成人呼吸系統(tǒng)疾病家庭氧療指南解讀更新與臨床實(shí)踐20261指南制定背景與中國特色慢性呼吸系統(tǒng)疾病（chronicrespiratorydiseases,CRDs）是一組以慢性氣道和/或肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹饕卣鞯募膊∪?，包括慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、支氣管哮喘、塵肺病及間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）等。根據(jù)2020年中國疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告，CRDs居我國居民死因順位第四位，占總死亡人口的8.67%［1］。其疾病進(jìn)展的核心病理生理特征為低氧血癥，這一指標(biāo)對疾病預(yù)后具有重要預(yù)測價值。動脈血氧分壓（PaO2）與血氧飽和度（SpO2）是臨床上評估低氧血癥的2個重要指標(biāo)。根據(jù)國際共識標(biāo)準(zhǔn)［2-5］，按嚴(yán)重程度可將低氧血癥分為3級，即輕、中、重度低氧血癥，盡管標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，但普遍認(rèn)為在正常生理?xiàng)l件下,SpO2為92%時對應(yīng)的PaO2為64mmHg，因此當(dāng)SpO2＜92%時，建議密切監(jiān)測或做血?dú)夥治?；?dāng)SpO2＜90%時，提示患者有低氧血癥。病因?qū)W上主要涉及四大機(jī)制：肺實(shí)質(zhì)病變、肺血管疾病、氣道功能障礙及其他系統(tǒng)性疾?。ㄈ绺咴┞?、神經(jīng)肌肉性低通氣、右向左分流等）。靜息狀態(tài)下PaO2≤55mmHg的持續(xù)性低氧血癥通常標(biāo)志著CRDs進(jìn)入終末期［2］，此類患者是長期氧療（long-termoxygentherapy,LTOT）的首要適應(yīng)人群。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將氧療列為缺氧性疾病的基石治療。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，氧療模式已從傳統(tǒng)院內(nèi)治療擴(kuò)展至家庭場景，形成完整的家庭氧療（homeoxygentherapy,HOT）體系。流行病學(xué)研究顯示，全球CRDs患者對HOT的需求呈現(xiàn)顯著增長趨勢［6-8］。與此同時醫(yī)療支出亦不容忽視。歐盟數(shù)據(jù)顯示，呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用已占年度衛(wèi)生預(yù)算的6%［9］。有相當(dāng)比例醫(yī)護(hù)人員、患者對氧療的適應(yīng)證、治療時長和目標(biāo)血氧飽和度認(rèn)知不足［10］。凸顯了規(guī)范LTOT臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的重要性。患者治療依從性是影響氧療療效的關(guān)鍵變量，多項(xiàng)研究證實(shí)患者治療依從性僅45%～70%［11］，通過系統(tǒng)化的患者教育及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持，依從性可顯著提升21%～38%。然而現(xiàn)狀調(diào)研揭示，僅35%患者接受規(guī)范化的療效再評估，且呼吸專科醫(yī)師的評估執(zhí)行率顯著優(yōu)于全科醫(yī)師（65%vs.17%）［12］，反映基層醫(yī)療存在明顯短板。基于當(dāng)前臨床需求，《中國成人呼吸系統(tǒng)疾病家庭氧療指南（2024年）》［2］系統(tǒng)規(guī)范了家庭氧療的臨床應(yīng)用，包括LTOT、夜間氧療（nocturnaloxygentherapy，NOT）、移動氧療（ambulatoryoxygentherapy，AOT）、姑息氧療（palliativeoxygentherapy，POT）和短時間沖擊氧療(short-burstoxygentherapy，SBOT）五大氧療模式（表1），該指南的頒布為臨床醫(yī)師提供了循證依據(jù)與實(shí)踐規(guī)范，對提升我國CRDs管理水平具有重要意義。2慢性呼吸系統(tǒng)疾病的氧療建議現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，LTOT僅對重度靜息性低氧血癥患者具有明確臨床獲益［5,13-14］。對于其他類型的低氧血癥患者（如單純運(yùn)動性低氧或夜間低氧），目前未能證實(shí)LTOT可改善長期預(yù)后。因此，除非存在嚴(yán)重的勞力性低氧血癥（運(yùn)動中SpO2<88%），否則通常不建議常規(guī)實(shí)施氧療［15］。這一推薦意見基于多項(xiàng)臨床研究的綜合評估結(jié)果，旨在確保氧療的合理應(yīng)用。2.1COPD

作為CRDs中最具代表性的疾病類型，COPD的HOT使用率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。一項(xiàng)基于美國醫(yī)保數(shù)據(jù)的縱向研究（2001—2010年）顯示，COPD患者的氧療使用比例從2001年的33.1%顯著上升至2010年的40.5%［6］。約20%的COPD患者在無明確適應(yīng)證情況下接受LTOT治療［10］。美國NETT和COPDGene研究分別報(bào)告41%和68%的中度低氧血癥患者遵醫(yī)囑接受LTOT［16-17］。中國首個全國性COPD流行病學(xué)調(diào)查（樣本量>5萬）揭示，僅2.6%患者知曉病情，12%接受過肺功能檢查，這直接影響LTOT的規(guī)范應(yīng)用［10,18］。這些發(fā)現(xiàn)凸顯了在全球范圍內(nèi)推動COPD規(guī)范化診療和氧療合理應(yīng)用的緊迫性?；诋?dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，COPD的HOT推薦采用分級管理策略：對于嚴(yán)重低氧血癥（靜息PaO2≤55mmHg/SpO2≤88%；或PaO2

55～60mmHg/SpO2

88%～89%，伴紅細(xì)胞增多、水腫或肺型P波）患者強(qiáng)烈推薦LTOT（A級推薦），如此類患者合并PaCO2升高，在氧療過程中應(yīng)給予密切的監(jiān)測與指導(dǎo)，或者聯(lián)合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；而單純夜間低氧血癥患者因不能降低病死率，不建議常規(guī)應(yīng)用（C級推薦）［19］。嚴(yán)重的勞力性低氧血癥（SpO2<88%）患者可考慮運(yùn)動時氧療（C級推薦），采用自動氧滴定法較恒定吸氧更能改善氧合和運(yùn)動耐力［2］。但單純勞力性低氧血癥患者不建議常規(guī)氧療（A級推薦）。當(dāng)前臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員和患者對LTOT適應(yīng)證、療程及目標(biāo)SpO2的認(rèn)知不足仍是規(guī)范應(yīng)用的主要障礙。關(guān)于LTOT的臨床應(yīng)用，現(xiàn)有證據(jù)支持每日氧療時間至少15h（A級推薦）。研究證實(shí)每日吸氧>15h可改善生存率，但24h吸氧與15h相比未見額外獲益（RR

0.99，95%

CI

0.95～1.03）［20］。LTOT適用于臨床穩(wěn)定且接受規(guī)范治療≥1個月的患者，急性加重期后患者需間隔1～3個月重新評估氧療指征［21-22］。2.2ILD

ILD患者中靜息低氧血癥的患病率較低（3.5%），但勞力性低氧血癥表現(xiàn)突出且較COPD患者更為顯著［23-25］。因此ILD患者接受氧療比例亦較高，達(dá)21%～28%［7-8］

。研究證實(shí)AOT可顯著改善患者運(yùn)動耐量［6分鐘步行試驗(yàn)(6MWD)增加18.5m，P=0.001］、呼吸困難評分及生活質(zhì)量［金氏簡明間質(zhì)性肺疾病問卷(KBILD)評分提高3.7分，P<0.001］［26-28］。另一項(xiàng)RCT（n=62）研究顯示，對于靜息嚴(yán)重低氧的ILD患者，LTOT組與對照組3年死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為91%），但67%的患者因主觀癥狀改善選擇繼續(xù)氧療［26］。關(guān)于LTOT在ILD患者中的應(yīng)用，目前缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)?；贑OPD相關(guān)證據(jù)的類推，本指南建議對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的ILD患者實(shí)施LTOT：（1）靜息PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%；（2）合并并發(fā)癥（外周水腫、紅細(xì)胞增多癥或肺動脈高壓）且PaO2≤60mmHg或SpO2≤90%。此外，運(yùn)動評估是ILD患者管理的重要環(huán)節(jié)，推薦通過心肺運(yùn)動試驗(yàn)或6MWD篩查活動性低氧血癥。因此，指南推薦對活動期間出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（SpO2<88%）的ILD患者實(shí)施AOT治療。2.3阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）

OSA作為睡眠呼吸障礙的主要類型，全球患病率為2%～14%［29］。治療方面，目前指南推薦無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）作為基礎(chǔ)治療，但患者長期治療依從性僅為60%～70%［30］

，這一現(xiàn)象凸顯了優(yōu)化治療模式和加強(qiáng)患者管理的重要性。對于經(jīng)充分NIPPV治療后阻塞事件已控制，仍出現(xiàn)SpO2≤88%持續(xù)≥5min者，建議聯(lián)合氧療（初始1L/min，滴定至SpO2維持在88%～94%）［31］。2.4肺動脈高壓（pulmonaryhypertension，PH）

氧療在PH患者的綜合管理中具有重要地位。國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦：對于靜息狀態(tài)下PaO2

<60mmHg（SpO2<90%）的PH患者，LTOT可顯著改善臨床癥狀并減輕活動后呼吸困難［32-33］。由于大型臨床研究數(shù)據(jù)不多，目前PH氧療標(biāo)準(zhǔn)主要基于COPD的研究證據(jù)制訂［34］。氧療對PH患者具有多方面的生理學(xué)效應(yīng)：氧療可改善血流動力學(xué)，降低PH患者的肺血管阻力（PVR由14.1±1.4WU降至10.6±1.0WU）并提升運(yùn)動耐量（6MWD增加28.5m）［35-36］，但2項(xiàng)研究分別為30min純氧及3周低流量吸氧（3L/min）。Ulrich等［24］

進(jìn)一步研究表明，對于動脈型肺動脈高壓（PAH）或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者，輔助氧療可有效改善運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，這一效應(yīng)在合并運(yùn)動性低氧血癥或睡眠障礙的患者群體中尤為顯著。但現(xiàn)有研究的氧療干預(yù)周期普遍較短（最長5周），其長期臨床獲益仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。一項(xiàng)觀察性研究提示，嚴(yán)重DLCO降低（<40%預(yù)計(jì)值）且未使用氧療的PAH患者死亡風(fēng)險顯著增加［37］。但該研究存在明顯的選擇偏倚，因氧療組患者同時接受了更積極的靶向藥物治療，這一混雜因素可能影響結(jié)果的可靠性。未來需開展多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，重點(diǎn)評估長期氧療對血流動力學(xué)參數(shù)、運(yùn)動能力和長期預(yù)后的影響，以建立循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的氧療規(guī)范。2.5CRDs患者高原旅行的建議

CRDs患者的高原旅行管理需基于嚴(yán)格的臨床評估和個體化干預(yù)策略。對于COPD患者，當(dāng)存在嚴(yán)重氣流受限（FEV1<30%預(yù)計(jì)值）或未糾正的低氧血癥（海平面靜息PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%）伴高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）時，應(yīng)避免高原旅行。臨床研究表明，中重度COPD患者（FEV1

30%～80%預(yù)計(jì)值）在海拔2048m地區(qū)采用夜間氧療（3L/min）可顯著改善氧合狀態(tài)［呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)降低，睡眠效率提高］，使高海拔相關(guān)不良事件風(fēng)險降低84.6%［38］。對于需長期無創(chuàng)通氣的高碳酸血癥患者，應(yīng)維持SpO2在88%～92%。肺血管疾病患者的高原旅行需滿足NYHA心功能分級維持在Ⅰ～Ⅱ級。當(dāng)海平面靜息PaO2<60mmHg或SpO2<92%時，必須持續(xù)氧療且旅行海拔限制在1500～1800m［39］。雖然2048m海拔的夜間氧療可改善氧合和睡眠呼吸暫停，但對運(yùn)動能力和血流動力學(xué)的改善效果有限［40］。對于高原病，預(yù)防是關(guān)鍵。預(yù)防性措施包括：（1）藥物預(yù)防（乙酰唑胺、地塞米松）；（2）確保氧療設(shè)備（便攜式制氧機(jī)/氧氣瓶）；（3）漸進(jìn)式海拔適應(yīng)。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評估患者狀況，制訂個體化旅行方案，確保醫(yī)療安全。2.6LTOT患者的旅行管理規(guī)范

LTOT患者的旅行管理需建立在專業(yè)醫(yī)學(xué)評估基礎(chǔ)上。研究表明，不同交通方式存在特定的氧療管理要求，具體如下：（1）地面交通（汽車/火車）。需重點(diǎn)保障供電和氧氣供應(yīng)，而高鐵因安全規(guī)范限制氧氣瓶攜帶。(2)航空旅行。慢性呼吸衰竭患者在滿足PaO2≥50mmHg的氧合標(biāo)準(zhǔn)時可安全乘機(jī)［41］。臨床評估應(yīng)結(jié)合靜息SpO2>95%和運(yùn)動試驗(yàn)（6MWTSpO2>84%），對未達(dá)標(biāo)者（靜息SpO2<92%或6MWTSpO2<84%）飛行過程中需應(yīng)用鼻導(dǎo)管（3L/min）或文丘里（Venturi）面罩（FiO231%）維持氧療［42-43］，同時建議限制機(jī)艙內(nèi)活動。但即使靜息狀態(tài)下氧合正常，飛行期間（特別是活動時）仍可能發(fā)生顯著低氧血癥，這與心功能、貧血等合并癥相關(guān)［44］。這些發(fā)現(xiàn)凸顯了出行前專業(yè)評估對保障LTOT患者安全的重要性。3氧療療效評估及隨訪現(xiàn)有研究表明，在初始氧療階段，多數(shù)患者處于疾病不穩(wěn)定狀態(tài)。然而，在需要重新評估LTOT適應(yīng)證時，臨床實(shí)踐中普遍存在隨訪評估缺失或患者不再符合治療標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。Oba等［12］

對226例家庭氧療患者開展的縱向隊(duì)列研究顯示，35%的受試者在缺乏定期再評估的情況下持續(xù)接受LTOT治療；經(jīng)系統(tǒng)評估后發(fā)現(xiàn)，其中60%的病例存在終止氧療的潛在可能性。這一發(fā)現(xiàn)與Chaney等［45］

的研究結(jié)果一致，該研究通過治療師主導(dǎo)的氧療門診對283例患者（平均住院時間2.6±0.4個月）進(jìn)行評估，結(jié)果顯示50.5%的患者已不符合LTOT標(biāo)準(zhǔn)，另有27.9%需要大幅度調(diào)整處方?；诙囗?xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2024版臨床實(shí)踐指南建立了系統(tǒng)化的家庭氧療監(jiān)測體系，其核心要點(diǎn)包括初始評估標(biāo)準(zhǔn)：以動脈血?dú)夥治鲎鳛榛€評估依據(jù)，制訂個體化氧療方案時需確立精確的SpO2目標(biāo)值。指南特別強(qiáng)調(diào)目標(biāo)值的設(shè)定應(yīng)體現(xiàn)疾病特異性差異，推薦將SpO2維持在88%～94%的生理學(xué)適宜范圍（不同呼吸系統(tǒng)疾病的具體目標(biāo)值參見表2）。動態(tài)監(jiān)測方案如下。3.1社區(qū)隨訪

組建多學(xué)科社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施定期評估。首次全面隨訪應(yīng)在氧療啟動后30d內(nèi)完成，評估內(nèi)容包括：（1）基礎(chǔ)生理參數(shù)（呼吸頻率、SpO2、血壓等）；（2）運(yùn)動耐量（6MWT等）；（3）癥狀評分（圣喬治呼吸問卷等）；（4）用氧安全認(rèn)知度及治療依從性［2,46］。后續(xù)隨訪間隔建議調(diào)整為3～6個月。3.2實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測

持續(xù)氧療后第3、12個月進(jìn)行動脈血?dú)夥治鰪?fù)查，此后至少每年監(jiān)測1次。同時強(qiáng)調(diào)需根據(jù)患者臨床癥狀演變、疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展速度實(shí)施個體化調(diào)整［47］，見表3。臨床研究證實(shí)采用醫(yī)聯(lián)體多學(xué)科協(xié)作模式可顯著改善COPD患者的三大關(guān)鍵指標(biāo)：（1）癥狀控制水平；（2）肺功能參數(shù)；（3）自我管理能力，其中對提升長期氧療依從性的效果尤為顯著（P<0.01）。該模式為構(gòu)建CRDs分級診療體系提供了重要的實(shí)踐范式，其經(jīng)驗(yàn)可推廣至社區(qū)，優(yōu)化慢性病管理機(jī)制。4長期家庭氧療患者的康復(fù)訓(xùn)練管理LTOT聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)干預(yù)對COPD患者的臨床效益呈現(xiàn)特征性表現(xiàn)：在運(yùn)動耐量及心肺功能指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但生活質(zhì)量改善維度具有明確的臨床意義，采用圣喬治呼吸問卷評價（MD=-8.22，95%

CI

-9.32～-7.13，P<0.01），BODE指數(shù)評估均提示改善（MD=0.51，95%

CI

0.04～0.98，P=0.03）［48］。這一證據(jù)支持將聯(lián)合方案作為個體化康復(fù)治療的備選策略。實(shí)施LTOT患者的康復(fù)訓(xùn)練需嚴(yán)格遵循基礎(chǔ)核心原則和患者安全監(jiān)測兩大臨床原則。4.1基礎(chǔ)核心原則

以安全性、有效性和個體化為核心準(zhǔn)則，重點(diǎn)改善三大臨床終點(diǎn)：（1）體能儲備（如6MWD等）；（2）呼吸功能［如肺功能監(jiān)測、呼吸困難評分（Borg呼吸困難量表、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）、圣喬治呼吸問卷等）］；（3）生活質(zhì)量（如健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷）［49］。4.2患者安全監(jiān)測

訓(xùn)練全程需進(jìn)行持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測，指南推薦維持SpO2≥88%的安全閾值（Ⅰ類推薦，證據(jù)等級B）。當(dāng)出現(xiàn)運(yùn)動誘導(dǎo)的低氧血癥（定義為運(yùn)動狀態(tài)下SpO2持續(xù)性下降＞4%基線值或絕對值＜85%）時，應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案：（1）終止當(dāng)前訓(xùn)練；（2）調(diào)整氧流量（推薦遞增梯度為1～2L/min）；（3）安排充分的休息（至少15min靜息觀察）［50-51］。5基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診建議本版指南新增了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者轉(zhuǎn)診的規(guī)范化建議，依據(jù)病情評估結(jié)果將轉(zhuǎn)診需求劃分為3個等級：普通轉(zhuǎn)診、緊急轉(zhuǎn)診和社區(qū)持續(xù)管理。其中緊急轉(zhuǎn)診病例需要優(yōu)先處置，普通轉(zhuǎn)診則可預(yù)約專科門診就診。這一分級轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院建立高效的轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制和快速通道。詳細(xì)的轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)參見圖1［2］，該流程圖為基層醫(yī)務(wù)人員提供了明確的操作指引，有助于提升轉(zhuǎn)診效率和醫(yī)療質(zhì)量。圖1

缺氧血癥患者轉(zhuǎn)診流程6氧療設(shè)備管理目前家庭氧療常見的供氧來源主要有3種：壓縮氧（即常用的氧氣瓶）、液態(tài)氧和氧濃縮器（俗稱制氧機(jī)）。壓縮氧濃度穩(wěn)定（≥99.5%），但體積大，需定期充裝，主要適用于短期氧療或應(yīng)急備用。液態(tài)氧優(yōu)點(diǎn)為儲氧量大，便攜性好，但儲存條件苛刻（-183℃），主要適用于高流量氧療需求患者。制氧機(jī)可持續(xù)供氧，使用便捷，但需電力支持，維護(hù)要求高，主要適用于LTOT患者。需要特別指出的是，2024年10月