PAGE定點(diǎn)藥房醫(yī)保內(nèi)控制度一、總則（一）制定目的為加強(qiáng)定點(diǎn)藥房醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩踩\(yùn)行，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本藥房實(shí)際情況，制定本醫(yī)保內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于本定點(diǎn)藥房全體工作人員及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，確保醫(yī)保服務(wù)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)保信息記錄、費(fèi)用結(jié)算等準(zhǔn)確無誤，杜絕差錯(cuò)。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保管理各環(huán)節(jié)，不留管理死角。4.及時(shí)性原則：及時(shí)處理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，不拖延、不積壓。5.安全性原則：保障醫(yī)保基金安全，防止基金流失。二、組織與人員管理（一）管理架構(gòu)成立以藥房負(fù)責(zé)人為組長，各部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)藥房醫(yī)保管理工作，研究解決醫(yī)保管理中的重大問題。（二）職責(zé)分工1.藥房負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)藥房醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行。定期組織召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究部署醫(yī)保管理工作任務(wù)。對(duì)醫(yī)保管理工作中的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策。2.醫(yī)保管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)及解釋工作。審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷費(fèi)用合規(guī)合理。定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持溝通聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。3.藥劑人員職責(zé)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄及相關(guān)規(guī)定調(diào)配藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。準(zhǔn)確錄入藥品信息，做好醫(yī)保藥品庫存管理。協(xié)助醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保報(bào)銷憑證的審核工作。4.收費(fèi)人員職責(zé)熟練掌握醫(yī)保收費(fèi)政策及操作流程，準(zhǔn)確收取醫(yī)保費(fèi)用。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷憑證與收費(fèi)信息，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。及時(shí)將醫(yī)保收費(fèi)信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。（三）人員培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保報(bào)銷流程等。2.邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行專題講座，提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。3.開展醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)考核，將考核結(jié)果與工作人員績效掛鉤，激勵(lì)工作人員積極學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.藥房工作人員應(yīng)著裝整齊、佩戴工牌，熱情接待參?；颊?，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。2.嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，不得在工作時(shí)間內(nèi)從事與工作無關(guān)的事情。3.耐心解答患者關(guān)于醫(yī)保政策、藥品使用等方面的疑問，不得推諉、敷衍患者。（二）藥品管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄采購藥品，確保所售藥品均在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。2.建立健全藥品庫存管理制度，定期盤點(diǎn)藥品，保證藥品賬實(shí)相符。3.加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，杜絕假冒偽劣藥品進(jìn)入藥房。（三）醫(yī)保報(bào)銷管理1.參保患者就醫(yī)時(shí)，藥房工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息及醫(yī)保憑證，確保人證相符。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷流程審核報(bào)銷憑證，對(duì)符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)辦理報(bào)銷手續(xù)。3.對(duì)不符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)向患者做好解釋說明工作。四、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，能夠準(zhǔn)確記錄、存儲(chǔ)醫(yī)保相關(guān)信息。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)功能的完整性和安全性。（二）信息錄入與維護(hù)1.醫(yī)保管理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確錄入醫(yī)?；颊呋拘畔ⅰ⒕歪t(yī)信息、費(fèi)用信息等。2.定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行核對(duì)和維護(hù)更新，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。（三）信息安全管理1.建立醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任。2.采取必要的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改等安全事故發(fā)生。3.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格限制操作人員對(duì)信息的訪問和修改權(quán)限。五、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控（一）費(fèi)用統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析費(fèi)用構(gòu)成、變化趨勢(shì)等情況。2.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，如醫(yī)保費(fèi)用增長率、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比等。（二）異常費(fèi)用預(yù)警1.當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)異常增長或其他不符合醫(yī)保規(guī)定的情況時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出預(yù)警信息。2.醫(yī)保管理人員接到預(yù)警信息后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，分析原因，并采取相應(yīng)的處理措施。（三）違規(guī)行為處理1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院、虛開藥品等，要及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.按照醫(yī)保協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用，并對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰等。3.建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行跟蹤管理，防止再次發(fā)生。六、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）基金賬戶管理1.設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理。2.確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ?，不得挪作他用。（二）基金收支核算1.準(zhǔn)確記錄醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С銮闆r，做到賬目清晰、核算準(zhǔn)確。2.定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。（三）財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督1.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)整改審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題。2.內(nèi)部定期開展財(cái)務(wù)自查自糾工作，確保醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理規(guī)范。七、醫(yī)保協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂1.認(rèn)真研讀醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥房簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。2.按照協(xié)議要求，制定具體的落實(shí)措施和工作流程。（二）協(xié)議執(zhí)行1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，全面履行協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)義務(wù)。2.定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改。（三）協(xié)議變更與續(xù)簽1.如遇醫(yī)保政策調(diào)整或其他原因?qū)е箩t(yī)保服務(wù)協(xié)議需要變更，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，辦理變更手續(xù)。2.在協(xié)議期滿前，提前做好續(xù)簽準(zhǔn)備工作，確保藥房醫(yī)保服務(wù)的連續(xù)性。八、醫(yī)保投訴與處理（一）投訴渠道1.設(shè)立專門的醫(yī)保投訴電話和郵箱，向社會(huì)公布，方便參保患者投訴。2.在藥房顯著位置張貼醫(yī)保投訴處理流程及聯(lián)系方式。（二）投訴受理1.對(duì)接到的醫(yī)保投訴，要及時(shí)進(jìn)行登記，詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容。2.安排專人負(fù)責(zé)投訴受理工作，確保投訴得到及時(shí)處理。（三）投訴處理1.對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法依規(guī)做出處理決定。2.將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴人，