2025年關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告為全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化水平，切實(shí)保障患者安全，我院嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法規(guī)要求，結(jié)合2025年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)，于2025年11月組織多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展全院范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查工作。本次自查覆蓋門(mén)急診、住院、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)、藥事、醫(yī)院感染等全流程環(huán)節(jié)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷抽查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)取、人員訪談等方式，累計(jì)檢查科室32個(gè)，抽查病歷1200份（其中運(yùn)行病歷400份、歸檔病歷800份），調(diào)取危急值記錄567條，核查手術(shù)安全核查單389份，訪談醫(yī)務(wù)人員216人次，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系運(yùn)行情況我院已構(gòu)建“院-科-組”三級(jí)質(zhì)量安全管理網(wǎng)絡(luò)，由院長(zhǎng)任醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任，分管副院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)，各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)量安全管理員，形成“目標(biāo)分解-過(guò)程監(jiān)控-效果評(píng)價(jià)-持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)管理機(jī)制。2025年共召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議4次，專題研究病歷質(zhì)量提升、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控、醫(yī)院感染管理等重點(diǎn)工作；各科室每月召開(kāi)質(zhì)量安全專題會(huì)，累計(jì)形成會(huì)議記錄384份，整改問(wèn)題217項(xiàng)。在制度建設(shè)方面，2025年結(jié)合國(guó)家最新發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2025年修訂版）》《手術(shù)分級(jí)管理目錄（2025年版）》等文件，修訂完善《三級(jí)查房制度實(shí)施細(xì)則》《手術(shù)安全核查操作流程》《危急值報(bào)告管理辦法》等核心制度18項(xiàng)，新增《人工智能輔助診斷系統(tǒng)使用規(guī)范》《新型生物制劑臨床應(yīng)用管理規(guī)定》等制度6項(xiàng)，確保制度與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、患者需求變化相適應(yīng)。通過(guò)線上線下結(jié)合方式開(kāi)展制度培訓(xùn)23場(chǎng)，覆蓋醫(yī)務(wù)人員2600余人次，考核通過(guò)率98.7%；通過(guò)電子病歷系統(tǒng)嵌入制度要求（如手術(shù)安全核查必填項(xiàng)、抗菌藥物分級(jí)預(yù)警）、質(zhì)量控制平臺(tái)自動(dòng)抓取違規(guī)數(shù)據(jù)等信息化手段，推動(dòng)制度執(zhí)行從“被動(dòng)遵守”向“主動(dòng)規(guī)范”轉(zhuǎn)變。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理成效（一）門(mén)急診服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診管理規(guī)定》，優(yōu)化分診叫號(hào)系統(tǒng)，推行“智能分診+人工復(fù)核”模式，分診準(zhǔn)確率由2024年的92.3%提升至95.6%。通過(guò)彈性排班、增設(shè)高峰時(shí)段診室等措施，普通門(mén)診平均候診時(shí)間縮短至28分鐘（2024年為35分鐘），急診患者從就診到處置的平均時(shí)間控制在15分鐘以內(nèi)，急救設(shè)備完好率保持100%。建立急診-手術(shù)室-ICU“一站式”綠色通道，2025年累計(jì)救治急危重癥患者1236例，搶救成功率98.2%，較上年提升0.5個(gè)百分點(diǎn)。（二）住院患者診療管理強(qiáng)化三級(jí)查房制度落實(shí)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記未完成查房記錄的病例，每月抽取5%運(yùn)行病歷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。2025年三級(jí)查房完成率99.1%（2024年為97.8%），查房記錄中診斷分析、病情評(píng)估、治療調(diào)整等關(guān)鍵內(nèi)容完整率96.3%，較上年提高2.1個(gè)百分點(diǎn)。規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，重點(diǎn)檢查病程記錄的及時(shí)性、完整性和邏輯性，歸檔病歷甲級(jí)率98.9%（2024年為97.5%），無(wú)丙級(jí)病歷。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理，通過(guò)信息化系統(tǒng)限制非授權(quán)醫(yī)師開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物，2025年住院患者抗菌藥物使用率58.3%（低于國(guó)家控制指標(biāo)60%），使用強(qiáng)度42.1DDDs（目標(biāo)值≤40DDDs，超標(biāo)的主要原因?yàn)楹粑浦匕Y感染患者占比增加），微生物送檢率76.5%（達(dá)標(biāo)值≥70%）。（三）手術(shù)安全與圍手術(shù)期管理嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)審批制度，2025年開(kāi)展手術(shù)7892臺(tái)，其中四級(jí)手術(shù)1235臺(tái)，均經(jīng)科室討論、醫(yī)務(wù)科審批，未發(fā)生超權(quán)限手術(shù)。落實(shí)手術(shù)安全“三步核查”（麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前），通過(guò)核查表電子化、掃碼確認(rèn)等方式，核查執(zhí)行率100%，核查內(nèi)容完整率99.7%。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，術(shù)前討論覆蓋率100%，討論記錄中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、替代方案等內(nèi)容完整率95.2%；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)首次病程記錄完成率99.5%，并發(fā)癥報(bào)告率3.1%（較2024年下降0.3個(gè)百分點(diǎn)）。非計(jì)劃再次手術(shù)率1.2%（目標(biāo)值≤1.5%），其中因手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的占比45%（主要為消化道手術(shù)吻合口瘺），已針對(duì)此類問(wèn)題開(kāi)展多學(xué)科討論，優(yōu)化圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方案。（四）患者安全目標(biāo)落實(shí)全面實(shí)施患者身份“雙核對(duì)”（姓名+身份證號(hào)/住院號(hào)），在門(mén)診采血、檢查、病房給藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)推行“掃碼核對(duì)”，2025年未發(fā)生身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件。加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理，對(duì)麻醉藥品、高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥物等實(shí)行“專柜上鎖、雙人雙鎖、批號(hào)追蹤”，通過(guò)智能藥柜自動(dòng)預(yù)警近效期藥品，全年未發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)藥品誤用事件。落實(shí)跌倒/墜床、壓瘡等不良事件預(yù)防措施，對(duì)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者采取床欄保護(hù)、防滑地墊、動(dòng)態(tài)評(píng)估等干預(yù)措施，2025年住院患者跌倒/墜床發(fā)生率0.08‰（2024年為0.12‰），壓瘡發(fā)生率0.03‰（2024年為0.05‰）。（五）檢查檢驗(yàn)與藥事管理醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控合格率100%，室間質(zhì)評(píng)成績(jī)?nèi)窟_(dá)標(biāo)；醫(yī)學(xué)影像檢查陽(yáng)性率82.3%（2024年為80.1%），檢查報(bào)告及時(shí)率99.2%。落實(shí)危急值報(bào)告“接獲-記錄-確認(rèn)-處理-反饋”全流程管理，2025年共報(bào)告危急值567例，從檢查科室發(fā)現(xiàn)到臨床科室處理的平均時(shí)間18分鐘（目標(biāo)值≤30分鐘），無(wú)因危急值處理延遲導(dǎo)致的不良后果。藥事管理方面，處方合格率98.6%（2024年為97.9%），門(mén)診患者平均取藥時(shí)間12分鐘（較上年縮短3分鐘）；開(kāi)展臨床藥師查房1260次，參與病例討論432次，干預(yù)不合理用藥217例，均得到臨床科室采納。（六）醫(yī)院感染防控嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、血液透析室等高?？剖夜芾?。2025年全院醫(yī)院感染發(fā)生率1.8%（目標(biāo)值≤2.0%），其中手術(shù)部位感染率0.8%（較2024年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)）。落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，通過(guò)安裝智能手消設(shè)備、定期公示各科室手衛(wèi)生依從率等方式，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率93.5%（2024年為89.2%）。醫(yī)療廢物分類合格率100%，暫存點(diǎn)管理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，全年未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。三、存在的主要問(wèn)題及原因分析盡管在醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面取得一定成效，但通過(guò)自查仍發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題需重點(diǎn)改進(jìn)：1.部分年輕醫(yī)師業(yè)務(wù)能力待提升：3年內(nèi)新入職醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性不足，主要表現(xiàn)為病程記錄分析不夠深入、輔助檢查結(jié)果解讀不全面，抽查的400份運(yùn)行病歷中，存在上述問(wèn)題的占12.5%（其中50%為2023年后入職醫(yī)師）。原因在于規(guī)范化培訓(xùn)考核側(cè)重基礎(chǔ)技能，對(duì)臨床思維訓(xùn)練的針對(duì)性不足，帶教老師對(duì)年輕醫(yī)師的病歷修改反饋不夠及時(shí)。2.危急值報(bào)告時(shí)效性存在差異：個(gè)別科室（如門(mén)診檢驗(yàn)室）因患者流動(dòng)大、溝通環(huán)節(jié)多，危急值從發(fā)現(xiàn)到通知臨床的時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)25分鐘（接近目標(biāo)值上限），2025年有3例因患者已離院導(dǎo)致通知延遲（最終通過(guò)電話聯(lián)系患者返回處理，未造成不良后果）。主要原因是門(mén)診患者信息追蹤機(jī)制不夠完善，缺乏“危急值患者定位”的信息化手段。3.多學(xué)科協(xié)作（MDT）效率需提高：腫瘤、重癥等復(fù)雜病例MDT討論中，存在個(gè)別科室參與不積極、意見(jiàn)反饋延遲的情況，2025年開(kāi)展的87次MDT中，3次因意見(jiàn)匯總不及時(shí)導(dǎo)致治療方案確定延遲（最長(zhǎng)延遲1天）。原因在于MDT考核激勵(lì)機(jī)制不夠明確，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDT的重視程度不足。4.設(shè)備應(yīng)急管理需強(qiáng)化：2025年3月曾發(fā)生CT機(jī)突發(fā)故障，備用設(shè)備啟用時(shí)間為45分鐘（目標(biāo)值≤30分鐘），影響32例患者檢查。主要原因是設(shè)備備用方案演練頻次不足（2025年僅開(kāi)展1次應(yīng)急演練），操作人員對(duì)備用設(shè)備的熟悉度不夠。四、整改措施與下一步計(jì)劃針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我院已制定整改方案，明確責(zé)任部門(mén)、整改時(shí)限和預(yù)期目標(biāo)，具體如下：1.加強(qiáng)年輕醫(yī)師能力培養(yǎng)：醫(yī)務(wù)科聯(lián)合教育處制定《新入職醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練計(jì)劃》，每月開(kāi)展“病歷書(shū)寫(xiě)工作坊”，由高年資醫(yī)師一對(duì)一指導(dǎo)病歷修改；將病歷質(zhì)量與規(guī)范化培訓(xùn)考核、職稱晉升掛鉤，2026年1月起實(shí)施“病歷質(zhì)量月度通報(bào)”制度，對(duì)連續(xù)2個(gè)月排名后5%的醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。2.優(yōu)化危急值報(bào)告流程：信息中心在HIS系統(tǒng)中增加“門(mén)診危急值患者定位”功能，當(dāng)門(mén)診患者檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定患者就診信息并推送至分診臺(tái)，由導(dǎo)診人員即時(shí)聯(lián)系患者；同時(shí)在檢驗(yàn)科室設(shè)置“危急值專崗”，負(fù)責(zé)門(mén)診危急值的優(yōu)先通知，目標(biāo)將門(mén)診危急值通知時(shí)間縮短至15分鐘以內(nèi)（2026年6月底前完成）。3.完善MDT管理機(jī)制：修訂《多學(xué)科協(xié)作診療管理辦法》，將MDT參與情況納入科室績(jī)效考核（占比5%），對(duì)無(wú)故缺席或延遲反饋意見(jiàn)的科室扣減績(jī)效分；設(shè)立“MDT優(yōu)秀案例獎(jiǎng)”，每季度評(píng)選10例協(xié)作高效、效果顯著的病例，給予團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與積極性（2026年1月起執(zhí)行）。4.強(qiáng)化設(shè)備應(yīng)急管理：設(shè)備科制定《醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急演練計(jì)劃》，2026年每季度開(kāi)展1次設(shè)備突發(fā)故障應(yīng)急演練（覆蓋CT、呼吸機(jī)、血透機(jī)等關(guān)鍵設(shè)備），要求操作人員在演練中熟練掌握備用設(shè)備的操作流程；建立“設(shè)備應(yīng)急聯(lián)系人清單”，確保故障發(fā)生時(shí)維修人員10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，目標(biāo)將備用設(shè)備啟用時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)（2026年12月底前達(dá)標(biāo)）。下一步，我院將以本次自查為契機(jī)，持續(xù)完善醫(yī)