中國(guó)輸液治療縮影

輸液大國(guó)

—工作量大2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過國(guó)際上2.5-3.3瓶—藥物種類繁多，治療復(fù)雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳1/11/20261靜脈輸液治療輸液治療已成為臨床最常見、最普遍的治療幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國(guó)85%的護(hù)士用于輸液的時(shí)間>75%

輸液治療：住院病人90%

門診病人50%

輸液時(shí)間已占到住院治療時(shí)間的70%1/11/20262靜脈輸液治療靜脈輸液并發(fā)癥相關(guān)因素病人因素—不可變因素靜脈狀況皮膚疾病免疫以往輸液史并發(fā)癥—可變因素—與操作有關(guān)穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞

……1/11/20263靜脈輸液治療輸液治療要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是一種應(yīng)用最普遍的治療方式是一種最頻繁的無菌操作是一種有創(chuàng)治療

-為細(xì)菌進(jìn)入靜脈提供了直接通道

-具有潛在的感染及并發(fā)癥危險(xiǎn)

隨著靜脈輸液技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，靜脈輸液的安全管理問題受到越來越多的關(guān)注。1/11/20264靜脈輸液治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的制定2011年INS隆重推出了新的靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn)2003年2006年2011年2011年INS國(guó)際參會(huì)國(guó)多達(dá)13個(gè)國(guó)家和地區(qū)（INS：美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)）1/11/20265靜脈輸液治療中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的制定200320091/11/20266靜脈輸液治療順勢(shì)而為1999年12月，中國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)成立靜療?？谱o(hù)士培訓(xùn)2011年3月8日，國(guó)務(wù)院學(xué)位辦頒布了新的學(xué)科目錄設(shè)置，其中護(hù)理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科中分化出來，成為一級(jí)學(xué)科，為護(hù)理學(xué)科提供了更大的發(fā)展空間，新的學(xué)科代碼為1011。護(hù)士由操作者、執(zhí)行者→思想者→具有關(guān)懷精神的學(xué)者1/11/20267靜脈輸液治療靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)病人安全＝我們安全1/11/20268靜脈輸液治療步驟→程序1/11/20269靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案有效改善輸液治療質(zhì)量減緩患者痛苦，提高病人的滿意度保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全輸液治療程序化，規(guī)范化提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量1/11/202610靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案

程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥降低病人費(fèi)用降低勞動(dòng)強(qiáng)度減少針刺傷治療方案的評(píng)估執(zhí)行穿刺者穿刺工具的選擇病人情況的評(píng)估護(hù)理維護(hù)和管理穿刺部位的準(zhǔn)備1/11/202611靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案一、治療方案的評(píng)估-輸液目的-輸液療程-輸液速度-溶液性質(zhì)：PH值滲透壓/刺激性1/11/202612靜脈輸液治療滲透壓——是引起靜脈炎的最相關(guān)因素血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓越高，靜脈刺激越大研究表明：滲透壓超過600mOsm/L的藥物在24小時(shí)內(nèi)就可引起化學(xué)性靜脈炎卡文滲透壓750mOsm/L樂凡命滲透壓為810mOsm/L20%甘露醇滲透壓為1100mOsm/L1/11/202613靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案二、病人情況的評(píng)估疾病狀態(tài)（病種、病情、病程）年齡、性別活動(dòng)狀況配合程度皮膚狀況過敏史

1/11/202614靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案三、合理選擇靜脈的原則根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性

1/11/202615靜脈輸液治療各類導(dǎo)管的留置時(shí)間外周淺靜脈輸液頭皮鋼針2-4h留置針72-96h中等長(zhǎng)度導(dǎo)管2-4W

中心靜脈輸液頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管1d-2W外周中心靜脈導(dǎo)管2-4W—1Y1/11/202616靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案四、穿刺工具的選擇正確的選擇思考流程：滿足治療需求是主干，然后再考慮患者意愿、經(jīng)濟(jì)因素、舒適美觀、操作習(xí)慣等。大多數(shù)的思考流程正相反。合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管，同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。1/11/202617靜脈輸液治療外周靜脈——短導(dǎo)管INS標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)配備有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。頭皮針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥。不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補(bǔ)液、滲透壓超過600mOsm/L的補(bǔ)液1/11/202618靜脈輸液治療靜脈輸液程序化的解決方案五、執(zhí)行穿刺者

靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍（IVTeem)在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，她們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防、處理。靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍的特殊意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時(shí)也改善護(hù)理水平。

只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。1/11/202619靜脈輸液治療預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）

----------保障患者安全導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）

﹡一種常見的醫(yī)院感染

﹡一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染

﹡一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染

﹡一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染

有效的干預(yù)措施可以使CR-BSI明顯減少我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)！零感染！零寬容！1/11/202620靜脈輸液治療CR-BSI感染途徑導(dǎo)管腔內(nèi)的感染導(dǎo)管接頭處導(dǎo)管置入點(diǎn)血行播散研究表明：導(dǎo)管腔內(nèi)的感染及導(dǎo)管接頭處的感染占到CR-BSI的70%，而導(dǎo)管置入點(diǎn)感染和血行播散占到CR-BSI的30%。1/11/202621靜脈輸液治療CR-BSI的預(yù)防2010年美國(guó)CDC（疾病控制與預(yù)防中心）指南●導(dǎo)管插入核查表●擦拭接口●手衛(wèi)生

（洗必泰、絡(luò)合碘、酒精，＞15秒）●穿刺點(diǎn)，避免股靜脈●使用抗菌導(dǎo)管●最大屏障保護(hù)●含洗必泰的貼膜●洗必泰消毒皮膚●抗菌劑封管●洗必泰洗澡（ICU）

1/11/202622靜脈輸液治療CR-BSI的預(yù)防

成功的預(yù)防措施包括發(fā)展新科技：如帶涂層的或浸漬裝置采用一系列方案：手衛(wèi)生皮膚和穿刺點(diǎn)消毒安全的植入和維護(hù)經(jīng)常檢查和早期拔除持續(xù)監(jiān)測(cè)裝置相關(guān)的感染1/11/202623靜脈輸液治療裝置相關(guān)的感染裝置相關(guān)的感染已經(jīng)成為公共報(bào)告和保險(xiǎn)的質(zhì)量指標(biāo)常見的裝置相關(guān)的感染包括：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染這些是經(jīng)典的具有高數(shù)量、高耗費(fèi)以及高死亡率的感染，而它們很大程度上是可以預(yù)防的。1/11/202624靜脈輸液治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化的無菌技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要因素重點(diǎn)及細(xì)節(jié)問題：洗手、接頭處的操作和管理僅洗手就能預(yù)防50%院內(nèi)感染50%洗手被提示戴手套不能免除洗手皂液接觸上手10-15秒，用力搓洗，流動(dòng)水沖凈紙巾干手操作前后洗手：穿刺穿刺部位護(hù)理和更換敷料輸液器具與導(dǎo)管連接1/11/202625靜脈輸液治療重點(diǎn)及細(xì)節(jié)問題接頭消毒常用消毒液：酒精、復(fù)合碘∕酒精擦拭時(shí)間：15秒消毒技術(shù)：多方位用力摩擦1/11/202626靜脈輸液治療無針輸液裝置的置換在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無針接頭無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時(shí)；接頭松脫；移除接頭推注；從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前；無針接頭中有血液或者殘留物；無針輸液接頭被污染的時(shí)候；更換血管通路裝置時(shí)。1/11/202627靜脈輸液治療沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)怎么沖？脈沖與直沖比較：

√脈沖：形成渦流，可有力地把粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。直沖：水柱只在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管。用什么沖？外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC、CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port（輸液港）：100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水1/11/202628靜脈輸液治療沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)污染的沖洗液可引起膿血癥多項(xiàng)研究證明，由醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)配制生理鹽水沖洗液的注射器污染的比率可達(dá)8%沖管液容器的選擇應(yīng)優(yōu)先選擇獨(dú)立包裝容器，如10ML不含防腐劑的生理鹽水，預(yù)充式注射裝置。最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC+延長(zhǎng)裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對(duì)于采血或者輸液而言，可能需要更大容量的沖洗液什么時(shí)候沖？輸液前（開管）、中（定時(shí)∕適時(shí)）、后（封管）1/11/202629靜脈輸液治療沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。對(duì)于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。1/11/202630靜脈輸液治療沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸沒有足夠沖管會(huì)造成-管腔阻塞（藥物沉積、血液凝結(jié)）和感染

何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)。1/11/202631靜脈輸液治療小結(jié)—導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)---ACLA-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。1/11/202632靜脈輸液治療無菌敷料的更換無菌