分級醫(yī)療體制的國際經(jīng)驗與借鑒分析報告目錄TOC\o"1-3"\h\u270031.1勞動力再生產(chǎn)成本分?jǐn)偟慕y(tǒng)計分析 245971.1.1勞動力再生產(chǎn)成本在各級政府之間的分?jǐn)偁顩r 3101851.1.2OECD國家醫(yī)療資源配置狀況 6152171.1.3體現(xiàn)金字塔衰減的各層級醫(yī)療資源承載的功能 9143971.1.4金字塔衰減的統(tǒng)計分析 14135661.1.5發(fā)達(dá)國家金字塔衰減統(tǒng)計分析結(jié)論 24220141.2OECD國家金字塔衰減規(guī)律的實證分析 2769511.2.1假設(shè)的提出 27187871.2.2模型設(shè)定 2889491.2.3變量選取及相關(guān)說明 2943811.2.4變量數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計 3079321.2.5實證結(jié)果分析 31208731.2.6小結(jié) 34137831.3勞動力再生產(chǎn)成本分?jǐn)倷C制的國際經(jīng)驗 3591531.3.1實現(xiàn)各層級醫(yī)療資源合理配置的財政投入 3675401.3.2實現(xiàn)各層級醫(yī)療資源合理配置的轉(zhuǎn)移支付制度 36271861.3.3覆蓋全民的醫(yī)保制度 3825351.3.4對衛(wèi)生資源進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃并清晰賦責(zé) 39160461.3.5醫(yī)師培養(yǎng)制度 40132051.3.6全科醫(yī)生制度 40經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源的配置其實質(zhì)也是一定經(jīng)濟發(fā)展水平的體現(xiàn)。勞動力再生產(chǎn)成本分?jǐn)倷C制是分級醫(yī)療體制的經(jīng)濟本質(zhì)，政府通過財政分配的方式實現(xiàn)經(jīng)濟資源在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的配置，分級醫(yī)療體制是呈現(xiàn)這種經(jīng)濟資源的醫(yī)療衛(wèi)生載體形式。隨著人類社會的發(fā)展，生產(chǎn)力水平的不斷提高，醫(yī)療資源的配置模式及配置結(jié)構(gòu)也在不斷發(fā)生著變化。作為人類對疾病發(fā)生規(guī)律的主觀響應(yīng)，它受到多種因素的影響，一方面，醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)與模式需要響應(yīng)疾病發(fā)生規(guī)律的要求，另一方面還受到人類社會經(jīng)濟、制度、文化等條件的限制，因此，醫(yī)療資源配置可能與疾病發(fā)生規(guī)律相適應(yīng)，也可能不響應(yīng)。只有在勞動力再生產(chǎn)成本合理分?jǐn)偟那疤嵯?，醫(yī)療資源配置模式與疾病發(fā)生規(guī)律才能夠相適應(yīng)，從醫(yī)療體系效率、公平性以及患者滿意度等方面都將有較好的表現(xiàn)，反之，將出現(xiàn)資源利用效率低下、公平性差以及普遍的社會不滿等問題，從而被迫再次進(jìn)行醫(yī)療體制的改革。黃瀅，傅新紅，鄒炳文，李珊珊.基于資源配置視角的初級醫(yī)療體制改革研究[M].四川大學(xué)出版社，2019.黃瀅，傅新紅，鄒炳文，李珊珊.基于資源配置視角的初級醫(yī)療體制改革研究[M].四川大學(xué)出版社，2019.西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，醫(yī)療衛(wèi)生體制歷經(jīng)多次調(diào)整，其成功與不足將對我國有很好的借鑒意義。本章通過對OECD部分國家的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源配置規(guī)律及其影響因素，為我國分級醫(yī)療體制的改革提供借鑒。1.1勞動力再生產(chǎn)成本分?jǐn)偟慕y(tǒng)計分析勞動力再生產(chǎn)成本在西方發(fā)達(dá)國家進(jìn)入壟斷階段后，逐漸由政府承擔(dān)下來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向廣大居民提供，以保證社會大生產(chǎn)的順利進(jìn)行。西方發(fā)達(dá)國家對醫(yī)療衛(wèi)生費用的承擔(dān)主要以中央和省級政府為主體，并將更多的衛(wèi)生費用下沉在初級醫(yī)療機構(gòu)，以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。同時，通過在各層級政府之間實施橫向轉(zhuǎn)移支付和縱向轉(zhuǎn)移支付來保證同級政府的財政均衡及醫(yī)療衛(wèi)生費用的合理投入。上面級政府更多承擔(dān)下面級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源配置責(zé)任，保證了各層級醫(yī)療資源的合理配置，各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成了合理清晰的功能定位。1.1.1勞動力再生產(chǎn)成本在各級政府之間的分?jǐn)偁顩r各級政府衛(wèi)生費用投入狀況OECD各國財政投入于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的變化趨勢數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫根據(jù)2000-2019年的數(shù)據(jù)看，在OECD較發(fā)達(dá)國家中，韓國政府衛(wèi)生費用的支出占GDP的比重較低，在2019年占比僅為4.9%，美國政府衛(wèi)生費用支出在2014年之后急速增加超過10%，在2019年達(dá)到14.4%。北歐福利國家如瑞典、瑞士，西歐經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家如德國、法國、英國等國家政府衛(wèi)生費用支出占GDP的比重都在7%以上，且呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。二、各級政府財政投入OECD部分國家各級政府衛(wèi)生費用支出占比國家中央省地方澳大利亞51.8847.450.67奧地利76.8923.110.00加拿大2.6396.121.25法國97.810.002.19德國72.4412.4711.09匈牙利51.170.0044.83愛爾蘭51.570.0048.43丹麥98.490.001.51冰島98.600.001.4挪威22.20.0077.8盧森堡98.210.001.79荷蘭91.410.004.59波蘭6.910.0093.09斯洛伐克99.740.000.26西班牙37.2859.693.04瑞士54.9821.719.32英國1000.000.00美國56.1133.0210.87捷克99.120.000.88平均值68.1811.6617.21HAHA.LocalGovernmentinIndustrialCountries[M]//LOTZJ.LocalGovernmentOrganizationandFinance:NordicCountries.Hern-don:WorldBank,2006:224.從OECD部分國家勞動力再生產(chǎn)成本在各級政府分?jǐn)偟臓顩r可以看出，除個別政府如波蘭和挪威之外，其他國家的中央政府/聯(lián)邦政府承擔(dān)了本國勞動力再生產(chǎn)成本的主要部分，各國中央政府平均負(fù)擔(dān)占比為68.18%。負(fù)擔(dān)比例最高的是實行以稅收為衛(wèi)生費用籌資模式的英國，中央政府承擔(dān)比例為100%，實行聯(lián)邦制國家的聯(lián)邦政府和省級政府共同承擔(dān)了更多的衛(wèi)生費用，這與聯(lián)邦制國家的省級政府具有較大的自主權(quán)有關(guān)。三、各級政府財政投入在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域狀況數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫從各國政府對各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入情況看，有28個國家的財政投入在下面級衛(wèi)生機構(gòu)的費用超過40%，有14個國家的財政投入在下面級衛(wèi)生機構(gòu)的費用超過50%，政府通過財政或強制項目投入在下面級醫(yī)療機構(gòu)的費用占比最高的是美國，占比達(dá)到70%左右，加拿大為53%左右，英國為50%左右。中央政府負(fù)擔(dān)勞動力再生產(chǎn)成本比重高的國家，投入在下面級醫(yī)療機構(gòu)的費用占比相對較高，反之，地方政府負(fù)擔(dān)勞動力再生產(chǎn)成本比重較高的國家，如波蘭，挪威，愛爾蘭等國家財政投入在下面級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的占比就較低。各國對衛(wèi)生費用的轉(zhuǎn)移支付狀況在加拿大，醫(yī)療衛(wèi)生費用的轉(zhuǎn)移支付主要由聯(lián)邦政府通過健康轉(zhuǎn)移支付和社會轉(zhuǎn)移支付兩種方式向省級政府進(jìn)行財政資金的轉(zhuǎn)移。在加拿大所有的財政轉(zhuǎn)移項目中，健康轉(zhuǎn)移支付所占比重最大，占到總轉(zhuǎn)移支付的一半左右，社會轉(zhuǎn)移支付占到總轉(zhuǎn)移支付的20%。2005年到2013年，健康轉(zhuǎn)移支付預(yù)算規(guī)模年均增長1.12%，社會轉(zhuǎn)移支付年均增長4.77%，呈現(xiàn)總體上升的趨勢。余亮.促進(jìn)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.澳大利亞地廣人稀，各地區(qū)之間的經(jīng)濟差別較大，為保證各級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的供給以及不同地區(qū)同級衛(wèi)生機構(gòu)提供大致相當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，財政轉(zhuǎn)移支付在其中起到了至關(guān)重要的作用。澳大利亞政府間的財政轉(zhuǎn)移支付主要用于提供教育和醫(yī)療等公共服務(wù)，由聯(lián)邦國庫部負(fù)責(zé)制定財政轉(zhuǎn)移支付政策，聯(lián)邦撥款委員會負(fù)責(zé)具體設(shè)計實施方案，財政部等負(fù)責(zé)預(yù)算的具體實施工作。澳大利亞聯(lián)邦政府對各州和地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付數(shù)額是巨大的，每年向各州轉(zhuǎn)移支付的數(shù)額占聯(lián)邦財政收入的25%，對各州而言，聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付金額占所在州財政收入的40%。余亮.促進(jìn)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.澳大利亞衛(wèi)生總費用中政府投入比重一般在65%-70%，聯(lián)邦政府投入占2/3，地方政府占1/3。謝宇航，陳永正.發(fā)達(dá)國家轉(zhuǎn)移支付制度對地方財力及公共服務(wù)的影響[J].財經(jīng)科學(xué)，2016（9）：64-76.政府的轉(zhuǎn)移支付對各地區(qū)間衛(wèi)生費用的均等化起到了決定性的作用。余亮.促進(jìn)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.余亮.促進(jìn)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.謝宇航，陳永正.發(fā)達(dá)國家轉(zhuǎn)移支付制度對地方財力及公共服務(wù)的影響[J].財經(jīng)科學(xué)，2016（9）：64-76.趙聚軍.政府間核心公共服務(wù)職責(zé)劃分的理論與實踐[J].中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2008（11）：17-OECD國家醫(yī)療資源配置狀況當(dāng)前，OECD共有35個國家，涵蓋了大部分的發(fā)達(dá)國家。各國通過不斷調(diào)整勞動力再生產(chǎn)成本分?jǐn)倷C制，逐漸形成了相對合理的分級醫(yī)療體制，其成功與不足將對我國有很好的借鑒意義。因此，本文以O(shè)ECD國家為研究對象研究其醫(yī)療資源配置狀況對資源配置金字塔理論的遵從情況。當(dāng)前各國分級醫(yī)療體制一般分為三級，下面級醫(yī)療服務(wù)主要提供初級保健服務(wù)，上面級醫(yī)療服務(wù)主要以專科醫(yī)療服務(wù)為主，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)治療疾病的難易程度及覆蓋人群的多少又將其分為二級和三級。由于大部分國家對二級和三級的醫(yī)療資源數(shù)據(jù)缺乏區(qū)分，因此，本部分在探討金字塔衰減情況時，主要以下面級和上面級兩級醫(yī)療資源的衰減情況作為分析。在下面級醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師種類較多，包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、牙科醫(yī)生、物理治療師、護(hù)士等諸多類型的醫(yī)療人員，他們通過獨立診所，聯(lián)合診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多種形式的醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)居民提供包括疾病預(yù)防、治療、宣教、慢病管理、疾病康復(fù)等多種醫(yī)療服務(wù)，但只有全科醫(yī)生是面向全體居民提供所有疾病的初次診斷、判斷、治療并將患者轉(zhuǎn)介到合適的?？漆t(yī)生處就診的醫(yī)生，他是整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的守門人，也是下面級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮其功能的基石。在上面級醫(yī)療機構(gòu)中向患者提供醫(yī)療服務(wù)的工作人員主要是對某類疾病具有深入了解與研究的?？漆t(yī)生，因此，對衛(wèi)生人員在各層級醫(yī)療機構(gòu)的配置考察中，下面級醫(yī)療機構(gòu)主要考察全科醫(yī)生的數(shù)量，上面級醫(yī)療機構(gòu)主要考察活躍專科醫(yī)生的數(shù)量?；钴S?？漆t(yī)生指剔除專門從事行政管理、科研以及具有?？漆t(yī)師證書但并未從事醫(yī)療行業(yè)工作的人員?；钴S專科醫(yī)生指剔除專門從事行政管理、科研以及具有?？漆t(yī)師證書但并未從事醫(yī)療行業(yè)工作的人員。醫(yī)師資源配置狀況全科醫(yī)生在下面級醫(yī)療機構(gòu)是實質(zhì)性的守門人，負(fù)責(zé)居民疾病的保健、預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等工作，因此，下面級醫(yī)師資源采用全科醫(yī)生數(shù)量指標(biāo)，專科醫(yī)生是上面級醫(yī)療機構(gòu)患者的主要疾病診斷、治療者，因此使用?？漆t(yī)生數(shù)量指標(biāo)，因?qū)？漆t(yī)師資源中也包括從事專業(yè)衛(wèi)生防疫、科研、行政等工作的人員，應(yīng)從專科醫(yī)生人數(shù)中剔除。由于部分國家數(shù)據(jù)不全，僅有澳大利亞、加拿大、法國、丹麥、芬蘭等19個國家剔除了行政人員、專業(yè)防疫人員等的數(shù)量，其他沒有剔除該類數(shù)據(jù)的國家其全科與?？票葧孕∮趯嶋H值。全科醫(yī)生在下面級醫(yī)療機構(gòu)是實質(zhì)性的守門人，負(fù)責(zé)居民疾病的保健、預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等工作，因此，下面級醫(yī)師資源采用全科醫(yī)生數(shù)量指標(biāo)，專科醫(yī)生是上面級醫(yī)療機構(gòu)患者的主要疾病診斷、治療者，因此使用?？漆t(yī)生數(shù)量指標(biāo)，因?qū)？漆t(yī)師資源中也包括從事專業(yè)衛(wèi)生防疫、科研、行政等工作的人員，應(yīng)從?？漆t(yī)生人數(shù)中剔除。由于部分國家數(shù)據(jù)不全，僅有澳大利亞、加拿大、法國、丹麥、芬蘭等19個國家剔除了行政人員、專業(yè)防疫人員等的數(shù)量，其他沒有剔除該類數(shù)據(jù)的國家其全科與專科比會略小于實際值。在OECD國家，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之比（以下簡稱全專比）差距很大，占比最高的為愛爾蘭，在2005年全專比為4.8，全科醫(yī)生在全科與專科總量中的占比（簡稱全科占比）為83%，全專比最低的為希臘，2005年全專比僅為0.08，總體來看各國全專比在2005-2016年期間呈現(xiàn)下降的趨勢，如圖5-1所示：圖5-12000-2016年OECD國家全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之比從圖中可以看出，在OECD國家中澳大利亞、加拿大、法國、愛爾蘭、挪威、葡萄牙六個國家在部分年份的全專比達(dá)到1：1，即全科占比達(dá)到50%以上。在既有的數(shù)據(jù)下，澳大利亞、加拿大在2000-2009年，法國在2000-2014年，愛爾蘭在2005-2016年，葡萄牙在2009-2016年，挪威在2002-2004年期間全科占比均超過50%，除葡萄牙外，其他國家的全科占比總體呈現(xiàn)下降的趨勢。衛(wèi)生費用配置狀況下面級衛(wèi)生費用用門診費用、康復(fù)費用和預(yù)防費用之和表示（大部分國家的預(yù)防保健服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供，因此將預(yù)防費用計算在下面級衛(wèi)生費用中），上面級衛(wèi)生費用用住院費用及康復(fù)費用之和表示。下面級衛(wèi)生費用用門診費用、康復(fù)費用和預(yù)防費用之和表示（大部分國家的預(yù)防保健服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供，因此將預(yù)防費用計算在下面級衛(wèi)生費用中），上面級衛(wèi)生費用用住院費用及康復(fù)費用之和表示。通過對OECD國家2000-2015年的數(shù)據(jù)來看，配置在下面級的衛(wèi)生費用與上面級衛(wèi)生費用（以下簡稱衛(wèi)生費用比）的平均占比為1.23，即下面級衛(wèi)生費用占總費用的0.55。每個國家衛(wèi)生費用配置結(jié)構(gòu)比例最高的為美國，達(dá)到2.43，最低的為法國達(dá)到0.71，下面級衛(wèi)生費用占比都超過了40%。在2000-2015年期間各國衛(wèi)生費用配置狀況除希臘外，其他國家總體呈現(xiàn)向下面級醫(yī)療機構(gòu)下沉的趨勢，下面級衛(wèi)生費用的占比呈現(xiàn)動態(tài)變化的趨勢，以冰島為例，在2000年衛(wèi)生費用比為0.55，下面級衛(wèi)生費用占總費用的0.35，2013年衛(wèi)生費用比增長到1.14，如下圖5-2所示：表5-22000-2015年下面級與上面級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生費用之比1.1.3體現(xiàn)金字塔衰減的各層級醫(yī)療資源承載的功能下面級醫(yī)療資源承載功能一、下面級醫(yī)療資源的組織形式下面級醫(yī)療機構(gòu)存在多種組織形式，每個國家根據(jù)自己的國情有不同的設(shè)置特點，但都遵循了下面級醫(yī)療機構(gòu)以私人開業(yè)的全科診所為主體，國家設(shè)置少量公立的保健中心（站）的方式，實現(xiàn)下面級醫(yī)療機構(gòu)深入社區(qū)，均勻分布，盡可能實現(xiàn)居民就醫(yī)的公平性、可及性（包括地理的可及性和醫(yī)療費用的可及性），實現(xiàn)對勞動力的健康保障。下面級醫(yī)療機構(gòu)以全科醫(yī)生私人診所為主體。OECD大部分國家都實行了全科醫(yī)生制度，并成為下面級醫(yī)療服務(wù)的主體。在英國、澳大利亞、荷蘭等國家，全科醫(yī)生的數(shù)量在下面級醫(yī)療機構(gòu)中占據(jù)主體地位，是下面級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者，承擔(dān)了社區(qū)90%及以上的診療服務(wù)，繆琦．荷蘭擬推遲退休年齡以維持養(yǎng)老體系［N］．第一財經(jīng)日報，2013－9－17(6)．黃海紅，鄭寧.英國家庭醫(yī)生制度對我國分級診療模式的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016（3）：296-298.朱恒鵬.建立分級診療體系如何可能[J].中國黨政干部論壇，2018（10）：25-27.全科醫(yī)生依托私人開業(yè)診所由單個或多個全科醫(yī)生聯(lián)合提供服務(wù)，診所也會雇傭護(hù)士、理療師等協(xié)助其為患者提供服務(wù)。如英國有85%的全科醫(yī)生通過私人執(zhí)業(yè)方式提供全科醫(yī)療服務(wù)，盧森堡有90%的全科醫(yī)生在私人診所提供服務(wù)。澳大利亞、法國的私人全科診所，或由全科醫(yī)生個體執(zhí)業(yè)，或由多名全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)，或以集團(tuán)開業(yè)的形式向居民提供醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生私人執(zhí)業(yè)是下面級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的主要服務(wù)形式，但法國下面級醫(yī)療機構(gòu)中也有門診?？漆t(yī)生提供部分初級保健服務(wù)，具體要依照財務(wù)狀況而定。.Re`publiqueFrancaise(2007).ArticleL2112oncentresforcentresformotherandchildcare.CodedelaSantePublique.Pares,Re`publiqueFrancaise.加拿大下面級醫(yī)療機構(gòu)以全科醫(yī)生私人診所為主，其中71%的全科醫(yī)生通過加入一個團(tuán)體或跨專業(yè)團(tuán)體向居民提供全科服務(wù)，僅有23%的家庭醫(yī)生單獨執(zhí)業(yè)?？婄商m擬推遲退休年齡以維持養(yǎng)老體系［N］．第一財經(jīng)日報，2013－9－17(6)．黃海紅，鄭寧.英國家庭醫(yī)生制度對我國分級診療模式的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016（3）：296-298.朱恒鵬.建立分級診療體系如何可能[J].中國黨政干部論壇，2018（10）：25-27..Re`publiqueFrancaise(2007).ArticleL2112oncentresforcentresformotherandchildcare.CodedelaSantePublique.Pares,Re`publiqueFrancaise.PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion-NCBI-NIH國家設(shè)置部分公立保健中心（站）是下面級醫(yī)療機構(gòu)的有力補充。為彌補市場機制作用下私人診所逐利行為導(dǎo)致的地理分布不均的問題，彌補個體全科醫(yī)生開業(yè)診所不愿或無力提供健康服務(wù)的缺陷，大部分OECD國家都在社區(qū)開設(shè)一部分公立診療機構(gòu)。余紅星，馮友梅，付旻等.醫(yī)療機構(gòu)分工寫作的國際經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014（6）：10-11.英國15%，盧森堡10%的全科醫(yī)生在政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞針對農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)不便利的問題，通過舉辦社區(qū)服務(wù)中心、老年護(hù)理院所，雇傭或租用全科醫(yī)生為居民提供多種衛(wèi)生服務(wù)。而在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的城鎮(zhèn)或城市，則主要由余紅星，馮友梅，付旻等.醫(yī)療機構(gòu)分工寫作的國際經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014（6）：10-11.下面級醫(yī)療機構(gòu)通過充分發(fā)揮市場作用的同時以政府作用為補充的方式實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)深入居民生活、工作的地方，實現(xiàn)了居民就醫(yī)的便捷、高效，充分發(fā)揮了下面級醫(yī)療機構(gòu)保障居民健康、維護(hù)公平的作用。二、承載的功能下面級醫(yī)療機構(gòu)覆蓋全體居民的健康問題，因此，其承載的功能從健康教育、疾病預(yù)防、到疾病診斷與治療以及患者的轉(zhuǎn)診都是下面級醫(yī)療機構(gòu)的功能。從OECD發(fā)達(dá)國家下面級醫(yī)療機構(gòu)的實踐看，各國都非常注重下面級醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)及其承載功能，隨著人口老齡化、疾病譜的變化以及科技的進(jìn)步，各國都致力于加強下面級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，拓寬服務(wù)范圍，將部分原先由醫(yī)院提供的服務(wù)諸如疾病的康復(fù)、護(hù)理等下沉到下面級醫(yī)療機構(gòu)。在大部分的OECD國家，下面級醫(yī)療機構(gòu)的核心成員包括全科醫(yī)生，其他專業(yè)人員包括社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士、治療師、藥劑師等，他們通過建立跨學(xué)科團(tuán)隊等形式聯(lián)合向居民提供服務(wù)。全科診所一般配備有基本的設(shè)備開展所有的身體檢查（如耳鏡、眼底鏡等）和診斷服務(wù)（如尿檢和血糖測試），服務(wù)場所配置有心電圖儀和肺活量計等設(shè)備，提供24小時心電圖和血壓檢測，以及超聲檢查設(shè)備等。提供的醫(yī)療服務(wù)主要包括首診、疾病的治療和隨訪、醫(yī)療技術(shù)規(guī)程、預(yù)防性保健和健康促進(jìn)。此外，心理問題、慢性病的管理（包括糖尿病、高血壓、慢阻肺、焦慮和抑郁等）、養(yǎng)老院和療養(yǎng)院接收的病人等也是全科醫(yī)生提供服務(wù)的范圍。DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級保健--各國案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.隨著部分應(yīng)由醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)下沉到社區(qū)，下面級醫(yī)療機構(gòu)也開始承擔(dān)了康復(fù)、護(hù)理的任務(wù)，如在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷、急性病的后期社區(qū)保健等都由下面級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生或護(hù)士等完成。DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級保健--各國案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.于保榮，王維夫，李友衛(wèi)等.英國、澳大利亞和德國的基本衛(wèi)生服務(wù)提供及管理體制研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（9）：641-6.2上面級醫(yī)療資源承載功能一、上面級醫(yī)療資源的組織形式上面級醫(yī)療體制以提供專科服務(wù)為主體，由領(lǐng)薪的專科醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生、護(hù)士和其他保健專業(yè)人員（如物理治療師及放射醫(yī)生）等醫(yī)務(wù)人員提供。其組織形式主要以醫(yī)院為主（也包括專科醫(yī)生的私人?？圃\所），由公立醫(yī)院和私立醫(yī)院共同提供。OECD國家中上面級醫(yī)療機構(gòu)以非營利醫(yī)院為主（公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院），并提供主要的醫(yī)療服務(wù)。在法國，上面級醫(yī)療體制的主要服務(wù)載體是醫(yī)院，按照功能可進(jìn)一步劃分為教學(xué)醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和中心醫(yī)院。按照醫(yī)院所有制性質(zhì)可進(jìn)一步劃分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，私立醫(yī)院又可劃分為私立營利性醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院兩種。當(dāng)前，法國共有2694家醫(yī)院。其中，法國非營利醫(yī)院占比61%（公立醫(yī)院占比35%，私立非營利醫(yī)院占比26%），私營醫(yī)院占比39%，提供25%的醫(yī)療服務(wù)，其中承擔(dān)著67%的日間外科手術(shù)，2/3的私立非營利性醫(yī)院履行公共服務(wù)職責(zé)。/countries/france/澳大利亞上面級醫(yī)療體制主要以?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兩級醫(yī)療機構(gòu)為載體，醫(yī)院一般不設(shè)普通門診。澳大利亞上面級醫(yī)療機構(gòu)公立與私立并存，當(dāng)前共有747所公立醫(yī)院，612所私立醫(yī)院。在資金來源上，公立醫(yī)院由聯(lián)邦和州政府撥款，聯(lián)邦３７％，州所在政府５４％。周娟.澳大利亞公立醫(yī)院供給模式研究[J].管理觀察，2015（18）：148-150.無論公立醫(yī)院或私立醫(yī)院，都被國家醫(yī)療保險和商業(yè)保險所覆蓋，國家采取向醫(yī)院購買服務(wù)的方式鼓勵醫(yī)療機構(gòu)間的競爭。澳大利亞醫(yī)院的醫(yī)生流動性較強，絕大多數(shù)醫(yī)生（高年資、專科醫(yī)生）和部分護(hù)士是自由執(zhí)業(yè)者，衛(wèi)生部WHO赴澳大利亞衛(wèi)生管理培訓(xùn)項目考察團(tuán).澳大利亞現(xiàn)行醫(yī)療體制初探[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006（5）：5-9.可以在多家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生具有自由選擇工作地點，決定如何開展工作等權(quán)利。加拿大上面級醫(yī)療機構(gòu)絕大部分是私人性質(zhì)的非營利性機構(gòu)，它們由社區(qū)委員會或志愿組織管理，它們決定財務(wù)和人力資源的日常分配。但通常情況下，省級政府會制定并提供整體醫(yī)院預(yù)算，同時還要審查醫(yī)院董事會作出的重大財務(wù)決策。省政府也有權(quán)設(shè)定醫(yī)院所提供服務(wù)的范圍，甚至關(guān)閉他們認(rèn)為不必要的設(shè)施。因此是一種不同于其他國家的半私立營運模式。\o"Viewuserprofile."JayMakarenko/countries/france/周娟.澳大利亞公立醫(yī)院供給模式研究[J].管理觀察，2015（18）：148-150.衛(wèi)生部WHO赴澳大利亞衛(wèi)生管理培訓(xùn)項目考察團(tuán).澳大利亞現(xiàn)行醫(yī)療體制初探[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006（5）：5-9.\o"Viewuserprofile."JayMakarenko.Canada’sHealthCareSystem:AnOverviewofPublicandPrivateParticipation[J]./features/canada-s-health-care-system-overview-public-and-private-participation.html上面級醫(yī)療機構(gòu)的組織形式以非營利性醫(yī)院為主體，其中以治療急危重癥、疑難雜癥為主體的高層級醫(yī)療機構(gòu)一般以公立醫(yī)院為主體，該組織形式有利于重大疾病治療及疑難醫(yī)學(xué)問題的攻克。對于醫(yī)療技術(shù)相對成熟的疾病，允許社會資本的參與，既可以促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)間的競爭，也有利于解決國家資金投入不足的問題，更好地滿足居民的需求。由于上面級醫(yī)療機構(gòu)治療的疾病相對更嚴(yán)重，更少見，因此需要覆蓋區(qū)域更廣，覆蓋人群更大，才能保證其規(guī)模效益，因此設(shè)置地點一般在交通便利的城市或城鎮(zhèn)，方便患者前來就診。以英國為例，根據(jù)哈瑞森和普倫提斯（1996）的建議，區(qū)域綜合醫(yī)院覆蓋10-15萬人口的區(qū)域，MinistryofHealth:InterimReportontheFutureProvisionofMedicalandAlliedServices.London:HisMajesty’sStationeryOffice.1920.教學(xué)醫(yī)院接收異常復(fù)雜的病例，該類疾病發(fā)病率極低，因此MinistryofHealth:InterimReportontheFutureProvisionofMedicalandAlliedServices.London:HisMajesty’sStationeryOffice.1920.二、承載的功能在OECD國家，上面級醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著居民較嚴(yán)重疾病的治療，包括急診、下面級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診、急危重癥、疑難雜癥的治療與研究工作、全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作以及臨終患者的姑息治療等。在上面級醫(yī)療機構(gòu)中教學(xué)型醫(yī)療機構(gòu)（如英國、法國等國家），部分區(qū)域性綜合醫(yī)院（如澳大利亞、加拿大等）一般是三級醫(yī)療機構(gòu)，它承擔(dān)著急危重癥、疑難雜癥的治療，疾病的科學(xué)研究以及醫(yī)師的培訓(xùn)等。該類醫(yī)療機構(gòu)以公立醫(yī)院為主體，由國家直接投資管理。其余的醫(yī)院為二級醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著一般重癥的治療。此類醫(yī)療機構(gòu)中社會資本投入較多，醫(yī)院競爭激烈。各層級醫(yī)療資源的聯(lián)動機制同一層級間的聯(lián)動。為應(yīng)對日趨復(fù)雜的老年性疾病、慢性疾病等病癥，各國通過財政激勵的方式，鼓勵全科醫(yī)生聯(lián)合就診，以提供更全面、更深入的保健管理。意大利通過財政激勵機制鼓勵全科醫(yī)生以跨專業(yè)合作和集體服務(wù)的形式提高初級保健服務(wù)的可及性，當(dāng)前團(tuán)隊合作形式包括協(xié)會、網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)合行醫(yī)。FattoreG,SalvatoreD(2010).Networkorganizationsofgeneralpractitioners:antecedentsofformationandconsequencesofparticipation.BMCHealthServicesResearch,10:118.在加拿大、荷蘭、西班牙等國家從事下面級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的工作人員之間的合作是非常普遍的，包括全科醫(yī)生之間或者全科醫(yī)生與其他專業(yè)人員（兒科醫(yī)生、護(hù)士、社工、牙科醫(yī)生、藥劑師、公共管理人員等）之間，他們通常會定期開碰頭會，共同為患者提供康復(fù)、護(hù)理、預(yù)防保健等服務(wù)。英國全科診所多數(shù)由2個及以上的全科醫(yī)生共同執(zhí)業(yè)，他們在統(tǒng)一場所工作，雇傭共同的全科護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員和管理人員，定期召開碰頭會，與其他初級保健工作人員，諸如社區(qū)和?？谱o(hù)士、專業(yè)咨詢?nèi)藛T、毒品、酒精勸解員等有一定的合作關(guān)系。法國通過全科醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)的方式集體行醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)（占比54%），這些全科醫(yī)生在同一地點工作，共享財務(wù)管理，下面級醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員一般通過電話進(jìn)行溝通。FattoreG,SalvatoreD(2010).Networkorganizationsofgeneralpractitioners:antecedentsofformationandconsequencesofparticipation.BMCHealthServicesResearch,10:118.DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級保健--各國案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作。上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作首先表現(xiàn)在下面級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度上。在OECD國家中，上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作有兩種模式。一種是嚴(yán)格執(zhí)行守門人制度的國家，該類國家將下面級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)作為整個醫(yī)療服務(wù)體系的基石，被嚴(yán)格界定為由流動護(hù)理專業(yè)人員提供的服務(wù)，通常用“第一次接觸”、“無障礙、連續(xù)性”等來界定，全科醫(yī)生發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，被認(rèn)定為衛(wèi)生系統(tǒng)的基石。代表國家如西班牙、芬蘭、瑞典、英國、荷蘭、澳大利亞等；YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.在這些國家，下面級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療人員以全科醫(yī)生為主體，通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，患者才能進(jìn)入二級及以上醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行治療，全科醫(yī)生甚至參與制定患者的治療方案，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的合作相對緊密。醫(yī)院以培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)等形式參與下面級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)工作。而在沒有守門人制度的國家（如加拿大，德國），病人可直接使用?？屏鲃幼o(hù)理系統(tǒng)，下面級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員以及與上面級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的溝通與合作相對較少。YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級保健--各國案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.隨著人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療技術(shù)不斷提高，衛(wèi)生費用不斷上漲的背景下，各國通過調(diào)整衛(wèi)生政策、將更多的醫(yī)療資源不斷向下面級醫(yī)療機構(gòu)傾斜，進(jìn)一步加強下面級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系的主體地位，同時，加強各層級醫(yī)療機構(gòu)間的資源整合，加強技術(shù)合作與交流，實現(xiàn)各層級醫(yī)療資源的合理流動與有效利用。1.1.4金字塔衰減的統(tǒng)計分析醫(yī)療資源金字塔衰減趨勢是醫(yī)療體制作用的結(jié)果，由于其響應(yīng)了疾病發(fā)病對醫(yī)療資源配置要求的客觀規(guī)律，從而更有利于醫(yī)療資源的有效利用以及既有資源覆蓋下的勞動力健康。通過2000-2016年OECD國家的數(shù)據(jù)可知，有6個國家的醫(yī)療資源配置符合基本的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，這6個國家都屬于發(fā)達(dá)國家，且開展分級醫(yī)療較早，在經(jīng)殘疾調(diào)整的預(yù)期壽命、衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)能力水平、反應(yīng)能力分布、財政貢獻(xiàn)公平性、健康水平以及衛(wèi)生系統(tǒng)績效等多個方面排名均在前列，本部分選取在2000-2009年間資源配置均呈現(xiàn)金字塔結(jié)構(gòu)的三個國家法國、澳大利亞、加拿大作為研究對象，研究其衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員、衛(wèi)生費用支出在各層級醫(yī)療機構(gòu)間的衰減規(guī)律。澳大利亞金字塔衰減的統(tǒng)計分析一、醫(yī)師資源在各層級的配置結(jié)構(gòu)全科醫(yī)生在澳大利亞提供大部分的醫(yī)療咨詢服務(wù)。他們是第一醫(yī)學(xué)接觸點，是醫(yī)療保健系統(tǒng)其他部門的看門人，上面級醫(yī)療機構(gòu)的門診部若想獲得醫(yī)療保險的補償，必須持有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明。全科醫(yī)生是澳大利亞下面級醫(yī)療體制的主要服務(wù)提供者，全科醫(yī)生的數(shù)量每年呈現(xiàn)增長的趨勢，2000年全科醫(yī)生與?？漆t(yī)師數(shù)量之比為1.67，但是從全科與專科醫(yī)師數(shù)量的比值來看，呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，2009年全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之比下降到1.16。圖5-3澳大利亞全科與專科醫(yī)生數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫1973年澳大利亞建立全科醫(yī)生制度，借鑒了英國免費福利性醫(yī)療保險制度，同時也吸取了美國市場化醫(yī)療制度的成分，并在1989年對全科醫(yī)生進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記制度，將全科醫(yī)生作為澳大利亞的一個專業(yè)。全科醫(yī)生主要在全科醫(yī)師診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，并以私人全科診所為主體提供服務(wù)，是整個醫(yī)療服務(wù)體系的基石，政府通過購買服務(wù)的方式由醫(yī)療保險支付患者部分或全部的診費。澳大利亞實行的非簽約式守門人制度，居民可以自由選擇全科醫(yī)生，到上面級醫(yī)療機構(gòu)就診必須經(jīng)過全科醫(yī)生的推介。醫(yī)院主要提供急診與住院，門診服務(wù)主要由全科醫(yī)生提供。對于未按照程序直接就診?？漆t(yī)療機構(gòu)的患者，通過降低醫(yī)保支付比例甚至完全由患者自付費用的方式，激勵居民首先就診全科醫(yī)生診所。在澳大利亞，全科醫(yī)生薪資水平是全國水平的3-4倍，在鄉(xiāng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)上班的全科醫(yī)生薪資會更高。澳大利亞：全科醫(yī)生構(gòu)筑健康核心[OB/LE]./jkbl/62134.html.澳大利亞：全科醫(yī)生構(gòu)筑健康核心[OB/LE]./jkbl/62134.html.澳大利亞政府通過醫(yī)保支付制度、薪酬制度等一系列的制度安排，將全科醫(yī)生下沉在下面級醫(yī)療機構(gòu)提供全科服務(wù)，通過全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、監(jiān)督制度提高全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，增強居民對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的信任程度。通過首診制度、轉(zhuǎn)診制度加強了上面級與下面級醫(yī)療機構(gòu)之間，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的合作，從而實現(xiàn)了醫(yī)師資源的合理配置。二、衛(wèi)生費用在各層級的配置結(jié)構(gòu)圖5-4澳大利亞下面級與上面級衛(wèi)生費用支出之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫澳大利亞配置在下面級與上面級的衛(wèi)生費用之比（簡稱費用比）整體呈現(xiàn)上升趨勢，費用比在1971年僅為0.5，即投入在下面級的衛(wèi)生費用僅占總費用的33.3%，在2017年費用之比上升到1.12，投入在下面級的衛(wèi)生費用占總費用的比值達(dá)到53.1%。澳大利亞非常重視下面級醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，每年州和聯(lián)邦政府共同負(fù)責(zé)撥款給下面級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，并將其納入年度撥款計劃。下面級醫(yī)療衛(wèi)生費用主要由門診費用和預(yù)防保健費用兩部分組成。澳大利亞在20世紀(jì)80年代末建立了“人人享有衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略目標(biāo)和實施委員會”，通過對全國三種死因和病因調(diào)查得出預(yù)防保健的重要性，尤其是下面級預(yù)防的重要性。20世紀(jì)90年代開始，通過全國性的健康促進(jìn)項目，向下面級醫(yī)療機構(gòu)投入經(jīng)費以降低包括高血壓、皮膚癌癥、營養(yǎng)不良、意外損傷等疾病的發(fā)病率以及老年人可預(yù)防的健康問題等。自20世紀(jì)90年代開始，預(yù)防費用在總費用中的占比逐漸增長，并在2000年后逐漸穩(wěn)定在1.9%左右。澳大利亞的門診費用整體來看呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，1971年門診費用在總費用支出中的占比僅為22.5%，2018年上升到36.25%，提高近14個百分點。OECD數(shù)據(jù)庫./澳大利亞上面級醫(yī)療機構(gòu)與下面級醫(yī)療機構(gòu)費用呈現(xiàn)明顯的反向變化。1971年，澳大利亞上面級衛(wèi)生費用在總費用中的占比從50.9%下降到2018年的30.55%。澳大利亞公立醫(yī)院費用的90%由政府（聯(lián)邦、州和地區(qū)）為公立醫(yī)院提供。OECD數(shù)據(jù)庫./1999年以來，聯(lián)邦政府推出了加強初級保健計劃，服務(wù)獎勵津貼（SIPs）等計劃，目的是激勵全科醫(yī)生為老年人提供更多的預(yù)防性護(hù)理，并改善對患有慢性病或復(fù)雜護(hù)理需求患者的照護(hù)，參與其中的全科醫(yī)生可以獲得額外的獎勵。同時，政府通過資助一般全科診所，鼓勵全科醫(yī)生更新知識和技能，與其他保健專業(yè)人員更多地合作，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量。診所激勵計劃（PIP）向全科醫(yī)生提供財政激勵，通過提供課后服務(wù)、培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生及參與免疫等獎勵方案，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在澳大利亞，提供給公立醫(yī)院的費用由聯(lián)邦與各州簽訂協(xié)議，一般五年一次。在此期間內(nèi)政府要承擔(dān)需求及費用增加的風(fēng)險，州或地方政府為公立醫(yī)院提供90%以上的資金，為更好地管理與控制公立醫(yī)院費用，州政府不斷改進(jìn)支付方式，并對公立醫(yī)院實行預(yù)算控制。政府通過各種制度設(shè)計及其組合，促進(jìn)衛(wèi)生費用逐漸投向下面級醫(yī)療機構(gòu)。OECD數(shù)據(jù)庫./JudithHealy,EvelynSharman,BuddhimaLokuge.Australia:HealthSystemsinTransition.HealthSystemsinTransiton2006;8(5):1-158.三、醫(yī)療機構(gòu)在各層級的配置結(jié)構(gòu)在澳大利亞，下面級醫(yī)療機構(gòu)主要以私人全科診所為主體提供醫(yī)療服務(wù)，全科診所提供一般醫(yī)療、計劃生育和咨詢、小手術(shù)，提供包括免疫在內(nèi)的預(yù)防服務(wù)，向病人提供健康咨詢，發(fā)起大多數(shù)的病理和放射學(xué)調(diào)查，在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的全科診所可進(jìn)行更加復(fù)雜的外科手術(shù)，如闌尾炎等。在全科診所中，三分之二的全科診所只有一名全科醫(yī)生，2002年，澳大利亞共有9600個全科診所，其中有68.5%是全科醫(yī)生單獨執(zhí)業(yè)，每個全科診所覆蓋4.89萬人，HealyJ,SharmanE,LokugeB.Australia:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition2006;8(5):1–158.為保證城鄉(xiāng)居民接受大致均等的全科醫(yī)療服務(wù)HealyJ,SharmanE,LokugeB.Australia:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition2006;8(5):1–158.圖5-5澳大利亞下面級醫(yī)療機構(gòu)在總醫(yī)療機構(gòu)中的占比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫從圖形上看，2000-2009年下面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量占比呈現(xiàn)上升趨勢。隨著澳大利亞日益重視下面級衛(wèi)生保健，全科醫(yī)生開辦診所的數(shù)量在不斷增加，同時為實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的均衡，政府開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生中心彌補市場供給的不足。另一方面，澳大利亞醫(yī)院增長緩慢，政府為控制醫(yī)療費用，通過總額預(yù)付等方式鼓勵醫(yī)院主動縮短住院床日，提供更多的日間手術(shù)，及時將術(shù)后患者下轉(zhuǎn)到下面級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)。法國金字塔衰減的統(tǒng)計分析一、法國醫(yī)師資源在各層級的配置結(jié)構(gòu)圖5-6法國全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫法國下面級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的提供者包括全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士、物理治療師等多類?？漆t(yī)師，但全科醫(yī)生是下面級醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者，尤其是在1990年代后期，法國實行不完全守門人制度，政府通過補助全科醫(yī)生的方式鼓勵全科醫(yī)生與居民簽約。全科醫(yī)生在下面級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮的作用日益增加。全科醫(yī)生的絕對數(shù)量在本階段一直處于增長的態(tài)勢，但其增長速度低于?？漆t(yī)生的增長速度，在本階段全科醫(yī)生的占比超過50%。隨著人口老齡化的加劇，法國全科醫(yī)生退休人數(shù)增加，導(dǎo)致全科醫(yī)生絕對數(shù)量在2011年開始下降。根據(jù)法國社會事務(wù)部和衛(wèi)生部下屬研究調(diào)查評估統(tǒng)計局（DREES）的一份報告顯示，截至2018年10月，法國共有11329個“醫(yī)療荒漠”，即當(dāng)?shù)鼐用窨慈漆t(yī)生的年均次數(shù)低于2.5次，而全國平均每人每年看全科醫(yī)生的次數(shù)為4次。資源配置嚴(yán)重失衡法國出現(xiàn)大規(guī)模“醫(yī)療荒漠”[EB/OL]./news/181012/1512413.shtml資源配置嚴(yán)重失衡法國出現(xiàn)大規(guī)?！搬t(yī)療荒漠”[EB/OL]./news/181012/1512413.shtml法國?？漆t(yī)生、牙科醫(yī)生通常比中等執(zhí)業(yè)年限的私營全科醫(yī)生收入高很多，全科醫(yī)生收入與兒科醫(yī)生相似，比理療師、語言治療師等其他醫(yī)務(wù)人員高，在醫(yī)生行業(yè)中處于中等收入水平，為應(yīng)對醫(yī)生老齡化，政府自2000年以后加大了高校醫(yī)學(xué)專業(yè)的招生人數(shù)，但是大部分畢業(yè)生會選擇留在大城市的?？漆t(yī)生崗位，從而導(dǎo)致了全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的比值下降。法國政府為穩(wěn)定全科醫(yī)生的數(shù)量及服務(wù)質(zhì)量以實現(xiàn)下面級醫(yī)療服務(wù)的均等可及，采取了一下諸多措施，例如允許退休醫(yī)生繼續(xù)在私人診所工作，收入最高可達(dá)固定的上限，同時可以領(lǐng)取養(yǎng)恤金；全科醫(yī)生每簽約一位居民將獲得政府40歐元的補助；在醫(yī)療荒漠地區(qū)建立衛(wèi)生服務(wù)中心，通過增加薪酬的方式鼓勵全科醫(yī)生到該地區(qū)工作等。二、法國衛(wèi)生費用在各層級的配置結(jié)構(gòu)圖5-7法國下面級與上面級衛(wèi)生費用支出之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫在本階段法國上面級與下面級的醫(yī)療衛(wèi)生費用比呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢，1991年衛(wèi)生費用比為0.62，下面級衛(wèi)生費用占總費用的比值為0.38，2017年，衛(wèi)生費用比為0.73，下面級衛(wèi)生費用占總費用的比值為0.42?？傮w來看，下面級衛(wèi)生費用支出的占比呈現(xiàn)出上下波動的趨勢。下面級衛(wèi)生費用支出在總支出中的占比在1995年有較大幅度的下降，隨后逐漸增長，并在2003年有一次較大幅度的下降，隨后增長，而上面級衛(wèi)生費用支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出中的占比一直呈現(xiàn)下降趨勢，費用占比的變化源于法國政策的調(diào)整。法國衛(wèi)生費用的絕對值是呈現(xiàn)上升趨勢的，2013年法國的衛(wèi)生支出總額占國民生產(chǎn)總值的10.9%，略高于歐洲國家的平均水平。除了1997-2000年期間外，法國保健支出增長速度快于國民生產(chǎn)總值增長速度。法國龐大的公共部門、沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)和預(yù)算赤字影響到該國將資源用于保健的能力，在此背景下，法國通過對上面級醫(yī)療服務(wù)的改革，如縮減住院日，更多采用流動手術(shù)，合并醫(yī)院的某些資源根據(jù)醫(yī)院實際能力部署醫(yī)務(wù)人員等措施提高醫(yī)院部門的效率，同時，更好地組織初級衛(wèi)生保健，如通過多學(xué)科護(hù)理模式降低直接送到緊急護(hù)理救治的患者，通過提高信息技術(shù)系統(tǒng)促進(jìn)各部門之間更好地協(xié)調(diào)，提高護(hù)理的效率和質(zhì)量。三、法國醫(yī)療機構(gòu)在各層級的配置結(jié)構(gòu)法國下面級醫(yī)療機構(gòu)占比達(dá)97%以上，但存在分布不均的問題，80%的居民的生活區(qū)域靠近全科醫(yī)生診所，其余居民到達(dá)全科醫(yī)生診所的平均距離是7公里，農(nóng)村地區(qū)居民到達(dá)診所的距離還要更大一些。1990年開始實施的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，致力于調(diào)整醫(yī)院發(fā)展的不平衡，控制醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展。1994-1999年期間整合、關(guān)閉了難以招募到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療機構(gòu)，并對衛(wèi)生資源配置的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量提出了嚴(yán)格要求。設(shè)定地區(qū)醫(yī)療發(fā)展能力目標(biāo)，根據(jù)人均床位和設(shè)備比例來限定醫(yī)療機構(gòu)、床位和設(shè)備的數(shù)量，法國病床自1990年以來有所下降，急性醫(yī)院平均住院時間也有所減少，在長期護(hù)理病床方面，醫(yī)院容量下降幅度最大，通過將部分醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)榀燄B(yǎng)院，病床數(shù)量減少了40%。ChevreulK,BergBrighamK,Durand-ZaleskiI,Herna~ndez-QuevedoC.France:HealthSystemsinTransition.HealthSystemsinTransition,2015:17(3):1-218.ChevreulK,BergBrighamK,Durand-ZaleskiI,Herna~ndez-QuevedoC.France:HealthSystemsinTransition.HealthSystemsinTransition,2015:17(3):1-218.圖5-8法國下面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量占總醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫加拿大金字塔衰減的統(tǒng)計分析一、加拿大醫(yī)師資源在各層級的配置結(jié)構(gòu)圖5-9加拿大全科醫(yī)生與專科醫(yī)生數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫從圖5-9可見，加拿大全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之比接近1：1，并存在一定的波動，在2000-2014年期間，全科醫(yī)生數(shù)量的增長速度低于?？漆t(yī)生速度，在2010年全專比達(dá)到最低點后開始逐漸上升。加拿大共有13個省級和地區(qū)級醫(yī)療體系，BrianHutchison,

Jean-FredericLevesque,

ErinStrumpf,and

NatalieCoyle.PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion[J].MilbankQ.2011Jun;89(2):256–288.這些醫(yī)療體系在《加拿大健康法》框架下運行，各省針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題進(jìn)行的改革策略與方法存在一定的差異。隨著疾病譜向慢性病轉(zhuǎn)變，人口老齡化逐漸加重，居民對全科醫(yī)生服務(wù)的數(shù)量和BrianHutchison,

Jean-FredericLevesque,

ErinStrumpf,and

NatalieCoyle.PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion[J].MilbankQ.2011Jun;89(2):256–288.Physicians'viewsonqualityofcare:afive-countrycomparison.BlendonRJ,SchoenC,DonelanK,OsbornR,DesRochesCM,ScolesK,DavisK,BinnsK,ZapertK.HealthAff(Millwood).2001May-Jun;20(3):233-43.Healthcaresystemreform.Ontariofamilyphysicians'reactions.CohenM,FerrierB,WoodwardCA,BrownJ.CanFamPhysician.2001Sep;47(1):1777-84.CanadianInstituteforHealthInformation.

Canada'sHealthCareProviders.

Ottawa:2001.為提高下面級醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，2000年以來，各省在初級衛(wèi)生改革中提出了以下改革目標(biāo)：改善初級衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性、更好地協(xié)調(diào)和整合護(hù)理、擴大基于團(tuán)隊的臨床護(hù)理方法、改善護(hù)理質(zhì)量、加強預(yù)防和管理慢性和復(fù)雜疾病等。采取的措施包括但不局限于構(gòu)建跨專業(yè)的初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊，團(tuán)體診所和網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)濟激勵和混合支付計劃，擴大初級衛(wèi)生保健提供者，提供質(zhì)量改進(jìn)的培訓(xùn)和支持。在艾伯塔省，四分之三的全科醫(yī)生參加了初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，平均每個網(wǎng)絡(luò)58個醫(yī)生及其他專業(yè)人員，包括營養(yǎng)師、護(hù)士、社會工作者、精神衛(wèi)生工作者和藥劑師等。魁北克自2002年建立了219個全科醫(yī)學(xué)小組，覆蓋魁北克75%的人口，另外，通過與地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局簽署合同協(xié)議地方建立網(wǎng)絡(luò)私人診所。CommissionontheFutureofHealthCareinCanada.

BuildingonValues:TheFutureofHealthCareinCanada—FinalReport.Saskatoon,SK:2002.全科醫(yī)學(xué)小組與社會服務(wù)中心（該機構(gòu)提供長期護(hù)理、急性護(hù)理等）合作，向所轄地理范圍居民提供初級衛(wèi)生保健和社會服務(wù)。在安大略省，2004-2005年，省政府宣布建立新的社區(qū)保健中心和衛(wèi)星診所，在慢性病管理、健康促進(jìn)和社區(qū)導(dǎo)向等方面取得了較好的效果。在全國范圍內(nèi)改革財務(wù)激勵制度，下面級醫(yī)療保健的改革從統(tǒng)一的付款方式向包括服務(wù)費、人頭費，薪水的混合式支付方式轉(zhuǎn)變；增加學(xué)校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)招生數(shù)量，提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的地位等。加拿大通過一系列改革措施有效促進(jìn)了下面級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生提供更多的服務(wù)和就診，更少的轉(zhuǎn)診以及吸引更多的畢業(yè)生到全科醫(yī)生崗位就業(yè)。CommissionontheFutureofHealthCareinCanada.

BuildingonValues:TheFutureofHealthCareinCanada—FinalReport.Saskatoon,SK:2002.二、衛(wèi)生費用在各層級的配置結(jié)構(gòu)圖5-10法國下面級與上面級衛(wèi)生費用支出之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫.加拿大衛(wèi)生系統(tǒng)實行覆蓋全民的社會醫(yī)療保險模式，居民可以在不支付任何費用的情況下普遍獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，有效保證了居民免受高成本醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)的影響（僅限于醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)，居民沒有使用費）。尤其在下面級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面存在較高的公平性，一方面在全民醫(yī)保的保障下，居民能更加容易地獲得下面級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其次，加拿大通過聯(lián)邦政府進(jìn)行財政轉(zhuǎn)移支付的方式解決區(qū)域之間的公共服務(wù)差異。加拿大下面級與上面級衛(wèi)生費用支出之比呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢，尤其是從1999年開始衛(wèi)生費用比有較大的增長，1998年衛(wèi)生費用支出比為0.95，1999年衛(wèi)生費用支出比達(dá)到1.69，OECD數(shù)據(jù)庫./而導(dǎo)致該變化的主要原因在于上面級醫(yī)療衛(wèi)生費用占比的下降，在20世紀(jì)90年代中期，加拿大經(jīng)濟發(fā)展放緩，公共支出大幅削減，政府大幅度削減了醫(yī)院服務(wù)的投入。2000年，根據(jù)聯(lián)邦和各省建議，第一部長（加拿大總理及各省和地區(qū)經(jīng)理）設(shè)立了8億加元的初級衛(wèi)生保健過渡基金，以支持初級衛(wèi)生保健改革的試點和示范項目。2003年開始，第一部長衛(wèi)生協(xié)議里包括了對健康改革基金的160億美元聯(lián)邦投資，該基金的目標(biāo)是初級衛(wèi)生保健，家庭護(hù)理和災(zāi)難性藥物保險。GregoryP.Marchildon.Canada:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransitionOECD數(shù)據(jù)庫./GregoryP.Marchildon.Canada:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition,2013;15(1):1?–?179.三、醫(yī)療機構(gòu)在各層級的配置結(jié)構(gòu)圖5-11加拿大下面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量占總醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫加拿大下面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量在醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)中的占比呈現(xiàn)上升趨勢，由2000年占比97.4%上漲到2009年98.1%，這源于加拿大在2000年之后的改革，一方面，為提高下面級衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，加拿大將資源向下面級醫(yī)療機構(gòu)傾斜，通過財務(wù)激勵衛(wèi)生人員構(gòu)建多種形式的醫(yī)療服務(wù)組織以實現(xiàn)下面級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平、可及；另一方面，為控制衛(wèi)生費用的上漲，加拿大限制醫(yī)院的規(guī)模與數(shù)量，加拿大醫(yī)院從2000年的787所，下降到2009年的724所。OECD數(shù)據(jù)庫./OECD數(shù)據(jù)庫./2000年以來，為提高下面級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府作為主要出資人，通過政策激勵醫(yī)生組建跨專業(yè)的初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊，成立團(tuán)體診所和網(wǎng)絡(luò)。2005年，艾伯塔省根據(jù)省醫(yī)學(xué)協(xié)會、省衛(wèi)生部和艾伯塔省區(qū)域衛(wèi)生當(dāng)局的協(xié)議，引入跨專業(yè)的初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊，當(dāng)前已經(jīng)建成39個初級保健網(wǎng)，并集合了大量其他衛(wèi)生專業(yè)的人員。在安大略省通過構(gòu)建社區(qū)保健中心，與家庭保健共同為該省提供初級衛(wèi)生保健。2005年引入跨專業(yè)初級衛(wèi)生保健模式，建立了基于全科醫(yī)生和其他初級衛(wèi)生保健專業(yè)人員的170多個團(tuán)隊，并鼓勵建立職業(yè)護(hù)士主導(dǎo)的診所，其目標(biāo)與全科保健團(tuán)隊相似，但全科醫(yī)生與執(zhí)業(yè)護(hù)士的比例低很多，全科醫(yī)生僅充當(dāng)顧問。各種組織形式類型的下面級醫(yī)療機構(gòu)為居民提供了方便、可及的初級衛(wèi)生服務(wù)。2009年91%的加拿大人認(rèn)為他們可以獲得定期的護(hù)理來源，76%的加拿大人認(rèn)為他們在家庭醫(yī)生那里獲得的護(hù)理質(zhì)量非常好。PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion.BrianHutchison,

Jean-FredericLevesque,

ErinStrumpf,and

NatalieCoyle.MilbankQ.2011Jun;89(2):256–288.自20世紀(jì)70年代開始，加拿大政府已經(jīng)意識到過度依賴醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的衛(wèi)生費用的快速上漲問題，1977年聯(lián)邦—省既定計劃融資法案成立，聯(lián)邦政府通過每個州不同的現(xiàn)金補助和稅收轉(zhuǎn)移的復(fù)雜組合僅支付省級醫(yī)院和醫(yī)療保險計劃的部分費用。作為回應(yīng)，各省通過推出一些創(chuàng)新措施，例如家庭護(hù)理，日間手術(shù)和門診護(hù)理等遏制醫(yī)療衛(wèi)生費用的高速增長。醫(yī)院數(shù)量及其規(guī)模在此背景下呈現(xiàn)不斷下降的趨勢。1.1.5發(fā)達(dá)國家金字塔衰減統(tǒng)計分析結(jié)論疾病發(fā)病的客觀規(guī)律決定了醫(yī)療資源金字塔配置的規(guī)律，決定了分級醫(yī)療體制的空間供給結(jié)構(gòu)也應(yīng)該呈現(xiàn)金字塔布局。但分級醫(yī)療體制作為一種社會存在，是一種獨立于客觀規(guī)律的主觀意識的體現(xiàn)，它受到多種因素的影響，可能遵從也可能不遵從醫(yī)療資源金字塔配置規(guī)律，甚至遵從客觀規(guī)律是短暫的，不遵從才是一種常態(tài)。縱觀OECD發(fā)達(dá)國家分級醫(yī)療體制的發(fā)展歷程，醫(yī)療資源的分級配置狀態(tài)呈現(xiàn)或符合或不符合金字塔配置狀態(tài)，每當(dāng)分級醫(yī)療體制不遵從金字塔配置規(guī)律時，各國便通過醫(yī)療體制的改革對資源配置進(jìn)行調(diào)整。本部分通過考察在一個相對較長時間段內(nèi)資源配置合理狀態(tài)國家的資源配置規(guī)律，分析上面級與下面級醫(yī)師資源、衛(wèi)生費用、醫(yī)療機構(gòu)之間的合理比例關(guān)系。醫(yī)師資源在各層級的衰減趨勢從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，在2000-2009年期間，澳大利亞、法國、加拿大三個國家的全科醫(yī)生與專科醫(yī)生數(shù)量之比都大于或接近1：1，以全科醫(yī)生為因變量Y1，?？漆t(yī)生為自變量X1，畫出X1、Y1的散點圖，初步判定全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生數(shù)量均值之間存在線性相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為1.105，如圖5-10所示。圖5-12全科與?？漆t(yī)生數(shù)量散點圖①回歸系數(shù)的顯著性檢驗（t檢驗）假設(shè)，H0：總體回歸系數(shù)ρ=0（即假設(shè)全科醫(yī)生數(shù)量與?？漆t(yī)生數(shù)量之間沒有相關(guān)關(guān)系）

H1：總體回歸系數(shù)ρ≠0（全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間有相關(guān)關(guān)系）對假設(shè)HO進(jìn)行顯著性檢驗，給定顯著性水平a=0.01，實際顯著性水平p=0.000<0.01，則在給定的顯著性水平0.01下拒絕原假設(shè)H0。②方差分析（F檢驗）用F檢驗法檢驗x1與y1對線性回歸方程進(jìn)行顯著性檢驗。提出假設(shè)H0：ρ=0，H2：ρ≠0檢驗統(tǒng)計量F=1459.481，確定顯著水平a=0.01，sig=0.000<0.01,因此，拒原假設(shè)H0。通過對X與Y的t檢驗和F檢驗，可知，X與Y之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，他們之間的相關(guān)系數(shù)為1.101.因此，我們認(rèn)為下面級全科醫(yī)生數(shù)量到上面級?？漆t(yī)生數(shù)量的衰減比例為.1.2衛(wèi)生費用在各層級的衰減趨勢根據(jù)各國衛(wèi)生費用的發(fā)展趨勢，取其平均值作為衛(wèi)生費用在各層級的配置狀況，如下圖所示，根據(jù)均值變化趨勢，得出其趨勢的散點圖為：圖5-13上面級與下面級衛(wèi)生費用支出均值散點圖由上圖可知，上面級與下面級衛(wèi)生費用支出之間存在線性相關(guān)的關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為-0.68。①回歸系數(shù)的顯著性檢驗（t檢驗）假設(shè)，H0：總體回歸系數(shù)ρ=0（即假設(shè)下面級與上面級的衛(wèi)生費用支出之間沒有相關(guān)關(guān)系）

H1：總體回歸系數(shù)ρ≠0（下面級與上面級的衛(wèi)生費用支出之間有相關(guān)關(guān)系）對假設(shè)HO進(jìn)行顯著性檢驗，給定顯著性水平a=0.01，實際顯著性水平p=0.000<0.01，則在給定的顯著性水平0.01下拒絕原假設(shè)H0。②方差分析（F檢驗）用F檢驗法檢驗x1與y1對線性回歸方程進(jìn)行顯著性檢驗。提出假設(shè)H0：ρ=0，H2：ρ≠0檢驗統(tǒng)計量F=44.65，確定顯著水平a=0.01，sig=0.000<0.01，因此，拒絕原假設(shè)H0。通過對X與Y的t檢驗和F檢驗，可知，X與Y之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，他們之間的相關(guān)系數(shù)為-0.68.因此，我們認(rèn)為下面級與上面級衛(wèi)生費用支出的結(jié)構(gòu)比例為0.68，下面級與上面級衛(wèi)生費用支出之比絕對值為0.68，即下面級衛(wèi)生費用在衛(wèi)生總費用中的占比為40%左右，在僅有兩級數(shù)據(jù)情形下，下面級衛(wèi)生費用支出并不占主體地位，在無法獲知第三層級衛(wèi)生費用的條件下，無法論證其呈現(xiàn)的是金字塔結(jié)構(gòu)，僅是有這種可能性，但隨著各國日益重視下面級醫(yī)療服務(wù)的開展，下面級衛(wèi)生費用呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，日益傾向金字塔結(jié)構(gòu)。下面級與上面級衛(wèi)生費用支出之比絕對值為0.68，即下面級衛(wèi)生費用在衛(wèi)生總費用中的占比為40%左右，在僅有兩級數(shù)據(jù)情形下，下面級衛(wèi)生費用支出并不占主體地位，在無法獲知第三層級衛(wèi)生費用的條件下，無法論證其呈現(xiàn)的是金字塔結(jié)構(gòu)，僅是有這種可能性，但隨著各國日益重視下面級醫(yī)療服務(wù)的開展，下面級衛(wèi)生費用呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，日益傾向金字塔結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)在各層級的衰減趨勢根據(jù)各國各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展趨勢，取其平均值作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在各層級的配置狀況，如下圖所示，上面級與下面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之間存在線性相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為-31.4。圖5-14上面級與下面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量關(guān)系散點圖①回歸系數(shù)的顯著性檢驗（t檢驗）假設(shè)，H0：總體回歸系數(shù)ρ=0（即假設(shè)下面級與上面級的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之間沒有相關(guān)關(guān)系）

H1：總體回歸系數(shù)ρ≠0（下面級與上面級的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之間有相關(guān)關(guān)系）對假設(shè)HO進(jìn)行顯著性檢驗，給定顯著性水平a=0.01，實際顯著性水平p=0.000<0.01，則在給定的顯著性水平0.001下拒絕原假設(shè)H0。②方差分析（F檢驗）用F檢驗法檢驗x1與y1對線性回歸方程進(jìn)行顯著性檢驗。提出假設(shè)H0：ρ=0，H2：ρ≠0檢驗統(tǒng)計量F=552.2，確定顯著水平a=0.01，sig=0.000<0.01，因此，拒絕原假設(shè)H0。通過對X與Y的t檢驗和F檢驗，可知，X與Y之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，他們之間的相關(guān)系數(shù)為-31.4。因此，我們認(rèn)為下面級與上面級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量衰減系數(shù)絕對值為31.4，且二者之間的數(shù)量變化呈現(xiàn)反向變化，即配置在上面級的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增多，配置在下面級的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量就會減少。1.2OECD國家金字塔衰減規(guī)律的實證分析1.2.1假設(shè)的提出從OECD各國在醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)生人數(shù)及衛(wèi)生費用在各層級的配置來看，呈現(xiàn)出三個方面的特點：第一，醫(yī)療資源的配置首先受到疾病發(fā)病規(guī)律的影響，醫(yī)療資源配置只有在遵循疾病發(fā)病規(guī)律的情況下，才能實現(xiàn)資源的有效配置，否則就會出現(xiàn)衛(wèi)生費用上漲，醫(yī)療資源擁擠或浪費等問題黃瀅.初級醫(yī)療體制改革問題研究[D].成都：四川大學(xué)，2018.；第二，醫(yī)療資源配置不僅受到疾病發(fā)病規(guī)律的影響，還受到政治、經(jīng)濟、社會等多方面因素的影響。其中，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視及支持程度會對資源配置產(chǎn)生重要的影響。西方發(fā)達(dá)國家進(jìn)入壟斷階段后，醫(yī)療衛(wèi)生成為一種國家福利，國家通過財政投入、醫(yī)療保險等方式承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的大部分費用，政府的財政投入方向成為決定資源配置結(jié)構(gòu)的重要因素。譚瓊和吳平(2013)認(rèn)為財政在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中應(yīng)起到主體地位。譚瓊，吳平.基于GE指數(shù)法的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距分析-以成都市為例[J].消費經(jīng)濟，2013（4）：28-32.吳麗麗、徐充，劉正華等學(xué)者（2014）認(rèn)為加大財政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出力度，完善財政投入機制和轉(zhuǎn)移支付力度，是增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置的現(xiàn)實選擇。吳麗麗，徐充.中國城鄉(xiāng)公共資源均衡配置的制度探析[J].北方論叢,2014(2):143-147.-劉正華,呂宗耀.財政分權(quán)與公共衛(wèi)生支出：來自我國省級層面的經(jīng)驗證據(jù)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014(10):58-60.Collins,S.R.etal(2012)認(rèn)為應(yīng)通過優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)和創(chuàng)新財政轉(zhuǎn)移支付等方式提高醫(yī)療衛(wèi)生資源供給能力。黃瀅.初級醫(yī)療體制改革問題研究[D].成都：四川大學(xué)，2018.譚瓊，吳平.基于GE指數(shù)法的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距分析-以成都市為例[J].消費經(jīng)濟，2013（4）：28-32.吳麗麗，徐充.中國城鄉(xiāng)公共資源均衡配置的制度探析[J].北方論叢,2014(2):143-147.劉正華,呂宗耀.財政分權(quán)與公共衛(wèi)生支出：來自我國省級層面的經(jīng)驗證據(jù)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014(10):58-60.Collins,S.R.etal(2012),”theincomedivideinhealthcare:HowtheaffordablecareactwillhelprestorefairnesstotheU.S.healthsystem”,TheCommonwealthFundIssueBriefs3:1-24.假設(shè)一：隨著常見病、多發(fā)病在所有疾病病例中占比的增加，配置在下面級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源也將逐漸增加，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。假設(shè)二：各國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支持力度對醫(yī)療衛(wèi)生資源金字塔配置具有顯著的正向影響作用。1.2.2模型設(shè)定根據(jù)相關(guān)假設(shè)，本文通過收集2005-2015年數(shù)據(jù)相對完整的31個OECD國家的數(shù)據(jù)（包括，澳大利亞、奧地利、比利時、加拿大、捷克共和國、丹麥、芬蘭、愛沙尼亞、法國、德國、希臘、匈牙利、冰島、愛爾蘭、以色列、意大利、韓國、拉脫維亞、立陶宛、盧森堡、墨西哥、荷蘭、新西蘭、挪威、波蘭、葡萄牙、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士、英國、美國），以反映各國醫(yī)療資源配置情況的兩個指標(biāo)：醫(yī)師資源配置結(jié)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生費用配置結(jié)構(gòu)，并將這兩個指標(biāo)分別作為被解釋變量進(jìn)行OLS估計，探究OECD國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況。據(jù)此構(gòu)建以下估計方程來進(jìn)行OLS估計。DS=βFS=β其中，因變量包括醫(yī)師資源配置結(jié)構(gòu)（DS）和醫(yī)療衛(wèi)生費用配置結(jié)構(gòu)（FS），自變量包括疾病比（IP）、GDP、平均預(yù)期壽命（LT）、總生育率（BORN）、嬰兒死亡率（DEATH）。1.2.3變量選取及相關(guān)說明一、被解釋變量醫(yī)師資源配置結(jié)構(gòu)（DS）。醫(yī)師資源配置結(jié)構(gòu)由下面級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生與上面級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生數(shù)量之比進(jìn)行說明。醫(yī)師資源是醫(yī)療資源中最核心的資源。如前文所述，全科醫(yī)生是下面級醫(yī)療體制功能實現(xiàn)的主要貢獻(xiàn)者，是居民患病后的第一呼叫對象，進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系的第一接觸者，也是上面級醫(yī)療機構(gòu)的守門人，因此選擇全科醫(yī)生作為下面級醫(yī)師資源的代表具有合理性，同樣，?？漆t(yī)生是上面級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，需要對患者的疾病進(jìn)行診斷與治療，因此選擇專科醫(yī)生作為上面級醫(yī)師資源的代表具有合理性，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生數(shù)量之比能夠較好地反映出分布在下面級與上面級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)。該指標(biāo)值越大，說明醫(yī)師資源配置結(jié)構(gòu)中下面級醫(yī)師資源配置比重相對越大，越有利于患者尤其是常見病患者面對的下面級醫(yī)師資源相對越充分，即全科醫(yī)師資源在整個醫(yī)療服務(wù)體系中“下沉”越明顯，越有利于醫(yī)療服務(wù)體系的醫(yī)師資源配置的優(yōu)化。醫(yī)療衛(wèi)生費用配置結(jié)構(gòu)（FS）。衛(wèi)生費用是醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要組成部分之一，用下面級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生費用與上面級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生費用之比來反映一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生費用配置結(jié)構(gòu)。該指標(biāo)越大，說明醫(yī)療衛(wèi)生資源越向下面級下沉，越能夠響應(yīng)當(dāng)前疾病發(fā)病規(guī)律對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求，越有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。二、解釋變量疾病比（IP）。反映的是常見病、多發(fā)病發(fā)病病例在所有疾病中發(fā)病病例的占比，是反映疾病發(fā)病結(jié)構(gòu)狀況的指標(biāo)。通過學(xué)者們的研究發(fā)現(xiàn)，疾病發(fā)病規(guī)律呈現(xiàn)常見病多發(fā)病、一般重癥、疑難重癥疾病發(fā)病病病例逐級遞減并呈現(xiàn)金字塔結(jié)構(gòu)李菲.我國醫(yī)療服務(wù)分級醫(yī)療的具體路徑及實踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014（11）：90-91.-劉國恩，官海靜.分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016（22）：2619-2614.。疾病發(fā)生狀況可由死亡指標(biāo)和發(fā)病指標(biāo)兩類指標(biāo)進(jìn)行描述。死亡指標(biāo)是流行病學(xué)中研究疾病分布的重要指標(biāo)，常用于國家或地區(qū)間疾病發(fā)病情況的比較。因此，本文選取了OECD國家中四類疾病包括腫瘤、內(nèi)分泌、代謝類疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病作為常見病、多發(fā)病，計算其導(dǎo)致的死亡率在總死亡率中的占比，以此考察OECD國家疾病發(fā)病狀況。李菲.我國醫(yī)療服務(wù)分級醫(yī)療的具體路徑及實踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014（11）：90-91.劉國恩，官海靜.分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016（22）：2619-2614.政府重視程度（GOV）。該變量反映的是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注和支持程度，本文采用財政投入占醫(yī)療衛(wèi)生費用之比表示。該指標(biāo)越大，說明政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整體財政支持相對越大，即政府越重視推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化。三、控制變量經(jīng)濟發(fā)展水平（GDP）。將一個國家核算期內(nèi)(通常是一年)實現(xiàn)的國內(nèi)生產(chǎn)總值與這個國家的常住人口(或戶籍人口)相比進(jìn)行計算，得到人均國內(nèi)生產(chǎn)總值，是衡量各國人民生活水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)。為緩解內(nèi)生性問題，該變量取對數(shù)表示。平均預(yù)期壽命（LT）。同一時期出生的人預(yù)期能繼續(xù)生存的平均年數(shù)。平均預(yù)期壽命指標(biāo)綜合反映了一個國家或地區(qū)疾病防治和衛(wèi)生服務(wù)水平，衡量一個國家或地區(qū)居民生活質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生水平。總生育率（BORN）。是指該國家或地區(qū)的婦女在育齡期間，每個婦女平均的生育子女?dāng)?shù)。反映一國或地區(qū)生育水平。嬰兒死亡率（DEATH）。嬰兒死亡率指嬰兒出生后不滿周歲死亡人數(shù)同出生總?cè)藬?shù)的比率。反映一個國家或地區(qū)的居民健康狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平。1.2.4變量數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計一、變量含義及來源從OECD數(shù)據(jù)庫、EPS數(shù)據(jù)平臺搜集到2005-2015年OECD大部分國家數(shù)據(jù)。具體各指標(biāo)的含義及來源見下面5-1：表5-1變量描述表指標(biāo)指標(biāo)含義數(shù)據(jù)來源全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之比一個國家或地區(qū)配置在下面級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生人數(shù)與配置在上面級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生人數(shù)之比OECD數(shù)據(jù)庫衛(wèi)生費用支出初級與次級比值一個國家或地區(qū)配置在下面級醫(yī)療機構(gòu)的費用與配置在上面級醫(yī)療機構(gòu)的費用之比。OECD數(shù)據(jù)庫疾病比反映疾病發(fā)病結(jié)構(gòu)狀況的指標(biāo)OECD數(shù)據(jù)庫老齡人口占比反映一國或地區(qū)的社會人口結(jié)構(gòu)狀況EP