PAGE醫(yī)院病歷檔案室上墻制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案室的管理，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院病歷檔案室工作人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員以及其他涉及病歷檔案查閱、借閱、使用的相關(guān)人員。3.基本原則病歷檔案管理應(yīng)遵循真實、完整、及時、保密的原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，保障患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療秩序。二、病歷檔案的收集與整理1.病歷收集臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將完整的病歷資料整理齊全并送至病歷檔案室。病歷資料應(yīng)包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等所有與患者診療相關(guān)的文件。嚴(yán)禁任何科室或個人隱匿、篡改、偽造、損毀、丟失病歷資料。如發(fā)現(xiàn)病歷資料不完整或存在問題，病歷檔案室應(yīng)及時與相關(guān)科室溝通，要求其補(bǔ)充或更正。2.整理要求病歷檔案室工作人員應(yīng)按照病歷檔案管理的相關(guān)規(guī)范，對收集到的病歷進(jìn)行分類、排序、編號、裝訂。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序排列，確保內(nèi)容完整、層次分明。對于電子病歷，應(yīng)按照醫(yī)院信息化管理的要求進(jìn)行存儲和備份，建立完善的電子病歷索引系統(tǒng)，便于檢索和查詢。同時，應(yīng)定期對電子病歷進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。三、病歷檔案的保管1.保管環(huán)境病歷檔案室應(yīng)具備適宜的保管條件，保持溫度在[X]℃[X]℃之間，相對濕度在[X]%[X]%之間，確保病歷檔案不受潮、發(fā)霉、蟲蛀等損壞。檔案室應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，配備必要的消防器材和安全監(jiān)控設(shè)備，確保病歷檔案的安全。2.檔案存儲病歷檔案應(yīng)按照年份、科室、病歷號等順序進(jìn)行分類存放，建立清晰的檔案目錄和索引。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用的檔案柜中，排列整齊，便于查找。對于長期保存的病歷檔案，應(yīng)定期進(jìn)行檢查和清點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。同時，應(yīng)根據(jù)檔案的保存期限和實際情況，適時進(jìn)行檔案的遷移和銷毀工作。3.電子病歷保管電子病歷應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。建立電子病歷訪問權(quán)限管理制度，嚴(yán)格控制對電子病歷的訪問，確保只有授權(quán)人員才能查閱、修改和刪除電子病歷。同時，應(yīng)記錄電子病歷的訪問日志，以便進(jìn)行審計和追溯。四、病歷檔案的查閱與借閱1.查閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫《病歷檔案查閱申請表》，注明查閱目的、病歷號、患者姓名等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，方可到病歷檔案室查閱。查閱病歷檔案時，應(yīng)在病歷檔案室工作人員的陪同下進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷檔案，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.借閱規(guī)定外單位人員因特殊原因需要借閱我院病歷檔案的，應(yīng)持有單位介紹信，注明借閱目的、病歷號、患者姓名等信息，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷檔案必須嚴(yán)格履行登記手續(xù)，借閱期限一般不得超過[X]個工作日。如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、拍照、傳播病歷內(nèi)容。歸還時，應(yīng)確保病歷檔案完整無損，如有損壞或丟失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、病歷檔案的復(fù)印與復(fù)制1.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要可以申請復(fù)印病歷檔案。申請時，應(yīng)填寫《病歷檔案復(fù)印申請表》，并提供有效身份證明。病歷檔案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的范圍為申請人復(fù)印病歷檔案，復(fù)印內(nèi)容應(yīng)清晰可讀，并加蓋病歷檔案室專用章。對于涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行處理，確?；颊唠[私不受侵犯。2.復(fù)制規(guī)定因科研、教學(xué)等特殊需要復(fù)制病歷檔案的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序辦理復(fù)制手續(xù)。復(fù)制病歷檔案應(yīng)采用電子掃描、拍照等合法方式進(jìn)行，不得擅自篡改病歷內(nèi)容。復(fù)制后的病歷檔案應(yīng)妥善保存，不得用于非法目的。六、病歷檔案的質(zhì)量控制1.定期檢查病歷檔案室應(yīng)定期對病歷檔案的管理情況進(jìn)行檢查，包括病歷的收集、整理、保管、查閱、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)。檢查內(nèi)容應(yīng)包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及檔案管理制度的執(zhí)行情況等。2.質(zhì)量評估每年應(yīng)對病歷檔案的質(zhì)量進(jìn)行一次全面評估，評估指標(biāo)應(yīng)包括病歷歸檔及時率、檔案完整率、查閱借閱準(zhǔn)確率、復(fù)印復(fù)制合規(guī)率等。根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施，不斷提高病歷檔案管理的質(zhì)量。3.問題整改對于檢查和評估中發(fā)現(xiàn)的問題，病歷檔案室應(yīng)及時制定整改措施，并跟蹤整改效果。對于違反病歷檔案管理制度的行為，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、病歷檔案的保密與安全1.保密制度病歷檔案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對患者的病歷信息予以保密。不得泄露患者的隱私信息，不得將病歷檔案提供給無關(guān)人員查閱、使用。在病歷檔案的查閱、借閱、復(fù)印等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，防止病歷信息的泄露。如發(fā)現(xiàn)有病歷信息泄露的情況，應(yīng)及時報告醫(yī)院相關(guān)部門，并采取措施進(jìn)行處理。2.安全管理加強(qiáng)病歷檔案室的安全管理，確保檔案的安全存放。定期對檔案室的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行。建立健全病歷檔案安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等突發(fā)事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施保護(hù)病歷檔案的安全，并及時報告醫(yī)院相關(guān)部門。八、病歷檔案的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計工作病歷檔案室應(yīng)定期對病歷檔案的數(shù)量、種類、借閱情況、復(fù)印情況等進(jìn)行統(tǒng)計分析，形成統(tǒng)計報表。統(tǒng)計報表應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，能夠反映病歷檔案管理的實際情況。2.分析利用通過對病歷檔案的統(tǒng)計分析，了解醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)情況、患者疾病譜變化、醫(yī)療質(zhì)量等信息，為醫(yī)院的管理決策提供數(shù)據(jù)支持。同時，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病歷檔案管理中存在的問題，及時采取措施加以改進(jìn)。九、病歷檔案的信息化建設(shè)1.系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷檔案信息化建設(shè)，建立完善的病歷檔案管理信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)具備病歷檔案的收集、整理、存儲、查閱、借閱、復(fù)印、統(tǒng)計分析等功能，實現(xiàn)病歷檔案管理的信息化、自動化。2.數(shù)據(jù)對接病歷檔案管理信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS系統(tǒng)（實驗室信息管理系統(tǒng)）、PACS系統(tǒng)（醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)）等進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)病歷信息的實時共享和更新，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。3.人員培訓(xùn)加強(qiáng)對病歷檔案室工作人員的信息化培訓(xùn)，提高其計算機(jī)操作技能