PAGE養(yǎng)老院老年健康檔案制度一、總則（一）目的為了全面、動(dòng)態(tài)地掌握養(yǎng)老院老年人的健康狀況，為個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療保健提供科學(xué)依據(jù)，提高老年人的生活質(zhì)量，特制定本老年健康檔案制度。（二）適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院全體入住老年人。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：健康檔案信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)記錄老年人的健康狀況和診療過程。2.完整性原則：涵蓋老年人基本信息、健康體檢、疾病診療、康復(fù)護(hù)理等各個(gè)方面，確保檔案內(nèi)容全面。3.動(dòng)態(tài)性原則：根據(jù)老年人健康狀況的變化，及時(shí)更新檔案信息，保持檔案的時(shí)效性。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)老年人的隱私，確保健康檔案信息不被泄露。二、健康檔案內(nèi)容（一）基本信息1.個(gè)人基本情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.既往史：記錄老年人過去患過的疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病等，包括疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、治療情況等。3.家族史：了解老年人家庭成員的健康狀況，重點(diǎn)記錄遺傳性疾病、重大疾病等相關(guān)信息。（二）健康體檢1.一般體格檢查：包括身高、體重、血壓、心率、心肺聽診、腹部觸診等基本項(xiàng)目。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)老年人的具體情況，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)（如血糖、血脂、肝腎功能等）等檢查。3.輔助檢查：如心電圖、腹部B超等，必要時(shí)進(jìn)行其他特殊檢查。（三）健康評(píng)估1.根據(jù)健康體檢結(jié)果和老年人日常生活能力，對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定健康等級(jí)。2.對(duì)患有慢性疾病的老年人，評(píng)估病情嚴(yán)重程度、控制情況及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（四）疾病診療1.詳細(xì)記錄老年人在養(yǎng)老院期間發(fā)生的疾病診斷、治療過程，包括用藥情況、治療效果等。2.對(duì)于轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年人，記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診醫(yī)院及后續(xù)診療情況。（五）康復(fù)護(hù)理1.針對(duì)老年人的功能障礙，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，記錄康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練時(shí)間及效果評(píng)估。2.記錄老年人的護(hù)理需求、護(hù)理措施及護(hù)理效果，如生活照料、心理護(hù)理等。（六）健康指導(dǎo)1.根據(jù)老年人的健康狀況，提供飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的健康指導(dǎo)建議。2.對(duì)患有慢性疾病的老年人，進(jìn)行疾病防治知識(shí)教育，指導(dǎo)其正確用藥和自我保健。三、健康檔案建立（一）檔案建立流程1.新入住老年人在辦理入住手續(xù)時(shí)，由養(yǎng)老院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)收集其基本信息，并進(jìn)行首次健康體檢。2.根據(jù)體檢結(jié)果和收集到的信息，建立老年人的健康檔案，并錄入養(yǎng)老院信息管理系統(tǒng)。3.對(duì)于已在院老年人，定期進(jìn)行健康體檢和信息更新，完善健康檔案內(nèi)容。（二）檔案填寫要求1.健康檔案應(yīng)使用規(guī)范的表格和術(shù)語，填寫內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)親自詢問、檢查和記錄，不得隨意涂改。如有錯(cuò)誤，應(yīng)采用規(guī)范的修改方式，并簽名注明修改日期。3.檔案中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)可靠，嚴(yán)禁弄虛作假。四、健康檔案管理（一）檔案保管1.養(yǎng)老院應(yīng)設(shè)立專門的健康檔案保管室，配備必要的檔案柜和防護(hù)設(shè)備，確保檔案安全。2.健康檔案應(yīng)按照老年人的姓名或編號(hào)順序排列，便于查找和管理。3.電子健康檔案應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）檔案查閱1.醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱健康檔案時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，并在檔案查閱登記表上登記。2.查閱檔案時(shí)應(yīng)注意保護(hù)老年人隱私，不得擅自將檔案帶出保管室或泄露檔案內(nèi)容。3.其他人員如因特殊原因需要查閱健康檔案時(shí)，應(yīng)經(jīng)養(yǎng)老院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行查閱。（三）檔案更新1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)老年人進(jìn)行健康體檢和隨訪，根據(jù)檢查結(jié)果和老年人健康狀況的變化，及時(shí)更新健康檔案信息。2.對(duì)于老年人發(fā)生的疾病診療、康復(fù)護(hù)理等情況，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)記錄到健康檔案中。3.每年對(duì)健康檔案進(jìn)行一次全面審核，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。（四）檔案銷毀1.健康檔案保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，到期后需要銷毀的檔案，應(yīng)填寫檔案銷毀申請(qǐng)表，經(jīng)養(yǎng)老院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進(jìn)行銷毀。2.檔案銷毀應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞?，確保檔案信息無法恢復(fù)，并在檔案銷毀登記表上記錄銷毀時(shí)間、銷毀方式、銷毀人等信息。五、信息安全與保密（一）信息安全管理1.養(yǎng)老院應(yīng)建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)健康檔案信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改和丟失。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，安裝必要的殺毒軟件和防火墻，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.對(duì)信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育，提高其安全意識(shí)和操作技能，規(guī)范操作流程。（二）保密措施1.嚴(yán)格限制接觸健康檔案信息的人員范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員和管理人員才能查閱和使用檔案信息。2.在信息傳輸和存儲(chǔ)過程中，應(yīng)采取加密等安全措施，確保信息安全。3.不得在非保密場所談?wù)摶蛐孤独夏耆说慕】禉n案信息，不得將檔案信息用于非醫(yī)療服務(wù)目的。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.養(yǎng)老院應(yīng)定期對(duì)健康檔案制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保制度落實(shí)到位。2.檢查內(nèi)容包括健康檔案的建立、管理、更新、信息安全與保密等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立健康檔案考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和管理人員在健康檔案工作中的表現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)