重點單位消防安全自查自糾登記表(空白)第一章單位基本信息與責任體系1.1單位概況單位名稱：________________________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________________注冊地址：________________________________________實際經(jīng)營地址：______________________________________法定代表人：________________________________________消防安全責任人：____________________________________消防安全管理人：____________________________________專職消防管理員人數(shù)：__________兼職人數(shù)：__________消防控制室值班電話：________________________________微型消防站站址：____________________________________所屬行業(yè)類別：______________________________________火災高危類別：□人員密集□易燃易爆□高層地下□文物古建□其他________1.2組織架構(gòu)（1）消防安全委員會主任：________________職務：________________副主任：______________職務：________________委員名單：________________________________________（2）逐級防火責任制①法人職責：________________________________________②分管領(lǐng)導職責：____________________________________③部門負責人職責：__________________________________④班組責任人職責：__________________________________⑤崗位員工職責：____________________________________1.3制度臺賬清單□消防安全管理制度□防火巡查制度□消防控制室管理制度□消防設(shè)施維保制度□用火用電管理制度□危險品管理制度□消防培訓演練制度□火災隱患整改制度□滅火和應急疏散預案□消防檔案管理制度□消防經(jīng)費保障制度□消防安全考評獎懲制度第二章建筑防火與平面布置自查2.1總平面布置（1）防火間距①與東側(cè)建筑間距：________m，規(guī)范要求：________m，結(jié)論：□合格□不合格②與南側(cè)建筑間距：________m，規(guī)范要求：________m，結(jié)論：□合格□不合格③消防車道凈寬：________m，凈高：________m，回車場：□有□無，承載：________t（2）消防水源市政給水管數(shù)量：________路，管徑：________mm，環(huán)狀：□是□否天然水源距建筑：________m，枯水位：________m，取水設(shè)施：□有□無2.2防火分區(qū)（1）地上分區(qū)最大允許建筑面積：________㎡，實際劃分：________㎡，分隔構(gòu)件：________（2）地下分區(qū)最大允許建筑面積：________㎡，實際劃分：________㎡，防煙分區(qū)面積：________㎡2.3安全疏散（1）安全出口數(shù)量地上：________個，地下：________個，最小凈寬：________m（2）疏散距離袋形走道兩側(cè)房間：________m，位于兩個出口之間房間：________m（3）疏散樓梯封閉樓梯間：________座，防煙樓梯間：________座，室外樓梯：________座（4）應急照明設(shè)置部位：________________________________________備用電源持續(xù)供電時間：________min，照度：________lx（5）疏散指示標志地面燈光型：________處，墻面型：________處，間距：________m2.4避難層（間）設(shè)置樓層：________，凈面積：________㎡，防煙方式：________可供避難人數(shù)：________人，通訊廣播：□有□無，獨立照明：□有□無2.5建筑保溫及外墻裝飾保溫材料燃燒性能：________，防護層厚度：________mm，空腔封堵：□完成□未完成外墻廣告牌電氣線路：□穿管保護□未穿管，檢修口：□有□無第三章消防設(shè)施與器材自查3.1消防給水系統(tǒng)（1）消防水池有效容積：________m3，補水時間：________h，液位顯示：□遠程□就地（2）消防水箱有效容積：________m3，出水管徑：________mm，止回閥：□完好□失效（3）穩(wěn)壓泵流量：________L/s，揚程：________m，啟停壓力：________MPa（4）消火栓泵流量：________L/s，揚程：________m，主備泵切換：□正常□異常（5）水泵接合器地上式：________組，地下式：________組，分區(qū)設(shè)置：□是□否，標識：□清晰□缺失3.2自動噴水滅火系統(tǒng)（1）報警閥組數(shù)量：________組，安裝樓層：________，壓力開關(guān)靈敏度：________（2）末端試水裝置最不利點靜壓：________MPa，流量系數(shù)：________，排水設(shè)施：□完好□缺損（3）噴頭型號：________，動作溫度：________℃，與頂板距離：________mm，障礙物：□有□無3.3火災自動報警系統(tǒng)（1）控制器型號：________，回路數(shù)：________，備用電池：________Ah，打印機：□有□無（2）探測器感煙：________只，感溫：________只，火焰：________只，防爆型：________只（3）手動報警按鈕數(shù)量：________只，安裝高度：________m，間距：________m（4）消防電話主機：________臺，分機：________部，通話質(zhì)量：□清晰□雜音（5）應急廣播揚聲器：________只，聲壓級：________dB，分層控制：□有□無3.4防排煙系統(tǒng)（1）機械加壓送風風機風量：________m3/h，風壓：________Pa，聯(lián)動方式：________（2）機械排煙排煙量：________m3/h，補風量：________m3/h，排煙口手動開啟：□靈活□卡滯（3）電動擋煙垂壁數(shù)量：________套，降落高度：________m，反饋信號：□正?！跞笔?.5氣體滅火系統(tǒng)系統(tǒng)形式：________，防護區(qū)：________個，藥劑類型：________，設(shè)計濃度：________%儲瓶壓力：________MPa，稱重裝置：□有□無，聲光報警器：□室內(nèi)□室外3.6應急照明和疏散指示系統(tǒng)（1）集中電源容量：________kVA，切換時間：________s，電池類型：________（2）燈具IP等級：________，防爆區(qū)域型號：________，亮度：________cd/㎡3.7滅火器（1）配置類型ABC干粉：________具，二氧化碳：________具，水基型：________具（2）設(shè)置位置樓層：________，部位：________，最大保護距離：________m（3）檢查記錄壓力：□正常□不足，軟管：□龜裂□完好，鉛封：□完好□缺失3.8微型消防站（1）裝備清單消防戰(zhàn)斗服：________套，空氣呼吸器：________具，水帶：________盤，消火栓扳手：________把（2）隊員名單站長：________，副站長：________，隊員：________（3）訓練記錄月度拉練：________次，出水操：________次，真煙真火：________次第四章消防安全管理行為自查4.1日常巡查（1）巡查頻次□每2h□每4h□每8h□每日□每周（2）巡查路線起點：________，終點：________，覆蓋部位：________（3）發(fā)現(xiàn)問題舉例①疏散通道堆放貨架________處②常閉防火門閉門器損壞________處③配電箱下方堆放可燃物________處4.2月度檢查（1）檢查人員部門：________，姓名：________，證書編號：________（2）檢查內(nèi)容①滅火器壓力抽檢比例：________%②消火栓靜壓實測值：________MPa③排煙風機遠程啟動：□成功□失敗4.3年度檢測（1）檢測機構(gòu)名稱：________，資質(zhì)證書：________，檢測日期：________（2）檢測項目①消防電氣：□絕緣□接地□漏電②給水系統(tǒng)：□流量□壓力□水質(zhì)③報警系統(tǒng)：□聯(lián)動□回路□備電4.4隱患整改（1）重大隱患描述：________________________________________整改責任人：________，期限：________，資金：________萬元（2）一般隱患數(shù)量：________項，已整改：________項，銷號日期：________4.5用火用電管理（1）動火審批級別：□一級□二級□三級，審批人：________，監(jiān)護員：________（2）電氣檢測配電柜紅外測溫：________處，最高溫度：________℃，超出閾值：________處（3）電動車管理集中停放區(qū)：□室內(nèi)□室外，充電設(shè)施：□智能□普通，巡查頻次：________4.6危險品管理（1）倉庫火災危險性類別：________，最大儲量：________t，通風方式：________（2）中間倉庫日用量：________kg，存儲量：________kg，防火分隔：________（3）廢棄危險品暫存容器：________，處置合同：□有□無，轉(zhuǎn)運頻次：________第五章培訓演練與應急響應5.1培訓計劃（1）新員工入職培訓課時：________h，內(nèi)容：________，考核方式：________（2）重點崗位培訓消防控制室：________h/年，電工：________h/年，廚師：________h/年（3）公眾聚集場所培訓店員：________h/季度，租戶：________h/半年，外包方：________h/年5.2演練記錄（1）滅火演練日期：________，部位：________，參演人數(shù)：________，使用滅火器：________具（2）疏散演練模擬火點：________，疏散用時：________min，應到人數(shù)：________，實到人數(shù)：________（3）聯(lián)動測試噴淋泵啟動：□成功□失敗，電梯歸首：□成功□失敗，應急廣播切層：□成功□失敗5.3應急預案（1）預案版本號：________，修訂日期：________，批準人：________（2）應急組織滅火組：________人，通訊組：________人，疏散組：________人，救護組：________人（3）應急物資過濾式面具：________只，醫(yī)藥箱：________套，擴音器：________個，防爆手電：________支5.4事故報告與處置（1）火警記錄時間：________，部位：________，燃燒物：________，損失：________元（2）處置評價響應時間：________min，報警及時性：□優(yōu)□良□差，改進措施：________第六章重點部位專項自查6.1消防控制室（1）值班記錄值班員：________，證號：________，交接班時間：________（2）設(shè)備運行火災報警：________次，故障：________次，屏蔽：________次（3）環(huán)境衛(wèi)生地面：□整潔□雜亂，物品擺放：□合規(guī)□阻擋通道6.2廚房（1）廚房自動滅火裝置藥劑有效期：________，噴頭朝向：□灶臺□煙道，手動啟動裝置：□明顯□隱蔽（2）油煙管道清洗周期：________月，最近一次清洗：________，清洗單位：________（3）燃氣管理報警器聯(lián)動：□風機□切斷閥，軟管長度：________m，老化：□有□無6.3變配電室（1）滅火器材二氧化碳滅火器：________具，規(guī)格：________kg，檢查日期：________（2）防鼠板高度：________cm，材質(zhì)：________，破損：□有□無（3）電纜溝防火堵料：□完整□脫落，電纜涂刷：□防火涂料□防火包帶6.4鍋爐房（1）燃料類型□燃氣□燃油□生物質(zhì)，儲量：________t，防火間距：________m（2）防爆泄壓泄壓面積：________㎡，方向：________，材質(zhì)：________6.5倉庫（1）堆垛與墻距：________m，與燈距：________m，垛高：________m（2）溫濕度溫度：____