(2025年)心血管內(nèi)科專業(yè)知識心力衰竭試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于心力衰竭（HF）的最新定義，以下哪項符合2023年ESC指南更新？A.因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心輸出量不足B.以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征C.心臟泵血功能下降伴血漿利鈉肽（NP）水平升高D.由心肌損傷引起的心室充盈或射血能力受損，導(dǎo)致典型癥狀（呼吸困難、乏力）和體征（液體潴留）的綜合征答案：D解析：2023年ESC指南將HF定義更新為“由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起的心室充盈或射血能力受損，導(dǎo)致典型癥狀（呼吸困難、乏力、活動耐量下降）和/或體征（液體潴留）的臨床綜合征”，強(qiáng)調(diào)癥狀、體征與心臟功能異常的關(guān)聯(lián)，而非單純淤血或心輸出量不足。2.患者男性，72歲，因“活動后氣促3年，加重伴雙下肢水腫2周”就診。超聲心動圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，左室舒張末期內(nèi)徑62mm。根據(jù)LVEF分類，該患者屬于：A.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）B.射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF<50%）C.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）D.射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰（HFimpEF，30%≤LVEF<40%）答案：C解析：2023年ESC指南將LVEF分類調(diào)整為：HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（40%≤LVEF<50%）、HFpEF（LVEF≥50%）。本例LVEF38%<40%，故屬于HFrEF。3.慢性HFrEF患者長期治療的“新四聯(lián)”方案不包括：A.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）B.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）C.β受體阻滯劑（BB）D.醛固酮受體拮抗劑（MRA）E.利尿劑答案：E解析：2023年ESC指南推薦HFrEF患者的核心治療為“新四聯(lián)”：ARNI/ACEI/ARB（優(yōu)先ARNI）、BB（目標(biāo)劑量）、MRA、SGLT2i（無論是否合并糖尿?。＠騽┯糜诰徑庖后w潴留，但非長期改善預(yù)后的基礎(chǔ)用藥。4.急性心衰患者入院時血壓85/50mmHg，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，首選的治療措施是：A.靜脈注射呋塞米40mgB.靜脈滴注去甲腎上腺素維持血壓C.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）D.靜脈注射重組人腦利鈉肽（rhBNP）答案：B解析：急性心衰伴低血壓（收縮壓<90mmHg）屬于心源性休克高危狀態(tài)，需優(yōu)先維持灌注壓。去甲腎上腺素通過α受體激動作用升高血壓，為一線血管活性藥物；利尿劑可能進(jìn)一步降低前負(fù)荷，加重低血壓；NIPPV適用于低氧血癥但血壓穩(wěn)定者；rhBNP有擴(kuò)血管作用，可能加重低血壓。5.關(guān)于NT-proBNP在心力衰竭中的應(yīng)用，以下哪項錯誤？A.診斷急性心衰時，年齡>50歲患者的界值為≥450pg/mL（年齡<50歲為≥900pg/mL）B.慢性心衰穩(wěn)定期NT-proBNP水平可用于評估預(yù)后C.肥胖患者NT-proBNP水平可能低于非肥胖者D.腎功能不全（eGFR<60mL/min）時需調(diào)整界值（乘以1.5-2倍）答案：A解析：2023年ESC指南推薦急性心衰診斷的NT-proBNP界值為：年齡<50歲≥450pg/mL，50-75歲≥900pg/mL，>75歲≥1800pg/mL；慢性心衰穩(wěn)定期NT-proBNP持續(xù)升高提示預(yù)后不良；肥胖因脂肪組織分泌BNP抑制因子，水平可能降低；腎功能不全時NT-proBNP清除減少，需上調(diào)界值（通常乘以1.5）。6.患者女性，65歲，診斷為HFpEF（LVEF60%），合并高血壓（血壓150/95mmHg）、2型糖尿?。℉bA1c7.2%）。最適合的降壓藥物是：A.氫氯噻嗪B.氨氯地平C.沙庫巴曲纈沙坦D.美托洛爾答案：C解析：HFpEF的治療核心是控制癥狀、管理合并癥及改善預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）在PARAGON-HF研究中顯示可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院復(fù)合終點（尤其女性、LVEF較低亞組），且有降壓作用；氫氯噻嗪可能加重糖代謝異常；氨氯地平對HFpEF無明確預(yù)后獲益；β受體阻滯劑可能降低心率但對HFpEF整體效果有限。7.心力衰竭患者出現(xiàn)“交替脈”提示：A.右心衰竭B.左心衰竭C.全心衰竭D.心包積液答案：B解析：交替脈是左室收縮力交替性減弱的表現(xiàn)，為左心衰竭的特征性體征；右心衰竭主要表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫；全心衰竭可同時有左右心衰體征；心包積液典型體征為奇脈。8.以下哪項不屬于急性心衰的常見誘因？A.快速性心房顫動（心室率150次/分）B.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）C.嚴(yán)格限鹽限水（每日鈉攝入<2g）D.非甾體抗炎藥（NSAIDs）長期使用答案：C解析：急性心衰誘因包括感染（尤其肺部感染）、心律失常（快速房顫最常見）、容量負(fù)荷過重（如輸液過多、高鹽飲食）、藥物影響（NSAIDs致水鈉潴留、β阻滯劑/CCB負(fù)性肌力）、原有心臟疾病加重（如AMI）。嚴(yán)格限鹽限水通常為心衰患者的基礎(chǔ)管理措施，非誘因。9.患者男性，58歲，HFrEF（LVEF32%），規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦（200mgbid）、美托洛爾（47.5mgqd）、螺內(nèi)酯（20mgqd）、達(dá)格列凈（10mgqd）。復(fù)查血鉀5.6mmol/L（基線4.2mmol/L），血肌酐135μmol/L（基線110μmol/L）。首選的處理是：A.立即停用螺內(nèi)酯B.加用聚苯乙烯磺酸鈣C.減少沙庫巴曲纈沙坦劑量D.靜脈注射葡萄糖酸鈣答案：A解析：HFrEF患者使用MRA（螺內(nèi)酯）可能導(dǎo)致高鉀血癥（血鉀>5.0mmol/L需警惕）。本例血鉀5.6mmol/L（無ECG改變），首先應(yīng)停用螺內(nèi)酯，監(jiān)測血鉀；聚苯乙烯磺酸鈣用于嚴(yán)重高鉀（>6.0mmol/L）或有ECG異常；沙庫巴曲纈沙坦（含ARB成分）可能加重高鉀，但作為核心藥物需優(yōu)先保留；葡萄糖酸鈣用于對抗高鉀的心肌毒性（如QT間期延長、室性心律失常），本例無此表現(xiàn)。10.關(guān)于心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)癥，以下哪項符合2023年ESC指南？A.LVEF≤35%，QRS時限≥130ms（左束支傳導(dǎo)阻滯，LBBB），竇性心律，優(yōu)化藥物治療（GDMT）后仍有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）B.LVEF≤40%，QRS時限≥150ms（非LBBB），房顫心律，NYHAⅢ級C.LVEF≤45%，QRS時限≥120ms（LBBB），竇性心律，NYHAⅠ級D.LVEF≤30%，QRS時限≥110ms（非LBBB），室性早搏負(fù)荷20%答案：A解析：2023年ESC指南推薦CRTⅠ類適應(yīng)癥為：HFrEF（LVEF≤35%），竇性心律，LBBB且QRS≥130ms（或非LBBB但QRS≥150ms），優(yōu)化GDMT后仍有NYHAⅡ-Ⅳ級癥狀。非LBBB或房顫患者獲益有限；NYHAⅠ級或QRS<130ms（非LBBB）不推薦。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.慢性HFrEF患者使用β受體阻滯劑的注意事項包括：A.需從極小劑量起始（如美托洛爾平片6.25mgtid）B.目標(biāo)劑量為指南推薦的最大耐受劑量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）C.急性心衰發(fā)作期（48小時內(nèi)）應(yīng)暫停使用D.用藥后若出現(xiàn)低血壓（收縮壓<85mmHg）需立即停藥E.需長期維持治療，避免突然撤藥答案：ABCE解析：β受體阻滯劑需從小劑量起始（如美托洛爾平片6.25mgtid或緩釋片11.875mgqd），每2-4周滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受量；急性心衰發(fā)作期（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）應(yīng)暫停，穩(wěn)定后重新起始；低血壓（收縮壓≥85mmHg）可繼續(xù)觀察，若<85mmHg且無癥狀可調(diào)整劑量而非停藥；突然撤藥可能誘發(fā)心衰惡化或心律失常。2.右心衰竭的典型體征包括：A.頸靜脈怒張（JVP升高）B.肝頸靜脈回流征陽性C.雙肺底濕啰音D.下肢凹陷性水腫E.交替脈答案：ABD解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為核心，體征包括JVP升高、肝頸靜脈回流征陽性、肝大、下肢水腫、腹水等；雙肺濕啰音為左心衰竭表現(xiàn)；交替脈為左室收縮功能不全體征。3.以下哪些藥物可改善HFrEF患者的預(yù)后？A.達(dá)格列凈（SGLT2i）B.地高辛C.依普利酮（MRA）D.卡維地洛（β阻滯劑）E.呋塞米答案：ACD解析：SGLT2i（如達(dá)格列凈）、MRA（如依普利酮）、β阻滯劑（如卡維地洛）、ARNI/ACEI/ARB均為改善HFrEF預(yù)后的核心藥物；地高辛可減少心衰住院但不降低死亡率；呋塞米僅緩解癥狀，無預(yù)后獲益。4.急性心衰患者使用血管擴(kuò)張劑的適應(yīng)癥包括：A.收縮壓≥110mmHgB.存在肺淤血或體循環(huán)淤血C.低血壓伴組織低灌注（收縮壓<90mmHg）D.二尖瓣狹窄合并急性肺水腫E.急性心肌梗死（AMI）后24小時內(nèi)答案：AB解析：血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類、硝普鈉）適用于急性心衰伴高血壓（收縮壓≥110mmHg）或肺淤血，通過降低前/后負(fù)荷改善癥狀；收縮壓<90mmHg時禁用（加重灌注不足）；二尖瓣狹窄（主要為左房壓升高）使用擴(kuò)血管劑可能降低動脈壓而無顯著獲益；AMI后24小時內(nèi)慎用硝普鈉（可能加重心肌缺血）。5.關(guān)于HFpEF的治療，正確的是：A.控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）B.積極治療房顫（控制心室率或節(jié)律）C.常規(guī)使用β受體阻滯劑改善射血分?jǐn)?shù)D.有癥狀的液體潴留時使用利尿劑E.推薦使用沙庫巴曲纈沙坦降低住院風(fēng)險答案：ABDE解析：HFpEF治療以管理合并癥（如高血壓、房顫、糖尿?。⒖刂埔后w潴留（利尿劑）為主；沙庫巴曲纈沙坦在PARAGON-HF研究中對部分亞組（女性、LVEF較低）可降低心衰住院風(fēng)險；β受體阻滯劑無明確改善預(yù)后作用，僅用于合并房顫或心絞痛者。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述ACC/AHA心力衰竭分期（2023年更新）的內(nèi)容及各期管理重點。答案：ACC/AHA分期基于心衰發(fā)展的連續(xù)過程，分為4期：-A期（前心衰期）：有高危因素（如高血壓、糖尿病、冠心?。┑珶o心臟結(jié)構(gòu)/功能異常。管理重點：控制危險因素（降壓、降糖、調(diào)脂），避免心肌損傷（如限酒、戒煙）。-B期（前臨床心衰期）：有心臟結(jié)構(gòu)異常（如LVH、LVEF降低）但無臨床癥狀。管理重點：應(yīng)用改善預(yù)后藥物（如ACEI/ARNI、β阻滯劑、MRA、SGLT2i），定期隨訪心臟功能。-C期（臨床心衰期）：有基礎(chǔ)心臟病且出現(xiàn)心衰癥狀（如呼吸困難、乏力）。管理重點：優(yōu)化“新四聯(lián)”治療，控制液體潴留，調(diào)整生活方式（限鹽、監(jiān)測體重），康復(fù)治療。-D期（難治性終末期心衰）：規(guī)范治療下仍有嚴(yán)重癥狀（需反復(fù)住院或持續(xù)靜脈用藥）。管理重點：考慮高級治療（如心臟移植、左室輔助裝置），姑息治療改善生活質(zhì)量。2.急性左心衰竭的處理流程（2023年ESC指南推薦）。答案：急性左心衰竭（ALHF）處理遵循“ABCDE”原則：-評估（Assessment）：快速評估生命體征（血壓、氧飽和度）、癥狀（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）、體征（雙肺濕啰音、S3奔馬律）、輔助檢查（NT-proBNP、心電圖、超聲）。-支持（Support）：高流量吸氧（維持SpO2≥95%），嚴(yán)重低氧或呼吸衰竭時行NIPPV或氣管插管機(jī)械通氣。-血流動力學(xué)分層：根據(jù)收縮壓（SBP）和組織灌注分為：-暖而濕（SBP≥90mmHg，無灌注不足，有淤血）：首選利尿劑（呋塞米靜脈注射）+血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油/硝普鈉）。-冷而濕（SBP≥90mmHg，有灌注不足，有淤血）：加用正性肌力藥物（如左西孟旦）。-暖而干（SBP≥90mmHg，無灌注不足，無淤血）：尋找誘因（如心律失常）并處理。-冷而干（SBP<90mmHg，有灌注不足，無淤血）：心源性休克，需血管活性藥物（去甲腎上腺素）+機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）。-病因治療：糾正誘因（如控制房顫心室率、處理AMI），治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨昴げ。?。-過渡到慢性心衰管理：病情穩(wěn)定后啟動“新四聯(lián)”藥物（如24-48小時內(nèi)開始SGLT2i，血流動力學(xué)穩(wěn)定后加用β阻滯劑）。3.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2023年ESC指南）。答案：HFpEF診斷需滿足以下3點：（1）典型癥狀和/或體征：呼吸困難（活動后加重）、乏力、液體潴留（下肢水腫、肺底濕啰音）。（2）LVEF≥50%，且無明顯左室收縮功能異常（超聲或CMR證實）。（3）存在心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（至少1項）：-結(jié)構(gòu)異常：左房擴(kuò)大（LAVI≥34mL/m2）、左室肥厚（LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2）。-舒張功能異常：E/e’≥13（或E/e’8-12且LAVI≥34mL/m2）。-利鈉肽升高：NT-proBNP≥300pg/mL（排除感染、腎功能不全等干擾因素）。4.心力衰竭合并心房顫動的管理原則。答案：（1）控制心室率：目標(biāo)靜息心率<80次/分，活動后<110次/分。首選β受體阻滯劑（如美托洛爾），若不耐受可選用非二氫吡啶類CCB（地爾硫?）；HFrEF患者避免使用維拉帕米（負(fù)性肌力）。（2）節(jié)律控制：對于癥狀明顯、LVEF降低（HFrEF）或藥物難以控制心室率者，可考慮導(dǎo)管消融（尤其合并結(jié)構(gòu)性心臟病時）。（3）抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性）需長期口服抗凝（如新型口服抗凝藥NOACs，HFrEF首選達(dá)比加群或利伐沙班）。（4）改善心衰預(yù)后：繼續(xù)使用“新四聯(lián)”藥物（ARNI/ACEI/ARB、β阻滯劑、MRA、SGLT2i），避免停用β阻滯劑（可降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險）。（5）處理誘因：糾正心衰惡化因素（如感染、電解質(zhì)紊亂），避免房顫觸發(fā)因素（如過量飲酒）。5.簡述利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用原則及常見不良反應(yīng)。答案：應(yīng)用原則：-適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)（如水腫、JVP升高、肺淤血）的所有心衰患者。-種類選擇：首選袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米），適用于中重度液體潴留；輕度水腫可選用噻嗪類（氫氯噻嗪）；合并高尿酸血癥或腎功能不全（eGFR<30mL/min）時避免噻嗪類。-劑量滴定：從小劑量起始（如呋塞米20mgqd），根據(jù)尿量（目標(biāo)每日體重減少0.5-1kg）和癥狀調(diào)整，避免過度利尿（體重<干體重）。-聯(lián)合使用：頑固性水腫可聯(lián)用袢利尿劑+噻嗪類（如呋塞米+氫氯噻嗪）或加用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）。不良反應(yīng)：-電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（最常見，需監(jiān)測血鉀，聯(lián)用MRA可減少發(fā)生）、低鈉血癥（稀釋性，限制水?dāng)z入）。-腎功能惡化：過度利尿?qū)е履I前性氮質(zhì)血癥（SCr升高≤30%可繼續(xù)觀察）。-代謝異常：噻嗪類可引起高尿酸血癥、血糖升高、血脂異常。-神經(jīng)內(nèi)分泌激活：長期大劑量利尿劑可能激活RAAS和交感神經(jīng)，抵消ACEI/ARNI的獲益。四、病例分析題（共25分）患者男性，62歲，因“反復(fù)活動后氣促2年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難3天”入院。既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid，HbA1c7.8%）。吸煙史30年（20支/日），已戒3年。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg。高枕臥位，頸靜脈充盈（JVP距胸骨角8cm），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（向左腋下傳導(dǎo)），肝肋下2cm，質(zhì)軟，壓痛（+），肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，左室高電壓，ST-T改變（V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV）。-超聲心動圖：LVEF32%，左室舒張末期內(nèi)徑65mm，左房內(nèi)徑45mm，二尖瓣反流（中度，反流束面積8cm2），E/e’18，估測肺動脈收縮壓45mmHg。-血NT-proBNP：5800pg/mL（參考值<300pg/mL）。-血生化：血鉀4.1mmol/L，血肌酐115μmol/L（eGFR58mL/min），空腹血糖7.2mmol/L。問題：1.該患者的完整診斷（包括心衰類型、分級）。（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.提出初始治療方案（包括藥物及非藥物措施）。（10分）4.病情穩(wěn)定后，如何調(diào)整治療以改善長期預(yù)后？（5分）答案：1.完整診斷：-慢性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低型，HFrEF，LVEF32%）-NYHA心功能Ⅲ級（活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難）-高血壓病3級（極高危）-2型糖尿病-中度二尖瓣反流-腎功能不全（CKD3a期）2.鑒別診斷：-支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作時雙肺哮鳴音，NT-proBNP正常，對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好。-心包積液：可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大，但心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，超聲可見心包液性暗區(qū)。-慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：多有長期咳嗽咳痰史，桶狀胸，肺功能提示阻塞性通氣障礙，低氧血癥更明顯，NT-proBNP升高不顯著（除非合并肺心?。?。-肝硬化腹水：有肝病病史，肝頸靜脈回流征陰性，腹水為漏出液，無頸靜脈充盈。3.初始治療方案：（1）一般治療：-體位：半臥位，減少回心血量。-氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），維持SpO2≥95%。-限鹽限水：每日鈉攝入<2g，液體入量<1.5L（根據(jù)尿量調(diào)整）。-監(jiān)測：每日體重（目標(biāo)每日減少0.5-1kg）、出入量、血壓、心率、血鉀、腎功能。（2）藥物治療：-利尿劑：呋塞米靜脈注射（起始4