng)性整合”傳統(tǒng)支付方式下的資源配置失衡在按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒三角”結(jié)構(gòu)：一是財(cái)政與醫(yī)保資金向治療端傾斜，2022年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中，治療服務(wù)支出占比達(dá)65%，而預(yù)防服務(wù)支出不足8%；二是三級(jí)醫(yī)院集中高端設(shè)備與人才，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、人員短缺，難以承接慢病管理職能。我曾走訪西部某縣，縣級(jí)醫(yī)院擁有64排CT、3.0T磁共振等先進(jìn)設(shè)備，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有基礎(chǔ)血常規(guī)儀，連動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備都配備不足，導(dǎo)致大量慢病患者不得不長(zhǎng)途跋涉至縣城就診，既增加了患者負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。支付轉(zhuǎn)型引導(dǎo)資源“補(bǔ)短板、強(qiáng)基層”支付方式改革通過(guò)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)資源向慢病防控的薄弱環(huán)節(jié)——基層與預(yù)防領(lǐng)域流動(dòng)：1.基層慢病管理能力得到“資金-人才-設(shè)備”系統(tǒng)性提升。按人頭付費(fèi)模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)費(fèi)、管理服務(wù)包收入成為重要資金來(lái)源，部分省份將簽約服務(wù)費(fèi)的60%用于基層人員績(jī)效激勵(lì)，吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉。同時(shí)，醫(yī)?；鹬С只鶎优鋫渲悄苎獕河?jì)、血糖儀、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備等，如江蘇省通過(guò)醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，為80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了“慢病健康管理云平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)患者數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、異常指標(biāo)自動(dòng)預(yù)警，使基層慢病管理效率提升40%。支付轉(zhuǎn)型引導(dǎo)資源“補(bǔ)短板、強(qiáng)基層”2.數(shù)字化防控工具納入支付場(chǎng)景，破解“資源不足”難題。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的發(fā)展，多地探索將遠(yuǎn)程會(huì)診、在線隨訪、AI輔助診斷等服務(wù)納入醫(yī)保支付。例如，廣東省對(duì)高血壓患者的“智能設(shè)備監(jiān)測(cè)+醫(yī)生在線審核”服務(wù)按次付費(fèi)，患者在家通過(guò)智能血壓儀上傳數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)生在線審核并給出建議，醫(yī)保支付每次10-15元，既減少了患者往返醫(yī)院的交通成本，也使醫(yī)生管理效率提升3倍以上。3.跨部門(mén)資源整合通過(guò)支付機(jī)制實(shí)現(xiàn)“協(xié)同增效”。慢病防控需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、民政等多部門(mén)協(xié)同，支付方式成為整合資源的關(guān)鍵紐帶。例如，重慶市將醫(yī)保支付與基本公衛(wèi)服務(wù)、民政救助銜接，對(duì)低收入慢病患者實(shí)行“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)+公衛(wèi)補(bǔ)貼+醫(yī)療救助”的“一站式”結(jié)算，2022年該市低收入人群高血壓控制率達(dá)72%，較政策前提升25個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了資金與服務(wù)的精準(zhǔn)投放。四、支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控服務(wù)行為的引導(dǎo)：從“被動(dòng)響應(yīng)”到“主動(dòng)管理”傳統(tǒng)支付方式下服務(wù)主體的行為異化在“按項(xiàng)目付費(fèi)”的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的行為呈現(xiàn)“短期化”與“逐利化”特征：一是醫(yī)生傾向于“高值服務(wù)替代”，如對(duì)穩(wěn)定期高血壓患者開(kāi)具不必要的CT檢查；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“推諉重癥”，因復(fù)雜慢病患者并發(fā)癥多、治療成本高，按項(xiàng)目付費(fèi)下收益低，導(dǎo)致部分醫(yī)院拒絕收治晚期慢病患者；三是患者“被動(dòng)接受服務(wù)”，缺乏參與健康管理的動(dòng)力，依從性差。支付轉(zhuǎn)型倒逼服務(wù)主體從“治病”向“管人”轉(zhuǎn)變多元支付體系通過(guò)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生主動(dòng)承擔(dān)健康管理責(zé)任：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“價(jià)值醫(yī)療”。DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制成本，這倒逼醫(yī)院優(yōu)化臨床路徑，減少不必要的檢查與用藥。例如，北京市某三甲醫(yī)院在推行DRG后，為2型糖尿病患者制定了“標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑”，將平均住院日從8天縮短至5天，次均費(fèi)用下降18%，同時(shí)通過(guò)開(kāi)展糖尿病教育課程、出院后延續(xù)服務(wù)，將患者再住院率從12%降至6%，實(shí)現(xiàn)了“降本增效”與“質(zhì)量提升”的雙贏。支付轉(zhuǎn)型倒逼服務(wù)主體從“治病”向“管人”轉(zhuǎn)變2.醫(yī)生從“診療者”向“健康管理者”角色轉(zhuǎn)型。按人頭付費(fèi)、簽約服務(wù)費(fèi)等支付方式，使醫(yī)生收入與患者健康結(jié)果直接掛鉤，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)關(guān)注患者的全周期健康。我曾參與調(diào)研上海市某家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)簽約1200名高血壓患者，通過(guò)醫(yī)保支付的服務(wù)包要求，為每位患者建立“電子健康檔案”，定期推送飲食、運(yùn)動(dòng)建議，對(duì)血壓控制不佳的患者上門(mén)隨訪，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生的年收入較改革前增長(zhǎng)30%，而患者血壓達(dá)標(biāo)率從55%提升至75%——這印證了“醫(yī)生與患者成為健康共同體”的共贏邏輯。3.患者自我管理意識(shí)通過(guò)支付激勵(lì)顯著提升。部分探索將慢病管理效果與患者個(gè)人支付掛鉤，如對(duì)血壓、血糖達(dá)標(biāo)的患者提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)未達(dá)標(biāo)患者適當(dāng)自付比例。例如，成都市對(duì)參加“糖尿病自我管理計(jì)劃”的患者，若年度糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提高5%；未達(dá)標(biāo)則降低3%，這一政策使參與計(jì)劃的糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)頻率提升60%，飲食運(yùn)動(dòng)依從性提升45%。支付轉(zhuǎn)型倒逼服務(wù)主體從“治病”向“管人”轉(zhuǎn)變五、支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控體系協(xié)同的強(qiáng)化：從“碎片化服務(wù)”到“一體化網(wǎng)絡(luò)”傳統(tǒng)支付方式下的體系協(xié)同障礙慢病防控涉及醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控中心、社會(huì)組織等多主體，但傳統(tǒng)支付方式下各主體獨(dú)立結(jié)算、缺乏協(xié)同機(jī)制：一是醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)“信息孤島”，患者診療數(shù)據(jù)無(wú)法共享，導(dǎo)致重復(fù)檢查、治療脫節(jié)；二是疾控中心的預(yù)防服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)支付渠道分離，難以形成“防-治”閉環(huán)；三是社會(huì)組織的健康管理服務(wù)缺乏支付支持，難以參與服務(wù)體系。支付轉(zhuǎn)型構(gòu)建“醫(yī)防融合、多元協(xié)同”的防控網(wǎng)絡(luò)支付方式改革通過(guò)“打包支付”“協(xié)同付費(fèi)”等機(jī)制，打破主體間的壁壘，推動(dòng)形成一體化防控網(wǎng)絡(luò)：1.醫(yī)聯(lián)體“打包支付”實(shí)現(xiàn)資源下沉與分工協(xié)作。多地推行醫(yī)聯(lián)體“總額預(yù)付+打包付費(fèi)”，將三級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)視為一個(gè)整體，按人頭或按病種支付醫(yī)保基金，促使三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)將穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)診至基層，并提供技術(shù)支持。例如，福建省三明市醫(yī)聯(lián)體實(shí)行“高血壓、糖尿病一體化管理打包付費(fèi)”，醫(yī)保基金按年人均1200元標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)聯(lián)體，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌分配至基層機(jī)構(gòu)，要求基層承擔(dān)80%的日常管理、醫(yī)院承擔(dān)20%的并發(fā)癥治療，兩年內(nèi)該市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層慢病管理量占比提升至70%，患者跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率下降50%。支付轉(zhuǎn)型構(gòu)建“醫(yī)防融合、多元協(xié)同”的防控網(wǎng)絡(luò)2.基本公衛(wèi)與醫(yī)保支付協(xié)同推動(dòng)“防-治”融合。部分地區(qū)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保支付資金整合，用于慢病防控全周期服務(wù)。如湖南省將高血壓、糖尿病患者的“預(yù)防篩查（公衛(wèi)）+臨床診療（醫(yī)保）”服務(wù)打包，按人頭付費(fèi)給基層機(jī)構(gòu)，要求基層機(jī)構(gòu)既負(fù)責(zé)高危人群篩查，又承擔(dān)患者的日常管理與并發(fā)癥轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)了“預(yù)防在先、治療及時(shí)”的閉環(huán)管理。3.社會(huì)組織參與服務(wù)的支付渠道逐步拓寬。隨著支付方式多元化，部分省份將慈善組織、商業(yè)保險(xiǎn)提供的慢病管理服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍或給予政府補(bǔ)貼。例如，浙江省對(duì)“糖尿病友互助協(xié)會(huì)”等社會(huì)組織提供的患者教育、心理疏導(dǎo)服務(wù)，按服務(wù)人數(shù)每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)，既豐富了服務(wù)供給，也提升了患者的生存質(zhì)量。02支付方式轉(zhuǎn)型面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向支付方式轉(zhuǎn)型面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向盡管支付方式轉(zhuǎn)型對(duì)慢病防控體系構(gòu)建的推動(dòng)作用顯著，但在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是支付政策精細(xì)化不足，不同地區(qū)、不同病種的支付標(biāo)準(zhǔn)差異大，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因支付標(biāo)準(zhǔn)低而缺乏服務(wù)積極性；二是基層承接能力薄弱，部分基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、專(zhuān)業(yè)能力有限，難以承接支付轉(zhuǎn)型后增加的管理任務(wù)；三是數(shù)據(jù)支撐體系不完善，慢病管理需依賴實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的患者數(shù)據(jù)，但部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平低，數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題突出；四是患者支付能力差異，部分低收入慢病患者對(duì)自付費(fèi)用敏感，支付政策若未充分考慮其承受能力，可能導(dǎo)致“因病致貧”。針對(duì)上述挑戰(zhàn)，未來(lái)支付方式轉(zhuǎn)型需從以下方向優(yōu)化：一是構(gòu)建“多元復(fù)合、精細(xì)適配”的支付體系，對(duì)不同病種（如高血壓、糖尿病、腫瘤）、不同服務(wù)階段（如預(yù)防期、穩(wěn)定期、并發(fā)癥期）采用差異化支付方式，如對(duì)預(yù)防性服務(wù)按人頭付費(fèi)，支付方式轉(zhuǎn)型面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向?qū)?fù)雜并發(fā)癥治療按DRG付費(fèi)；二是強(qiáng)化基層能力建設(shè)的支付配套，將基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、設(shè)備購(gòu)置納入醫(yī)?；鸹蜇?cái)政補(bǔ)助范圍，同時(shí)適當(dāng)提高基層慢病管理服務(wù)項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)；三是以數(shù)字化賦能支付監(jiān)管，建立基于電子健康檔案的慢病管理數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)