口腔正畸患者病歷記錄模板與填寫(xiě)指南在口腔正畸臨床工作中，一份規(guī)范、詳實(shí)的病歷既是診療過(guò)程的真實(shí)載體，也是保障醫(yī)療安全、明確法律責(zé)任、沉淀臨床經(jīng)驗(yàn)的核心工具。本文結(jié)合正畸診療特點(diǎn)，梳理病歷模板的核心模塊與填寫(xiě)要點(diǎn)，助力臨床工作者提升病歷質(zhì)量。一、病歷記錄的核心價(jià)值與規(guī)范原則（一）雙重意義：法律憑證+臨床工具正畸病歷兼具法律屬性（明確診療行為邊界、應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛）與臨床屬性（跟蹤治療進(jìn)展、優(yōu)化方案調(diào)整）。規(guī)范記錄能為復(fù)診、多學(xué)科協(xié)作（如正畸-牙周聯(lián)合治療）及科研分析提供可靠依據(jù)。（二）書(shū)寫(xiě)原則：客觀·完整·時(shí)效客觀性：以檢查數(shù)據(jù)、患者主訴為依據(jù)，避免主觀推斷（如“患者牙齒肯定能排齊”屬違規(guī)表述，應(yīng)記錄“預(yù)計(jì)通過(guò)24個(gè)月固定矯治，牙列擁擠度可解除”）。完整性：涵蓋從初診到結(jié)束的全周期信息，復(fù)診記錄需連續(xù)、可追溯。時(shí)效性：初診信息當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，復(fù)診記錄于診療后24小時(shí)內(nèi)完成，避免記憶偏差。二、病歷模板核心模塊與填寫(xiě)要點(diǎn)（一）基本信息模塊項(xiàng)目填寫(xiě)要求與示例------------------------------------------------------姓名/性別/年齡如實(shí)填寫(xiě)，年齡需精確（如“12歲6個(gè)月”，避免“約12歲”）聯(lián)系方式記錄有效方式（如“138****1234”，保護(hù)隱私）初診日期格式統(tǒng)一（如“____”）病歷號(hào)科室自定（如“ZJ-001”，≤4位字符+數(shù)字）過(guò)敏史含藥物（如“青霉素”）、材料（如“鎳鈦弓絲”）、食物（如“芒果”），無(wú)則填“無(wú)”（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：用患者語(yǔ)言提煉核心訴求，需包含“癥狀+持續(xù)時(shí)間+就診目的”。示例：“牙列不齊影響美觀3年，要求正畸治療”“上前牙前突伴咬合不適1年，希望改善”。現(xiàn)病史：追溯正畸相關(guān)經(jīng)歷（如“10年前曾行活動(dòng)矯治，因未堅(jiān)持戴保持器復(fù)發(fā)”）、口腔疾病史（如“左下后牙曾行根管治療，現(xiàn)無(wú)不適”），需說(shuō)明對(duì)本次治療的影響（如“牙周炎經(jīng)系統(tǒng)治療后，牙周袋深度≤3mm，可耐受正畸力”）。（三）口腔檢查：口外+口內(nèi)雙維度1.口外檢查面部形態(tài)：描述對(duì)稱(chēng)性（如“面部左右基本對(duì)稱(chēng)，頦部中線與面中線一致”）、側(cè)貌類(lèi)型（如“直面型，鼻唇角90°，頦部發(fā)育正常”）。顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）：記錄開(kāi)口度（如“開(kāi)口度3.5cm，屬正常范圍”）、開(kāi)口型（如“開(kāi)口型呈‘↓’，無(wú)偏斜、彈響”）。2.口內(nèi)檢查牙列與咬合：擁擠度：用牙弓弧長(zhǎng)差量化（如“上頜牙弓弧長(zhǎng)差5mm，中度擁擠”），或描述排列（如“上頜右側(cè)尖牙唇向扭轉(zhuǎn)，下頜前牙區(qū)散在間隙2mm”）。咬合關(guān)系：磨牙關(guān)系（如“安氏Ⅰ類(lèi)，雙側(cè)第一磨牙中性關(guān)系”）、覆合覆蓋（如“前牙覆合Ⅱ°，覆蓋3mm”）、中線（如“上頜中線左偏1mm，下頜中線正”）。牙周與牙體：牙周：牙齦指數(shù)（如“牙齦紅腫，BI=2”）、牙周袋深度（如“全口牙周袋深度≤3mm，附著喪失0-1mm”）。牙體：齲壞（如“左下第一磨牙合面齲，已充填”）、牙髓狀態(tài)（如“右上中切牙曾外傷，牙髓活力正?！保＃ㄋ模┰\斷與治療計(jì)劃1.診斷需明確錯(cuò)頜畸形類(lèi)型（如“安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)頜，毛氏Ⅰ1類(lèi)”）及伴隨疾?。ㄈ纭奥札l炎，牙列重度擁擠”）。2.治療計(jì)劃目標(biāo)：分階段描述（如“一期：排齊牙列，解除擁擠；二期：調(diào)整咬合，建立中性磨牙關(guān)系；三期：精細(xì)調(diào)整，改善前牙覆合覆蓋”）。方法：選擇矯治器（如“固定金屬托槽矯治”“隱形矯治（隱適美）”）、輔助手段（如“上頜拔除雙側(cè)第一前磨牙”“鄰面去釉（總?cè)ビ粤?.5mm/牙）”）。周期與復(fù)診：預(yù)估時(shí)長(zhǎng)（如“24-30個(gè)月”）、復(fù)診頻率（如“每4周復(fù)診一次，調(diào)整弓絲/附件”）。（五）知情同意與復(fù)診記錄1.知情同意需書(shū)面告知風(fēng)險(xiǎn)（如“正畸過(guò)程中可能出現(xiàn)牙齒脫礦、牙周炎癥加重，需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生”）、費(fèi)用（如“總費(fèi)用含矯治器、復(fù)診、輔助治療費(fèi)用，具體以方案為準(zhǔn)”），患者/監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。2.復(fù)診記錄（示例）復(fù)診日期檢查內(nèi)容處理措施下次復(fù)診----------------------------------------------------------------------------------____牙列排齊進(jìn)度良好，口腔衛(wèi)生一般更換鎳鈦弓絲，強(qiáng)化衛(wèi)生指導(dǎo)____（六）歸檔與隱私保護(hù)紙質(zhì)病歷：裝訂后存放于干燥、防盜的病歷柜，保存期≥15年。電子病歷：加密存儲(chǔ)，設(shè)置“醫(yī)護(hù)人員+患者（限查看）”雙權(quán)限，定期備份。三、常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化技巧（一）信息填寫(xiě)失誤的修正若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤（如年齡寫(xiě)錯(cuò)、診斷遺漏），需用紅筆雙線劃改（保留原記錄可辨），在旁簽名并注明日期（如“張XX，____”），嚴(yán)禁涂改、撕頁(yè)。（二）治療計(jì)劃變更的記錄如因患者依從性差（如未按時(shí)復(fù)診）或病情變化（如牙周炎復(fù)發(fā)）需調(diào)整方案，需：1.重新評(píng)估（如“牙周袋深度增至4mm，暫停加力，轉(zhuǎn)牙周科治療”）；2.與患者溝通并簽字確認(rèn)；3.在病歷中注明“原計(jì)劃終止，新計(jì)劃：先控制牙周炎癥，待穩(wěn)定后重啟正畸”。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)科室應(yīng)建立三級(jí)質(zhì)控（醫(yī)師自查→組長(zhǎng)復(fù)核→科主任抽檢），每月抽查≥10份病歷，重點(diǎn)檢查：診斷與治療計(jì)劃的邏輯一致性（如“安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)頜，計(jì)劃拔除下頜前磨牙”是否合理）；復(fù)診記錄的連續(xù)性（如“牙列移動(dòng)量”與“處理措施”是否匹配）。定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，結(jié)合典型案例