2025年醫(yī)療廢物自查報(bào)告2025年度，我院嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄（2025版）》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)要求，以“全流程規(guī)范、全環(huán)節(jié)可控、全數(shù)據(jù)可溯”為目標(biāo)，圍繞組織管理、分類(lèi)收集、暫存轉(zhuǎn)運(yùn)、人員培訓(xùn)、應(yīng)急處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展系統(tǒng)性自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、組織管理體系運(yùn)行情況我院建立了“院長(zhǎng)-分管副院長(zhǎng)-職能部門(mén)-臨床科室”四級(jí)責(zé)任體系，明確醫(yī)療廢物管理為醫(yī)院感染管理重點(diǎn)工作，納入年度質(zhì)量安全目標(biāo)考核。2025年3月修訂《醫(yī)療廢物管理制度（2025版）》，新增“智能分類(lèi)預(yù)警”“電子聯(lián)單閉環(huán)管理”“科室責(zé)任追溯”等3項(xiàng)核心條款；同步制定《醫(yī)療廢物分類(lèi)操作手冊(cè)（2025版）》，細(xì)化感染性廢物（含新冠病毒感染相關(guān)廢物）、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物5大類(lèi)23小項(xiàng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確“雙標(biāo)簽”（科室標(biāo)簽+分類(lèi)標(biāo)簽）標(biāo)識(shí)要求。管理機(jī)制方面，由醫(yī)院感染管理科牽頭，聯(lián)合后勤保障部、藥學(xué)部、設(shè)備科成立專(zhuān)項(xiàng)工作組，每月開(kāi)展1次全院抽查、每季度組織1次交叉檢查，檢查覆蓋率100%。2025年1-11月累計(jì)下發(fā)整改通知書(shū)28份，涉及12個(gè)科室，整改完成率100%；將醫(yī)療廢物管理納入科室績(jī)效考核，扣減分值占比由原3%提升至5%，3個(gè)科室因分類(lèi)錯(cuò)誤率超標(biāo)被全院通報(bào)。二、分類(lèi)收集環(huán)節(jié)規(guī)范情況（一）分類(lèi)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄（2025版）》執(zhí)行，重點(diǎn)強(qiáng)化感染性廢物與生活垃圾、藥物性廢物與化學(xué)性廢物的區(qū)分。感染性廢物使用黃色雙層包裝袋（容量≤3/4），病理性廢物使用防滲漏專(zhuān)用袋（需標(biāo)注“病理性廢物”及患者信息），損傷性廢物使用硬質(zhì)防刺利器盒（滿(mǎn)3/4即封口），藥物性廢物（廢棄藥品）由藥學(xué)部統(tǒng)一回收，化學(xué)性廢物（廢棄試劑）由檢驗(yàn)科、病理科分類(lèi)收集至專(zhuān)用容器。（二）科室執(zhí)行現(xiàn)狀門(mén)診區(qū)域：各診室配備“感染性廢物+損傷性廢物+生活廢物”三分類(lèi)桶，2025年1-11月抽查320次，分類(lèi)正確率97.3%，主要問(wèn)題為個(gè)別診室將使用后的壓舌板（未被血液/體液污染）誤歸為感染性廢物（正確分類(lèi)應(yīng)為生活垃圾），經(jīng)培訓(xùn)后10月起錯(cuò)誤率降至0.5%。急診區(qū)域：因救治急?；颊哳l率高，存在臨時(shí)混裝風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)設(shè)置“急診醫(yī)療廢物快速交接崗”，由護(hù)理組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督分類(lèi)，1-11月混裝率由2.1%降至0.3%；其中，急診留觀室因輸液貼使用量大，曾出現(xiàn)將未被污染的輸液貼混入感染性廢物（正確分類(lèi)應(yīng)為生活垃圾），經(jīng)調(diào)整垃圾桶標(biāo)識(shí)后已整改。住院區(qū)域：病房執(zhí)行“責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)-院感督導(dǎo)員”三級(jí)核查制，1-11月抽查580次，分類(lèi)正確率98.9%。產(chǎn)科病房因新生兒臍帶殘端處置，病理性廢物收集量較大，曾出現(xiàn)未標(biāo)注患者信息情況，通過(guò)規(guī)范“病理性廢物交接登記本”（含患者姓名、住院號(hào)、廢物類(lèi)型、重量）后，信息完整率達(dá)100%。手術(shù)區(qū)域：手術(shù)室為醫(yī)療廢物產(chǎn)生重點(diǎn)科室，2025年1-11月產(chǎn)生量占全院28%。其中，損傷性廢物（手術(shù)刀片、縫合針）使用可追溯利器盒（盒身標(biāo)注手術(shù)間號(hào)、主刀醫(yī)生、使用時(shí)間），交接時(shí)通過(guò)掃碼錄入信息系統(tǒng)，追溯準(zhǔn)確率100%；病理性廢物（手術(shù)切除組織）由病理科專(zhuān)人接收，雙方簽字確認(rèn)，2025年未發(fā)生丟失或混淆事件。（三）特殊廢物管理針對(duì)新冠病毒感染、結(jié)核等傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行“雙層包裝+鵝頸結(jié)封口+外貼‘感染性廢物’警示標(biāo)簽+噴灑含氯消毒液（濃度1000mg/L）”流程，2025年1-11月共收集傳染病患者醫(yī)療廢物1.2噸，均按規(guī)范處置。三、暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)管理情況（一）暫存點(diǎn)建設(shè)我院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)位于后勤樓負(fù)一層，2025年3月完成升級(jí)改造，面積由原8㎡擴(kuò)展至15㎡，設(shè)置獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)（換氣次數(shù)≥12次/小時(shí)）、紫外線消毒裝置（每日2次，每次30分鐘）、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)（溫度≤25℃，濕度≤60%），配備防鼠、防蚊、防蟑螂設(shè)施（擋鼠板高度≥60cm，滅蚊燈24小時(shí)開(kāi)啟）。暫存點(diǎn)分區(qū)明確：待轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)、已交接區(qū)、不合格品復(fù)核區(qū)，地面鋪設(shè)防滲漏環(huán)氧地坪，墻角設(shè)置導(dǎo)流槽（坡度≥5%），確保無(wú)積液殘留。（二）臺(tái)賬與交接管理建立“科室-暫存點(diǎn)-處置單位”三級(jí)電子臺(tái)賬，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與省級(jí)醫(yī)療廢物管理平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“收集時(shí)間、分類(lèi)類(lèi)型、重量、交接人”實(shí)時(shí)上傳。2025年1-11月累計(jì)錄入數(shù)據(jù)2368條，數(shù)據(jù)完整率100%；紙質(zhì)臺(tái)賬由暫存點(diǎn)管理員每日核對(duì)，保存期限5年，抽查20份臺(tái)賬，記錄均與電子數(shù)據(jù)一致。轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)由有資質(zhì)的XX市醫(yī)療廢物處置中心負(fù)責(zé)（許可證號(hào)：XX環(huán)許〔2023〕08號(hào)），運(yùn)輸車(chē)輛為專(zhuān)用封閉式冷藏車(chē)（溫度≤4℃），安裝GPS定位系統(tǒng)，2025年1-11月轉(zhuǎn)運(yùn)頻次為每日2次（上午9:00、下午15:00），暫存時(shí)間均≤48小時(shí)（最長(zhǎng)暫存時(shí)間36小時(shí)）。交接時(shí)雙方核對(duì)電子聯(lián)單與實(shí)物，簽字確認(rèn)后上傳至省級(jí)平臺(tái)，2025年未發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)延誤或丟失事件。四、人員培訓(xùn)與考核情況2025年開(kāi)展醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)6次（其中院級(jí)培訓(xùn)2次，科室級(jí)培訓(xùn)4次），覆蓋醫(yī)護(hù)人員1200人次、保潔人員350人次、后勤轉(zhuǎn)運(yùn)人員20人次。培訓(xùn)內(nèi)容包括：法規(guī)解讀（《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》修訂要點(diǎn)）、分類(lèi)實(shí)操（新版目錄對(duì)照演示）、應(yīng)急處置（泄漏時(shí)的消毒與收集流程）、職業(yè)防護(hù)（手套、口罩、護(hù)目鏡的正確使用）。考核采用“理論+實(shí)操”雙軌制：理論考核通過(guò)線上平臺(tái)進(jìn)行，內(nèi)容為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、臺(tái)賬要求等，合格率99.2%；實(shí)操考核由院感科現(xiàn)場(chǎng)抽查，模擬感染性廢物混裝、利器盒過(guò)滿(mǎn)等場(chǎng)景，要求3分鐘內(nèi)完成糾正，合格率98.7%。針對(duì)考核未達(dá)標(biāo)人員（共15人），進(jìn)行一對(duì)一復(fù)訓(xùn)，復(fù)考通過(guò)率100%。五、應(yīng)急管理與物資儲(chǔ)備我院制定《醫(yī)療廢物泄漏/丟失應(yīng)急預(yù)案（2025版）》，明確“現(xiàn)場(chǎng)隔離-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-消毒處置-上報(bào)記錄”四步流程。2025年9月組織全院應(yīng)急演練1次，模擬“感染性廢物包裝袋破損導(dǎo)致泄漏”場(chǎng)景：保潔人員發(fā)現(xiàn)后立即設(shè)置警戒線（半徑2米），使用含氯消毒液（濃度2000mg/L）噴灑覆蓋，30分鐘后用鑷子將廢物轉(zhuǎn)移至新包裝袋，表面再次消毒，同時(shí)上報(bào)院感科；院感科核實(shí)情況后，2小時(shí)內(nèi)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)上報(bào)環(huán)保部門(mén)，48小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告。演練評(píng)估顯示，各環(huán)節(jié)響應(yīng)時(shí)間均符合規(guī)范（最長(zhǎng)響應(yīng)時(shí)間12分鐘）。應(yīng)急物資儲(chǔ)備方面，暫存點(diǎn)配備專(zhuān)用應(yīng)急箱（含：含氯消毒片500片、一次性手套200雙、防護(hù)口罩100個(gè)、護(hù)目鏡50個(gè)、鑷子20把、應(yīng)急包裝袋50個(gè)），每月檢查有效期（消毒片有效期至2026年6月，其余物資均在有效期內(nèi)），2025年未出現(xiàn)物資短缺。六、自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及整改情況（一）存在問(wèn)題1.分類(lèi)細(xì)節(jié)需強(qiáng)化：個(gè)別科室將未被污染的一次性中單（非醫(yī)療廢物）混入感染性廢物，主要集中在門(mén)診小手術(shù)室（錯(cuò)誤率1.2%）；部分護(hù)士對(duì)“藥物性廢物”定義理解偏差（如將未拆封的過(guò)期疫苗歸為普通藥品）。2.暫存點(diǎn)管理隱患：8月因暴雨導(dǎo)致暫存點(diǎn)通風(fēng)系統(tǒng)短暫故障，溫濕度升至28℃、65%（超標(biāo)的1小時(shí)內(nèi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)）；10月1次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，處置單位車(chē)輛遲到1小時(shí)，導(dǎo)致暫存時(shí)間達(dá)42小時(shí)（接近48小時(shí)上限）。3.培訓(xùn)覆蓋盲區(qū)：新入職醫(yī)護(hù)人員（2025年入職58人）崗前培訓(xùn)中，醫(yī)療廢物管理課時(shí)僅占1小時(shí)（建議≥2小時(shí)）；臨時(shí)用工人員（如第三方保潔）存在“以老帶新”培訓(xùn)不規(guī)范現(xiàn)象。（二）整改措施1.針對(duì)分類(lèi)錯(cuò)誤：修訂《分類(lèi)操作手冊(cè)》，增加“非醫(yī)療廢物清單”（含未被污染的一次性中單、壓舌板等）；在門(mén)診小手術(shù)室設(shè)置“分類(lèi)指導(dǎo)崗”，由高年資護(hù)士每日抽查；藥學(xué)部編制《藥物性廢物識(shí)別指南》，明確“過(guò)期藥品、被污染的藥品、廢棄疫苗”均屬藥物性廢物，組織專(zhuān)題培訓(xùn)2次。2.針對(duì)暫存點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)：升級(jí)溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，增加短信預(yù)警功能（溫濕度超標(biāo)時(shí)自動(dòng)向暫存點(diǎn)管理員手機(jī)發(fā)送提醒）；與處置單位簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確“轉(zhuǎn)運(yùn)遲到需提前2小時(shí)通知，否則扣減服務(wù)費(fèi)用”，11月起轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)時(shí)率100%。3.針對(duì)培訓(xùn)盲區(qū)：將醫(yī)療廢物管理納入新員工崗前必訓(xùn)內(nèi)容（課時(shí)延長(zhǎng)至2.5小時(shí)），考核合格后方可上崗；第三方保潔人員由院感科統(tǒng)一培訓(xùn)（每季度1次），培訓(xùn)記錄由后勤保障部備案。七、持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃2026年，我院將以“智能化、精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化”為目標(biāo)，重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：1.信息化升級(jí)：引入醫(yī)療廢物智能監(jiān)管系統(tǒng)，在各科室安裝智能分類(lèi)秤（自動(dòng)識(shí)別廢物類(lèi)型并稱(chēng)重），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“收集-暫存-轉(zhuǎn)運(yùn)”全流程可視化監(jiān)控。2.分類(lèi)精準(zhǔn)化：聯(lián)合設(shè)備科研發(fā)“分類(lèi)提示標(biāo)簽”（掃描標(biāo)簽可查看分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)），粘貼于各科室垃圾桶；在手術(shù)室試點(diǎn)“AI視覺(jué)識(shí)別”，通過(guò)攝像頭自動(dòng)識(shí)別混裝行為并發(fā)出警報(bào)。3.培訓(xùn)常態(tài)化：開(kāi)發(fā)“醫(yī)療廢物管理”線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，設(shè)置“每日一題”“案例分析”模塊，要求全員每月學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)≥2小時(shí)；每季度組織“分類(lèi)達(dá)人”競(jìng)賽，對(duì)正確率100%的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。4.協(xié)同處置優(yōu)化：與