2025年關(guān)于心衰的試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于2023年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭管理指南》對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）的診斷更新，以下描述錯(cuò)誤的是？A.需滿足心衰典型癥狀或體征B.利鈉肽水平（NT-proBNP或BNP）需高于年齡、性別校正的切點(diǎn)C.超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%D.無需評(píng)估結(jié)構(gòu)性心臟病或心外因素答案：D解析：2023年ESC指南強(qiáng)調(diào)HFpEF的診斷需綜合癥狀/體征、利鈉肽升高（需校正年齡、性別）、LVEF≥50%，同時(shí)必須存在結(jié)構(gòu)性心臟病（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）或心外因素（如肥胖、慢性腎病）的證據(jù)，因此D錯(cuò)誤。2.患者男性，72歲，因“活動(dòng)后氣促2周，夜間陣發(fā)性呼吸困難3天”入院。既往高血壓病史15年，未規(guī)律服藥。查體：BP150/95mmHg，雙肺底濕啰音，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及S3奔馬律，雙下肢中度水腫。血NT-proBNP3500pg/mL（年齡校正切點(diǎn)為1800pg/mL），LVEF38%。該患者心衰類型為？A.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）B.射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF）C.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）D.急性右心衰竭答案：A解析：LVEF＜40%為HFrEF（2023指南定義HFrEF為L(zhǎng)VEF≤40%，HFmrEF為41%-49%，HFpEF≥50%），結(jié)合癥狀、體征及NT-proBNP升高，符合HFrEF診斷。3.下列哪種藥物是2023年指南推薦用于所有射血分?jǐn)?shù)類型心衰（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）的基礎(chǔ)治療？A.沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）B.達(dá)格列凈（SGLT2抑制劑）C.螺內(nèi)酯（MRA）D.美托洛爾（β受體阻滯劑）答案：B解析：2023年ESC指南基于DELIVER、EMPEROR-Preserved等試驗(yàn)，推薦SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）用于所有射血分?jǐn)?shù)類型心衰患者（無論是否合并糖尿?。越档托乃プ≡汉托难芩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。ARNI主要用于HFrEF；β受體阻滯劑和MRA在HFpEF中證據(jù)有限。4.急性心衰患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）伴組織低灌注時(shí)，優(yōu)先選擇的血管活性藥物是？A.硝酸甘油B.硝普鈉C.去甲腎上腺素D.重組人腦利鈉肽（rhBNP）答案：C解析：嚴(yán)重低血壓伴低灌注時(shí)需維持血壓，去甲腎上腺素為α受體激動(dòng)劑，可升高血壓，保證重要器官灌注；硝酸甘油、硝普鈉為血管擴(kuò)張劑，可能進(jìn)一步降低血壓；rhBNP主要用于改善癥狀，無升壓作用。5.心衰患者合并慢性腎臟病（CKD，eGFR30-59mL/min/1.73m2）時(shí)，以下藥物調(diào)整建議錯(cuò)誤的是？A.沙庫巴曲纈沙坦起始劑量減半B.螺內(nèi)酯劑量不超過25mg/日C.美托洛爾可維持目標(biāo)劑量D.達(dá)格列凈無需調(diào)整劑量答案：C解析：CKD患者使用β受體阻滯劑需謹(jǐn)慎，因腎功能不全可能影響藥物代謝，需根據(jù)心率、血壓調(diào)整劑量，避免過度抑制；沙庫巴曲纈沙坦在eGFR≥30時(shí)可使用，起始劑量減半；螺內(nèi)酯在CKD3期以上需限制劑量（≤25mg/日）；SGLT2抑制劑在eGFR≥20時(shí)無需調(diào)整劑量。6.關(guān)于心衰患者的容量管理，以下說法正確的是？A.每日體重增加＞1kg提示容量超負(fù)荷B.中心靜脈壓（CVP）＞12mmHg可確診容量超負(fù)荷C.利尿劑抵抗時(shí)應(yīng)首選增加袢利尿劑劑量D.高鉀血癥患者禁用托伐普坦答案：A解析：體重是容量狀態(tài)的敏感指標(biāo)，每日增加＞1kg常提示液體潴留；CVP受右心功能、胸腔壓力等影響，不能單獨(dú)確診；利尿劑抵抗時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用利尿劑（如袢利尿劑+噻嗪類）或增加給藥頻率，而非單純加量；托伐普坦為V2受體拮抗劑，主要排自由水，不影響血鉀，高鉀血癥非禁忌。7.患者女性，65歲，慢性HFrEF（LVEF32%），規(guī)律使用沙庫巴曲纈沙坦100mgbid、美托洛爾23.75mgbid、螺內(nèi)酯20mgqd、達(dá)格列凈10mgqd，仍有活動(dòng)后氣促（NYHAII級(jí)）。復(fù)查血鉀4.8mmol/L，eGFR55mL/min/1.73m2。下一步優(yōu)化治療應(yīng)選擇？A.加用伊伐布雷定B.增加沙庫巴曲纈沙坦至200mgbidC.換用卡托普利替代沙庫巴曲纈沙坦D.停用螺內(nèi)酯答案：B解析：患者已使用“新四聯(lián)”（ARNI、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i），但沙庫巴曲纈沙坦未達(dá)目標(biāo)劑量（通常目標(biāo)劑量200mgbid），且血鉀、腎功能允許，應(yīng)滴定至目標(biāo)劑量以進(jìn)一步改善預(yù)后；伊伐布雷定適用于β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)后心率仍＞70次/分者；換用ACEI會(huì)降低療效；螺內(nèi)酯劑量未超限制（≤25mg/日），無需停用。8.以下哪項(xiàng)不屬于心衰患者心臟再同步化治療（CRT）的I類適應(yīng)癥？A.LVEF≤35%，竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms（左束支傳導(dǎo)阻滯）B.LVEF≤35%，房顫心律，QRS波時(shí)限≥150ms（左束支傳導(dǎo)阻滯）C.LVEF≤35%，竇性心律，QRS波時(shí)限130-149ms（左束支傳導(dǎo)阻滯）D.LVEF≤35%，竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms（非左束支傳導(dǎo)阻滯）答案：D解析：2023指南推薦CRT的I類適應(yīng)癥為：HFrEF（LVEF≤35%）、竇性心律、QRS≥150ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；或QRS130-149ms且LBBB（IIa類）；非LBBB或房顫患者證據(jù)等級(jí)較低（IIb類）。因此D為IIb類，非I類。9.急性心衰患者應(yīng)用嗎啡的主要目的是？A.增強(qiáng)心肌收縮力B.降低心臟前后負(fù)荷C.改善腎灌注D.預(yù)防深靜脈血栓答案：B解析：?jiǎn)岱瓤删徑饨箲]、擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，減輕呼吸困難；無增強(qiáng)心肌收縮力或改善腎灌注作用；預(yù)防血栓需抗凝治療。10.關(guān)于心衰患者的隨訪管理，以下措施錯(cuò)誤的是？A.出院后2周內(nèi)首次隨訪B.每3個(gè)月監(jiān)測(cè)NT-proBNP動(dòng)態(tài)變化C.血鉀＜4.0mmol/L時(shí)需調(diào)整MRA劑量D.鼓勵(lì)每日自測(cè)體重并記錄答案：C解析：MRA（如螺內(nèi)酯）使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀，目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L，血鉀＜4.0mmol/L可能提示利尿劑過量或MRA劑量不足，需評(píng)估容量狀態(tài)，而非直接調(diào)整MRA；其他選項(xiàng)均符合心衰隨訪規(guī)范。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.以下哪些是慢性心衰急性加重的常見誘因？A.感染（尤其呼吸道感染）B.擅自停用利尿劑C.快速性心房顫動(dòng)D.嚴(yán)格限鹽（每日＜3g）答案：ABC解析：感染、藥物依從性差（如停用利尿劑）、快速性心律失常（如房顫）是主要誘因；嚴(yán)格限鹽通常不會(huì)直接誘發(fā)急性加重，反而是治療措施（但過度限鹽可能導(dǎo)致低鈉血癥）。2.關(guān)于HFpEF的治療，2023年指南推薦的措施包括？A.控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）B.應(yīng)用達(dá)格列凈降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)C.常規(guī)使用地高辛改善癥狀D.治療合并癥（如肥胖、糖尿病）答案：ABD解析：HFpEF治療以控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、管理合并癥（肥胖、糖尿?。┘笆褂肧GLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）為核心；地高辛僅用于合并房顫且有癥狀者，不推薦常規(guī)使用。3.心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可采取的措施有？A.靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注呋塞米B.加用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）C.換用托伐普坦（選擇性V2受體拮抗劑）D.限制每日液體入量＜1500mL答案：ABCD解析：利尿劑抵抗時(shí)可通過調(diào)整給藥方式（靜脈推注+滴注）、聯(lián)合用藥（袢利尿劑+噻嗪類）、換用作用機(jī)制不同的藥物（托伐普坦）及限制液體入量改善。4.以下哪些情況提示心衰患者預(yù)后不良？A.血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dL）B.LVEF25%C.6分鐘步行距離450米D.靜息心率＞85次/分答案：ABD解析：血肌酐升高（提示腎損傷）、LVEF降低、靜息心率增快均為心衰預(yù)后不良的指標(biāo)；6分鐘步行距離＜300米提示預(yù)后差，450米為較好水平。5.心衰合并房顫患者的抗凝治療，正確的選擇是？A.CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分（男性）需抗凝B.優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs）C.華法林需維持INR2.0-3.0D.左心耳封堵術(shù)可替代長(zhǎng)期抗凝答案：ABCD解析：心衰合并房顫患者CHA?DS?-VASc≥2（男性）或≥3（女性）需抗凝；NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班）因出血風(fēng)險(xiǎn)更低優(yōu)先于華法林；華法林目標(biāo)INR2.0-3.0；左心耳封堵術(shù)在無法耐受抗凝時(shí)可作為替代。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述2023年ESC心衰指南中“新四聯(lián)”治療方案的組成及適用人群。答案：“新四聯(lián)”包括：①血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；②β受體阻滯劑（優(yōu)選卡維地洛、美托洛爾緩釋片、比索洛爾）；③鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA，如螺內(nèi)酯、依普利酮）；④鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈、恩格列凈）。適用人群：所有射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF，LVEF≤40%）患者，無論是否合并糖尿病；對(duì)于HFmrEF（LVEF41-49%）和HFpEF（LVEF≥50%），SGLT2i為I類推薦，其他藥物需根據(jù)合并癥和指南推薦選擇性使用。2.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)及緊急處理原則。答案：典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難），咳粉紅色泡沫痰；查體可見呼吸頻率增快（＞30次/分），雙肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部S3奔馬律，血壓初期升高（后期降低），皮膚濕冷，意識(shí)改變（嚴(yán)重時(shí)）。緊急處理原則：①體位：坐位，雙腿下垂；②氧療：高流量吸氧（4-8L/min），必要時(shí)無創(chuàng)通氣或氣管插管；③嗎啡：3-5mg靜脈注射（緩解焦慮和降低前負(fù)荷）；④利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈推注（快速利尿）；⑤血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（血壓正常或高時(shí)）或硝普鈉（嚴(yán)重高血壓時(shí)）靜脈滴注；⑥正性肌力藥物：低血壓伴低灌注時(shí)使用多巴胺或去甲腎上腺素；⑦病因治療：糾正心律失常、控制感染等誘因。3.心衰患者容量狀態(tài)的評(píng)估方法及臨床意義。答案：評(píng)估方法：①癥狀與體征：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難提示肺淤血；下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)淤血；②體重：每日固定時(shí)間測(cè)體重（晨起空腹、排尿后），短期內(nèi)增加＞1kg提示液體潴留；③生物標(biāo)志物：NT-proBNP升高與容量超負(fù)荷相關(guān)（需排除腎功能不全等干擾）；④影像學(xué)：超聲心動(dòng)圖（肺靜脈血流頻譜、下腔靜脈直徑及呼吸變異度）、胸部X線（肺淤血、KerleyB線）；⑤有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)（PCWP＞18mmHg提示肺淤血，CVP＞12mmHg提示右心容量超負(fù)荷）。臨床意義：準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)是心衰治療的核心，指導(dǎo)利尿劑劑量調(diào)整、液體入量限制及血管活性藥物使用，避免過度利尿（導(dǎo)致低血容量、腎損傷）或利尿不足（加重淤血、惡化心衰）。四、案例分析題（共35分）患者男性，68歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促3年，加重伴夜間不能平臥2天”入院。既往有高血壓病史20年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)（植入前降支支架1枚）。入院查體：T36.5℃，P110次/分，R26次/分，BP165/95mmHg。高枕臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈（肝頸靜脈回流征陽性）。雙肺底可聞及中量濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（向左腋下傳導(dǎo)），S3奔馬律。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)韌，無壓痛。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N72%；血生化：Scr135μmol/L（基線110μmol/L），血鉀4.2mmol/L，空腹血糖8.6mmol/L；NT-proBNP5800pg/mL（年齡校正切點(diǎn)1800pg/mL）；心電圖：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)Q波，ST段無抬高，左室高電壓，QRS時(shí)限110ms；超聲心動(dòng)圖：LVEF30%，左室擴(kuò)大（LVEDD62mm），前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣反流（中度），左房?jī)?nèi)徑45mm，下腔靜脈直徑2.2cm（呼吸變異度＜50%）。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)（10分）；2.需與哪些疾病鑒別（5分）；3.急性期治療措施（10分）；4.穩(wěn)定后的長(zhǎng)期治療方案（10分）。答案：1.診斷及依據(jù)：診斷：①慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）急性加重（NYHAIV級(jí)）；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。惻f性前壁心肌梗死，PCI術(shù)后）；③高血壓3級(jí)（極高危）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：①心衰癥狀：活動(dòng)后氣促3年，加重伴夜間不能平臥（肺淤血）；頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫（體循環(huán)淤血）；②LVEF30%（HFrEF）；③NT-proBNP顯著升高（5800pg/mL＞1800pg/mL）；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、陳舊性心梗及PCI史；⑤體征：心界擴(kuò)大、S3奔馬律、二尖瓣反流雜音（心梗后乳頭肌功能不全可能）。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有過敏史，以呼氣性呼吸困難為主，雙肺哮鳴音為主，無濕啰音及奔馬律，BNP正常；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：有長(zhǎng)期吸煙史，桶狀胸，肺功能提示氣流受限，BNP升高不顯著（合并肺心病時(shí)可升高）；③心包積液：頸靜脈怒張、奇脈，心音遙遠(yuǎn)，超聲心動(dòng)圖可見心包積液；④急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血，D-二聚體升高，CTPA可見肺動(dòng)脈充盈缺損。3.急性期治療措施：①一般處理：坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（4-6L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)≥95%）；②利尿劑：呋塞米40mg靜脈推注（若效果不佳，可追加至80mg或持續(xù)靜脈滴注10-20mg/h）；③血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油靜脈滴注（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)收縮壓≥110mmHg）；④控制血壓：若硝酸甘油效果不佳，可聯(lián)用尼卡地平（避免使用β受體阻滯劑，因急性期可能抑制心?。虎莞纳拼x：靜脈應(yīng)用極化液（葡萄糖+胰島素+氯化鉀）；⑥