2025AASLD指南：門靜脈高壓癥的無創(chuàng)肝病評估無創(chuàng)評估新進(jìn)展與臨床應(yīng)用目錄第一章第二章第三章引言與背景概述檢測臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）量化較高門脈高壓程度目錄第四章第五章第六章監(jiān)測CSPH進(jìn)展策略檢測門靜脈高壓縱向變化預(yù)測臨床結(jié)局的評估引言與背景概述1.門靜脈高壓癥的定義和臨床重要性門靜脈高壓癥是指門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)超過10-12毫米汞柱的病理狀態(tài)，主要由肝硬化、門靜脈血栓或血吸蟲病等引起，導(dǎo)致肝竇阻力增加或門靜脈血流受阻。血流動(dòng)力學(xué)異常臨床表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張破裂出血（致死率高達(dá)20%）、脾功能亢進(jìn)及腹水，其中急性靜脈曲張出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一。致命并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)除消化道出血外，還可引發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等全身性并發(fā)癥，顯著影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后。多系統(tǒng)受累成本效益優(yōu)勢相比內(nèi)鏡或血管造影，超聲/CT/MRI等影像學(xué)檢查更經(jīng)濟(jì)，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。避免侵入性風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定需血管介入，而無創(chuàng)技術(shù)（如肝臟硬度檢測、超聲彈性成像）可減少穿刺相關(guān)出血、感染等并發(fā)癥。早期篩查價(jià)值通過肝臟硬度值（LSM）≥25kPa可識(shí)別臨床顯著性門脈高壓（CSPH），實(shí)現(xiàn)肝硬化患者失代償前的早期干預(yù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測可行性無創(chuàng)方法便于重復(fù)操作，適用于療效評估和疾病進(jìn)展追蹤，如監(jiān)測非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）治療反應(yīng)。無創(chuàng)評估的必要性和優(yōu)勢標(biāo)準(zhǔn)化診療流程旨在整合門靜脈高壓識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分層（如cACLD患者）及管理策略，提供從預(yù)防首次失代償?shù)郊毙猿鲅幚淼娜探ㄗh。主要針對代償期晚期慢性肝?。╟ACLD）、肝硬化患者，以及合并門靜脈血栓或肝癌的特殊群體。通過無創(chuàng)指標(biāo)（如血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合LSM）指導(dǎo)NSBB應(yīng)用、內(nèi)鏡套扎或TIPS手術(shù)選擇，優(yōu)化臨床決策。聚焦高危人群推動(dòng)個(gè)體化治療指南目的與目標(biāo)人群檢測臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）2.避免單獨(dú)血液標(biāo)志物或血小板計(jì)數(shù)血液標(biāo)志物局限性：現(xiàn)有血清標(biāo)志物（如FibroTest、APRI等）雖能反映肝纖維化程度，但無法特異性識(shí)別HVPG≥10mmHg的CSPH，易受炎癥、腎功能等其他因素干擾，導(dǎo)致假陽性或假陰性結(jié)果。血小板減少的非特異性：血小板減少雖是門脈高壓的常見表現(xiàn)，但也可由脾功能亢進(jìn)、骨髓抑制或藥物毒性引起，單獨(dú)使用其閾值（如<150×10?/L）診斷CSPH的敏感性和特異性不足。聯(lián)合評估的必要性：AASLD強(qiáng)調(diào)需結(jié)合影像學(xué)或功能學(xué)檢查（如LSM）以提高診斷準(zhǔn)確性，避免因單一指標(biāo)誤判病情。肝臟硬度（通過瞬時(shí)彈性成像如FibroScan）可量化肝纖維化及竇前壓力，與HVPG呈正相關(guān)；血小板計(jì)數(shù)反映脾亢程度，兩者聯(lián)合可間接評估門脈壓力梯度。LSM的病理基礎(chǔ)LSM<20kPa且血小板>150×10?/L可排除CSPH，LSM>25kPa或血小板<110×10?/L則高度提示CSPH，顯著減少侵入性HVPG檢測需求。BavenoVII標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用對于LSM20-25kPa或血小板臨界值患者，建議追加內(nèi)鏡或動(dòng)態(tài)監(jiān)測，避免漏診高風(fēng)險(xiǎn)人群。優(yōu)化灰色區(qū)域管理優(yōu)先選擇瞬態(tài)彈性成像（TE）或磁共振彈性成像（MRE），需在禁食狀態(tài)下操作以減少血流波動(dòng)對結(jié)果的干擾。技術(shù)選擇與驗(yàn)證推薦肝臟硬度測量與血小板組合證據(jù)質(zhì)量與條件性推薦現(xiàn)有研究多為橫斷面或小樣本隊(duì)列，缺乏長期預(yù)后數(shù)據(jù)，且HVPG測量本身存在操作者依賴性，導(dǎo)致推薦強(qiáng)度受限。低質(zhì)量證據(jù)限制條件性推薦意味著需結(jié)合患者個(gè)體情況（如病因、合并癥）及醫(yī)療資源可及性，權(quán)衡無創(chuàng)檢查與侵入性HVPG的利弊。臨床決策靈活性需開展多中心前瞻性研究驗(yàn)證宏基因組/代謝組學(xué)（如顏華東團(tuán)隊(duì)模型）或影像組學(xué)（如祁小龍團(tuán)隊(duì)rHVPG）等新型標(biāo)志物的預(yù)后價(jià)值。未來研究方向量化較高門脈高壓程度3.技術(shù)局限性顯著肝臟硬度測量（LSM）在評估HVPG≥12mmHg時(shí)準(zhǔn)確性下降，因肝臟纖維化程度與門脈壓力非線性相關(guān)，尤其在晚期肝硬化患者中無法區(qū)分中重度壓力梯度差異。臨床適用性不足LSM易受肝臟炎癥、肥胖及操作者經(jīng)驗(yàn)影響，可能導(dǎo)致假陰性或假陽性結(jié)果，無法滿足精準(zhǔn)治療決策的需求。替代方案更優(yōu)指南強(qiáng)調(diào)需結(jié)合影像學(xué)或血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)（如vHVPG/rHVPG）提高評估精度，避免單一依賴LSM導(dǎo)致誤判。不建議肝臟硬度測量量化HVPG≥12mmHg技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化待完善vHVPG依賴CT血管造影和流體力學(xué)建模，需統(tǒng)一圖像采集協(xié)議和算法參數(shù)，目前多中心數(shù)據(jù)差異可能影響結(jié)果可比性。成本與可及性影像組學(xué)（rHVPG）需高分辨率影像設(shè)備和專業(yè)分析軟件，資源匱乏地區(qū)推廣受限，可能加劇醫(yī)療不平等。長期預(yù)后數(shù)據(jù)缺乏現(xiàn)有研究多聚焦診斷準(zhǔn)確性，無創(chuàng)技術(shù)與臨床結(jié)局（如失代償事件）的關(guān)聯(lián)性仍需長期隨訪驗(yàn)證。替代評估方法的局限性VS條件性推薦：指南基于低質(zhì)量證據(jù)提出建議，反映當(dāng)前無創(chuàng)技術(shù)雖具創(chuàng)新性，但循證醫(yī)學(xué)支持仍需加強(qiáng)，尤其是前瞻性隊(duì)列研究的稀缺性。專家共識(shí)權(quán)重高：在缺乏高級(jí)別證據(jù)時(shí)，推薦內(nèi)容整合了多學(xué)科專家意見，平衡技術(shù)潛力與實(shí)際應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐啟示個(gè)體化評估策略：針對HVPG≥12mmHg患者，建議結(jié)合LSM、血小板計(jì)數(shù)及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷，避免單一指標(biāo)誤導(dǎo)治療決策。研究優(yōu)先級(jí)建議：未來需聚焦無創(chuàng)技術(shù)對治療響應(yīng)（如TIPS術(shù)后壓力變化）的監(jiān)測價(jià)值，填補(bǔ)預(yù)后評估證據(jù)空白。證據(jù)等級(jí)分析推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)監(jiān)測CSPH進(jìn)展策略4.要點(diǎn)三動(dòng)態(tài)評估疾病進(jìn)展肝臟硬度測量（LSM）與血小板計(jì)數(shù)的組合可有效追蹤門靜脈壓力變化，LSM值≥20-25kPa聯(lián)合血小板<150×10?/L提示CSPH高風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)監(jiān)測頻率。要點(diǎn)一要點(diǎn)二早期干預(yù)依據(jù)兩項(xiàng)指標(biāo)異常變化可早于臨床癥狀出現(xiàn)，為抗纖維化或降壓治療（如NSBBs）提供時(shí)間窗，降低失代償事件發(fā)生率。技術(shù)局限性補(bǔ)充單一LSM對HVPG≥12mmHg的評估敏感性不足，需結(jié)合脾臟硬度測量或血清標(biāo)志物（如vWF-Ag）提升準(zhǔn)確性。要點(diǎn)三連續(xù)隨訪肝臟硬度和血小板計(jì)數(shù)基線無CSPH患者的適用人群針對代償期進(jìn)展期慢性肝?。╟ACLD）患者，即使基線HVPG<10mmHg，仍需分層管理，重點(diǎn)監(jiān)測病因未控制或高風(fēng)險(xiǎn)人群。病因特異性監(jiān)測：慢性乙肝/丙肝患者：病毒活躍復(fù)制期（如HBVDNA>2000IU/mL）需每3-6個(gè)月復(fù)查LSM，病毒抑制后延長至12個(gè)月。代謝相關(guān)脂肪肝?。∕ASLD）：合并胰島素抵抗者LSM年增長率更高，建議聯(lián)合FIB-4評分動(dòng)態(tài)評估?；€無CSPH患者的適用人群高風(fēng)險(xiǎn)特征識(shí)別：血小板計(jì)數(shù)年下降率>10%或AST/ALT比值持續(xù)>1.5，提示纖維化進(jìn)展，需縮短隨訪間隔。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)門靜脈側(cè)支循環(huán)（如脾靜脈直徑>12mm）即使LSM正常，也應(yīng)納入強(qiáng)化監(jiān)測?；€無CSPH患者的適用人群病毒性肝炎活動(dòng)期病因活動(dòng)狀態(tài)的影響因素病毒載量與LSM相關(guān)性：HBV高載量患者LSM值可能虛高，需在抗病毒治療3-6個(gè)月后重新評估真實(shí)纖維化程度。HCV治愈后LSM下降≥30%提示門脈壓力改善，但仍需監(jiān)測殘余風(fēng)險(xiǎn)（如HVPG>5mmHg）。病因活動(dòng)狀態(tài)的影響因素治療應(yīng)答監(jiān)測：采用VITRO評分（vWF-Ag/PLT）動(dòng)態(tài)評估抗病毒治療后的血管重塑效果，優(yōu)于單一指標(biāo)。病因活動(dòng)狀態(tài)的影響因素病因活動(dòng)狀態(tài)的影響因素代謝性疾病控制狀態(tài)體重與LSM波動(dòng)：體重下降10%可使LSM降低2-3kPa，但需區(qū)分脂肪變性改善與真實(shí)纖維化逆轉(zhuǎn)。合并糖尿病的患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）>7%時(shí)LSM進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。病因活動(dòng)狀態(tài)的影響因素藥物干預(yù)影響：SGLT-2抑制劑可能通過改善肝內(nèi)炎癥間接降低LSM，需結(jié)合肝活檢或增強(qiáng)MRI驗(yàn)證。病因活動(dòng)狀態(tài)的影響因素檢測門靜脈高壓縱向變化5.謹(jǐn)慎使用肝臟或脾臟硬度測量肝臟硬度測量（LSM）的局限性：LSM雖可反映肝纖維化程度，但易受肝內(nèi)炎癥、膽汁淤積和充血性心力衰竭等因素干擾，可能導(dǎo)致假性升高，需結(jié)合臨床背景解讀。脾臟硬度測量（SSM）的優(yōu)勢：SSM直接反映門靜脈壓力變化，不受肝病活動(dòng)性影響，尤其適用于cACLD患者，研究顯示SSM≥40.5kPa對高危靜脈曲張的預(yù)測優(yōu)于Baveno標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測的必要性：建議基線評估后每6-12個(gè)月重復(fù)LSM/SSM，若LSM≥25kPa或SSM顯著上升，需警惕臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療策略。HVPG作為金標(biāo)準(zhǔn)的作用HVPG>10mmHg（CSPH）是失代償風(fēng)險(xiǎn)閾值，治療后HVPG下降≥10%或降至<12mmHg可顯著降低靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦NSBB治療3-6個(gè)月后重復(fù)測量。無創(chuàng)替代方案的探索對于無法接受HVPG的患者，聯(lián)合LSM（≥25kPa）和血小板計(jì)數(shù)（<150G/L）可作為CSPH的替代指標(biāo)，但需注意其敏感性低于HVPG。藥物應(yīng)答評估NSBB或卡維地洛治療期間，若LSM/SSM無改善或持續(xù)升高，提示治療失敗，需考慮聯(lián)合內(nèi)鏡干預(yù)或TIPS等二級(jí)方案。多參數(shù)模型的應(yīng)用結(jié)合LSM、SSM、血小板及Child-Pugh評分（如BavenoVII標(biāo)準(zhǔn)）可優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層，減少不必要的內(nèi)鏡檢查。治療中監(jiān)測HVPG變化的指南注意事項(xiàng)和潛在風(fēng)險(xiǎn)LSM/SSM需空腹測量，探頭位置不當(dāng)或肋間隙過窄可能導(dǎo)致測量失敗，操作者需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)以保證數(shù)據(jù)可靠性。技術(shù)操作誤差NAFLD患者LSM可能低估纖維化程度，而酒精性肝病急性期LSM假性升高，需結(jié)合病因調(diào)整解讀閾值。疾病特異性差異HVPG雖精準(zhǔn)但存在穿刺并發(fā)癥（如血腫、心律失常），無創(chuàng)評估陰性時(shí)仍需內(nèi)鏡篩查高危靜脈曲張，避免漏診。侵入性檢查的權(quán)衡預(yù)測臨床結(jié)局的評估6.方法局限性目前無創(chuàng)肝病評估（NILDAs）在預(yù)測門靜脈高壓相關(guān)臨床結(jié)局（如靜脈曲張出血、肝性腦?。┓矫嫒狈Ω哔|(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是對肝硬化失代償事件的預(yù)測準(zhǔn)確性尚未達(dá)成共識(shí)。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化缺失不同影像學(xué)技術(shù)（如瞬時(shí)彈性成像、MR彈性成像）和血液標(biāo)志物（如FIB-4、APRI）的臨界值存在異質(zhì)性，且缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范，導(dǎo)致結(jié)果可比性受限。動(dòng)態(tài)監(jiān)測價(jià)值待驗(yàn)證現(xiàn)有研究多聚焦于單次檢測，而門靜脈高壓的進(jìn)展具有動(dòng)態(tài)性，無創(chuàng)方法能否通過連續(xù)監(jiān)測反映疾病演變?nèi)孕枨罢靶躁?duì)列研究證實(shí)。無創(chuàng)方法預(yù)測結(jié)局證據(jù)不足患者分層需求指南強(qiáng)調(diào)需明確無創(chuàng)評估在不同病因（如病毒性肝炎、MASLD）和不同纖維化階段（F2-F3vscACLD）患者中的預(yù)測效能差異，現(xiàn)有證據(jù)尚不足以支持普適性推薦。技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用部分研究表明血液標(biāo)志物與影像學(xué)聯(lián)合（如LSM+血小板計(jì)數(shù)）可提高CSPH檢出率，但AASLD未對此類組合給出分級(jí)聲明，提示需更多頭對頭比較研究。兒童群體空白現(xiàn)有PICO問題主要針對成人，兒童門靜脈高壓的無創(chuàng)評估缺乏特異性生物標(biāo)志物和驗(yàn)證數(shù)據(jù)，指南未形成明確立場。成本效益爭議盡管無創(chuàng)方法可減少肝穿和HVPG測量，但其長期成本效益（如重復(fù)檢測頻率、后續(xù)干預(yù)減少率）尚未納入現(xiàn)有聲明考量范圍。01020304PICO問題回顧與未分級(jí)聲明多模態(tài)整合需開