PAGE醫(yī)保局結(jié)算科內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保局結(jié)算科的內(nèi)部管理，規(guī)范結(jié)算工作流程，防范各類風(fēng)險，確保醫(yī)保基金的安全、準(zhǔn)確、高效結(jié)算，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)保局結(jié)算科全體工作人員，涵蓋醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的各個環(huán)節(jié)，包括但不限于與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的費(fèi)用結(jié)算，以及醫(yī)?；鸬膶徍?、支付等工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，確保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、審核醫(yī)保費(fèi)用信息，保證結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時性原則：及時處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，提高結(jié)算效率，保障參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益。4.安全性原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸾Y(jié)算過程中的安全管理，防止基金流失和信息泄露。5.制衡性原則：建立健全崗位責(zé)任制和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，明確各崗位的職責(zé)權(quán)限，確保各項(xiàng)工作相互制約、相互監(jiān)督。二、崗位設(shè)置與職責(zé)分工（一）科長職責(zé)1.全面管理：負(fù)責(zé)結(jié)算科的整體工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施并監(jiān)督執(zhí)行。2.政策執(zhí)行：貫徹落實(shí)國家醫(yī)保政策和法規(guī)，確保結(jié)算工作符合要求。3.團(tuán)隊(duì)管理：負(fù)責(zé)科室人員的管理、培訓(xùn)和考核，提高團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)水平和工作效率。4.溝通協(xié)調(diào)：與醫(yī)保局內(nèi)部其他科室、上級部門以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等相關(guān)單位進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，解決工作中出現(xiàn)的問題。5.風(fēng)險防控：識別、評估和應(yīng)對結(jié)算工作中的各類風(fēng)險，制定風(fēng)險防控措施。（二）審核崗位職責(zé)1.費(fèi)用審核：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店申報的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，檢查費(fèi)用的合理性、合規(guī)性和準(zhǔn)確性。2.數(shù)據(jù)核對：核對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的一致性，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。3.違規(guī)查處：發(fā)現(xiàn)并查處醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的違規(guī)行為，及時記錄并上報相關(guān)情況。4.政策解讀：為科室其他人員提供醫(yī)保政策解讀和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，協(xié)助解決審核過程中的疑難問題。（三）結(jié)算崗位職責(zé)1.費(fèi)用結(jié)算：根據(jù)審核通過的醫(yī)保費(fèi)用信息，按照規(guī)定的結(jié)算方式和流程，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.系統(tǒng)操作：熟練操作醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，準(zhǔn)確錄入結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算工作的順利進(jìn)行。3.報表編制：定期編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表，向上級部門和相關(guān)單位報送結(jié)算數(shù)據(jù)。4.檔案管理：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算檔案的整理、歸檔和保管工作，確保檔案資料的完整和安全。（四）基金支付崗位職責(zé)1.支付審核：對醫(yī)保基金支付申請進(jìn)行審核，確保支付依據(jù)充分、手續(xù)齊全。2.資金支付：按照審核結(jié)果，及時、準(zhǔn)確地將醫(yī)?；鹬Ц督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店或參保人員。3.支付記錄：詳細(xì)記錄醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，定期進(jìn)行賬目核對，保證資金支付的準(zhǔn)確性和安全性。4.監(jiān)控分析：對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常支付行為并采取相應(yīng)措施。三、業(yè)務(wù)流程控制（一）醫(yī)保費(fèi)用申報受理1.申報材料接收：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店按照規(guī)定的時間和要求，向醫(yī)保局結(jié)算科報送醫(yī)保費(fèi)用申報材料，包括費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算報表、醫(yī)療服務(wù)記錄等。2.材料初審：結(jié)算科工作人員對申報材料進(jìn)行初步審核，檢查材料的完整性和規(guī)范性，對不符合要求的申報材料及時通知申報單位補(bǔ)充或更正。3.申報登記：對初審合格的申報材料進(jìn)行登記，記錄申報單位名稱、申報時間、申報金額等信息，建立申報臺賬。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核1.審核內(nèi)容：審核人員按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，對申報的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性：檢查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定。費(fèi)用合理性：審核醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生是否與病情相符，有無過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：核對申報數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)的一致性，包括藥品、診療項(xiàng)目、收費(fèi)金額等。2.審核方法：采用人工審核與系統(tǒng)審核相結(jié)合的方式，對申報費(fèi)用進(jìn)行逐筆審核。人工審核主要針對復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用明細(xì)，系統(tǒng)審核利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行快速篩查和比對。3.審核記錄：審核人員在審核過程中，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、涉及金額、違規(guī)類型等，并填寫審核意見。審核記錄作為后續(xù)處理和監(jiān)督檢查的重要依據(jù)。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算準(zhǔn)備：結(jié)算人員根據(jù)審核結(jié)果，確認(rèn)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算金額，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行溝通核對。同時，準(zhǔn)備好相關(guān)的結(jié)算文件和資料，如結(jié)算通知書、醫(yī)?；鹬Ц稇{證等。2.結(jié)算方式：根據(jù)醫(yī)保政策和實(shí)際情況，選擇合適的結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。結(jié)算人員按照規(guī)定的結(jié)算流程，辦理醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算手續(xù)，確保資金支付的安全和準(zhǔn)確。3.結(jié)算確認(rèn)：結(jié)算完成后，結(jié)算人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行結(jié)算確認(rèn)，雙方在結(jié)算文件上簽字蓋章，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。同時，將結(jié)算結(jié)果反饋給審核人員進(jìn)行核對，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的一致性。（四）醫(yī)?；鹬Ц?.支付申請：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店或參保人員根據(jù)醫(yī)保結(jié)算結(jié)果，向醫(yī)保局基金支付崗位提交醫(yī)?；鹬Ц渡暾?，提供相關(guān)的支付憑證和資料，如結(jié)算發(fā)票、費(fèi)用清單、參保人員身份證明等。2.支付審核：基金支付崗位人員對支付申請進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查支付申請的真實(shí)性、合法性和完整性，確保支付依據(jù)充分、手續(xù)齊全。審核通過后，在支付申請上簽字確認(rèn)。3.資金支付：基金支付人員按照審核結(jié)果，通過銀行轉(zhuǎn)賬等方式將醫(yī)?；鹬Ц督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店或參保人員。支付完成后，及時記錄支付信息，更新醫(yī)?；鹬Ц杜_賬。4.支付反饋：將醫(yī)?；鹬Ц肚闆r及時反饋給結(jié)算科相關(guān)人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店，告知其支付結(jié)果和到賬時間。同時，對支付過程中出現(xiàn)的問題及時進(jìn)行處理和協(xié)調(diào)。四、內(nèi)部控制監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.定期自查：結(jié)算科定期開展內(nèi)部自查工作,對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查結(jié)算流程的執(zhí)行情況、審核把關(guān)的準(zhǔn)確性、基金支付的合規(guī)性等。自查工作由科長負(fù)責(zé)組織實(shí)施，形成自查報告，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。2.交叉互查：不定期組織科室內(nèi)部人員進(jìn)行交叉互查，通過相互檢查工作記錄、審核資料、結(jié)算數(shù)據(jù)等，發(fā)現(xiàn)潛在問題，促進(jìn)業(yè)務(wù)水平的提高。交叉互查結(jié)果納入個人績效考核體系。3.專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵問題，開展專項(xiàng)檢查。如對大額費(fèi)用結(jié)算、特殊病種結(jié)算、頻繁出現(xiàn)違規(guī)問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，深入分析問題原因，制定針對性的改進(jìn)措施。（二）外部監(jiān)督協(xié)作1.接受審計(jì)監(jiān)督：積極配合醫(yī)保局內(nèi)部審計(jì)部門的工作，定期提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料，接受審計(jì)檢查。對審計(jì)提出的問題，認(rèn)真整改落實(shí)，并及時反饋整改情況。2.配合社會監(jiān)督：接受社會各界對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的監(jiān)督，及時處理群眾舉報和投訴。對于群眾反映的問題，認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果向社會公開。3.加強(qiáng)與其他部門協(xié)作：與財(cái)政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門建立協(xié)作機(jī)制，定期溝通醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作情況，共同研究解決醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘膯栴}，形成監(jiān)管合力。五、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)安全管理1.網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：建立健全醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，安裝防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對網(wǎng)絡(luò)安全進(jìn)行檢查和評估,及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全漏洞。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：制定完善的數(shù)據(jù)備份策略，定期對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在安全的介質(zhì)上。同時，建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)，保證結(jié)算工作的連續(xù)性。3.用戶權(quán)限管理：嚴(yán)格設(shè)置醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)用戶權(quán)限，根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，分配不同的操作權(quán)限。定期對用戶權(quán)限進(jìn)行清理和審核，防止越權(quán)操作。（二）系統(tǒng)操作規(guī)范1.操作規(guī)程制定：制定詳細(xì)的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)操作規(guī)程，明確系統(tǒng)操作流程和方法。工作人員必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行系統(tǒng)操作，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和完整性。2.操作培訓(xùn)與考核：定期組織系統(tǒng)操作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)功能和操作流程。對操作人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵操作人員提高系統(tǒng)操作水平。3.系統(tǒng)維護(hù)與升級：安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的日常維護(hù)工作，及時處理系統(tǒng)故障和問題。根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，及時對系統(tǒng)進(jìn)行升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)功能的適用性和先進(jìn)性。六、檔案管理（一）檔案分類與整理1.檔案分類：將醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算檔案分為申報材料檔案、審核檔案、結(jié)算檔案、基金支付檔案等類別。每個類別再根據(jù)時間、業(yè)務(wù)類型等因素進(jìn)行細(xì)分，便于檔案的管理和查詢。2.整理要求：對各類檔案進(jìn)行及時整理，確保檔案資料齊全、完整。按照檔案編號順序，將相關(guān)資料進(jìn)行裝訂成冊，并在檔案封面注明檔案名稱、年度、月份、編號等信息。（二）檔案存儲與保管1.存儲環(huán)境：設(shè)立專門的檔案庫房，保持庫房干燥、通風(fēng)、整潔，具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。檔案庫房溫度、濕度應(yīng)符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，確保檔案資料的安全保存。2.保管期限：根據(jù)醫(yī)保檔案管理規(guī)定，確定各類檔案的保管期限。一般情況下，申報材料檔案、審核檔案、結(jié)算檔案保管期限為[X]年，基金支付檔案保管期限為[X]年。保管期限屆滿后，按照規(guī)定進(jìn)行檔案銷毀或存檔處理。3.檔案借閱與歸還：建立檔案借閱登記制度，嚴(yán)格控制檔案借閱范圍和程序。因工作需要借閱檔案的人員，必須填寫借閱申請表，經(jīng)科長批準(zhǔn)后，方可借閱檔案。借閱人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還檔案，歸還時檔案管理人員要認(rèn)真核對檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。七、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.培訓(xùn)需求分析：定期對結(jié)算科工作人員的業(yè)務(wù)能力和知識水平進(jìn)行評估，分析培訓(xùn)需求。根據(jù)醫(yī)保政策變化、業(yè)務(wù)發(fā)展要求以及工作人員的實(shí)際情況，制定針對性的培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置：培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、操作技能、職業(yè)道德等方面。重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保新政策、新系統(tǒng)操作、審核要點(diǎn)等方面的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）培訓(xùn)方式與實(shí)施1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織內(nèi)部培訓(xùn)講座，邀請醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜一驑I(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。同時，鼓勵科室內(nèi)部人員開展經(jīng)驗(yàn)交流和業(yè)務(wù)分享，促進(jìn)共同提高。2.外部培訓(xùn)：根據(jù)工作需要，選派工作人員參加上級部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流活動等，及時了解醫(yī)保行業(yè)最新動態(tài)和前沿知識。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，為工作人員提供在線學(xué)習(xí)資源，方便其隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。定期組織在線學(xué)習(xí)考核，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。（三）考核評價機(jī)制1.考核指標(biāo)設(shè)定：建立科學(xué)合理的考核評價指標(biāo)體系，包括工作業(yè)績、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)操守等方面。工作業(yè)績主要考核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性、及時性、合規(guī)性等；業(yè)務(wù)能力考核工作人員對醫(yī)保政策法規(guī)的掌握程度、審核結(jié)算技能水平等；服務(wù)質(zhì)量考核工作人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及參保人員的溝通協(xié)調(diào)能力和服務(wù)態(tài)度；職業(yè)操守考核工作人員遵守法律法規(guī)、廉潔自律等情況。2.考核方式：考核采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，通過個人述職、工作匯報、業(yè)務(wù)測試等方式進(jìn)行全面評價。不定期考核