PAGE醫(yī)院健康檔案書寫制度一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院健康檔案的書寫，確保健康檔案內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者的診斷、治療、康復(fù)及健康管理提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在為患者建立、使用、管理健康檔案過(guò)程中的行為規(guī)范。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：健康檔案內(nèi)容應(yīng)基于患者的實(shí)際健康狀況和診療過(guò)程如實(shí)記錄，不得虛構(gòu)、篡改。2.完整性原則：涵蓋患者基本信息、健康體檢、疾病診療、健康指導(dǎo)等各個(gè)方面，確保檔案資料全面。3.準(zhǔn)確性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)、診斷、治療措施等應(yīng)符合醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范。4.及時(shí)性原則：在患者就診、檢查、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)更新健康檔案信息。二、健康檔案的內(nèi)容與格式（一）基本信息1.個(gè)人基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.醫(yī)療信息：如醫(yī)保類型、就診卡號(hào)、過(guò)敏史、既往史、家族史等。（二）健康體檢1.體格檢查：記錄身高、體重、血壓、心率、心肺聽診、腹部觸診等各項(xiàng)體格檢查結(jié)果。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)等檢查報(bào)告。3.影像學(xué)檢查：X光、CT、MRI等影像資料及報(bào)告。（三）疾病診療1.門診診療：記錄就診日期、科室、癥狀、診斷、治療方案、用藥情況等。2.住院診療：包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、病程記錄等。（四）健康指導(dǎo)及隨訪記錄1.健康指導(dǎo)：根據(jù)患者健康狀況提供飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥等方面的指導(dǎo)建議。2.隨訪記錄：定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄隨訪時(shí)間、健康狀況變化、康復(fù)進(jìn)展等。（五）格式要求1.紙張規(guī)格：統(tǒng)一使用A4紙。2.字體字號(hào)：標(biāo)題一般用二號(hào)宋體，正文用小四號(hào)宋體。3.排版規(guī)范：內(nèi)容應(yīng)層次分明，段落間距適中，便于閱讀和存檔。三、健康檔案的建立（一）首診建檔1.患者首次來(lái)院就診時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)為其建立健康檔案。2.按照檔案內(nèi)容要求，詳細(xì)詢問(wèn)患者基本信息及健康狀況，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，并準(zhǔn)確記錄。（二）信息錄入1.建立紙質(zhì)檔案的同時(shí)，應(yīng)將相關(guān)信息及時(shí)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保電子檔案與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致。2.錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)錄入信息，避免錯(cuò)誤或遺漏。(三)檔案審核1.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新建立的健康檔案進(jìn)行審核，確保檔案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給建檔醫(yī)生進(jìn)行修改完善。四、健康檔案的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.記錄內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文，避免使用模糊、歧義或自造的詞匯。（二）病程記錄規(guī)范1.門診病程記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的癥狀、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及下一步診療計(jì)劃等。2.住院病程記錄：首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者病情變化、診療措施調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見等及時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次。手術(shù)病程記錄：手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后及時(shí)書寫手術(shù)記錄，包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后處理等。（三）護(hù)理記錄規(guī)范1.護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理級(jí)別和患者病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄護(hù)理觀察情況、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。2.采用護(hù)理文書專用表格，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。（四）輔助檢查報(bào)告書寫規(guī)范1.檢查科室應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫檢查報(bào)告，確保報(bào)告信息準(zhǔn)確、清晰。2.報(bào)告應(yīng)由檢查醫(yī)生簽名，并加蓋科室專用章。檢查結(jié)果如有異常，應(yīng)詳細(xì)描述異常表現(xiàn)及建議進(jìn)一步檢查或治療的意見。五、健康檔案的使用與管理（一）使用權(quán)限1.經(jīng)治醫(yī)生有權(quán)查閱、使用本科室患者的健康檔案。2.因醫(yī)療需要，其他科室醫(yī)生可在辦理借閱手續(xù)后查閱相關(guān)患者健康檔案。3.醫(yī)院管理人員在履行管理職責(zé)時(shí)，可按規(guī)定查閱健康檔案，但應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度。（二）借閱與歸還1.借閱健康檔案應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱人員應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印、摘錄檔案內(nèi)容。借閱期滿后應(yīng)及時(shí)歸還檔案管理部門。（三）檔案更新1.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者健康信息有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)在健康檔案中進(jìn)行更新。2.定期對(duì)健康檔案進(jìn)行全面梳理，對(duì)已過(guò)期或無(wú)效的信息進(jìn)行清理，確保檔案信息的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。（四）安全與保密1.醫(yī)院應(yīng)采取有效措施確保健康檔案的安全，防止檔案丟失、損壞、泄露。2.嚴(yán)格限制對(duì)健康檔案的訪問(wèn)權(quán)限，對(duì)涉及患者隱私的信息應(yīng)嚴(yán)格保密。未經(jīng)患者同意，不得向任何單位和個(gè)人提供患者健康檔案信息。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院定期對(duì)各科室健康檔案書寫及管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括檔案內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、信息更新及時(shí)性、安全保密性等。2.設(shè)立專門的投訴渠道，接受患者及家屬對(duì)健康檔案管理問(wèn)題的投訴，及時(shí)調(diào)查處理并反饋結(jié)果。（二）考核評(píng)價(jià)1.將健康檔案書寫及管理工作納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)違反本制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度健康檔案書寫及管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括健康檔案相關(guān)法律法規(guī)、書寫規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加健康檔案培訓(xùn)，培訓(xùn)可采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式。2.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)健康檔案相關(guān)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。（三）教育宣傳1.加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康檔案宣傳教育，告知其健康檔案的作用、內(nèi)容及使用方法，提高患者對(duì)健康檔案的認(rèn)知度和配合度。2.通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道，宣