《病歷書寫基本規(guī)范》知識競賽題目及答案一、單選題1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。2.首次病程記錄的完成時間應(yīng)為（）。A.患者入院8小時內(nèi)B.患者入院12小時內(nèi)C.患者入院24小時內(nèi)D.患者入院48小時內(nèi)答案：A。解析：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。4.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B。解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。5.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE。解析：《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.以下屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.醫(yī)囑單E.護(hù)理記錄答案：ABCDE。解析：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，住院病歷又包括住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）等。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史答案：ABCDE。解析：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。4.以下哪些人員可以書寫病程記錄（）。A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.進(jìn)修醫(yī)師E.上級醫(yī)師答案：AE。解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。5.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE。解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等。三、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）答案：正確。解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確。解析：上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師對患者診療情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)的重要記錄，包含對病情、診斷、鑒別診斷、治療措施療效分析及下一步診療意見等內(nèi)容。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：正確。解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。4.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（）答案：正確。解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。（）答案：正確。解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制上述這些客觀病歷資料。四、簡答題1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答案：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。病例特點(diǎn)是對病史、癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行歸納和重點(diǎn)描述；擬診討論是根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；診療計劃是提出具體的檢查、治療措施安排。2.簡述死亡記錄的內(nèi)容。答案：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.簡述會診記錄的書寫要求。答案：會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。五、案例分析題患者李某，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。入院后經(jīng)檢查診斷為“急性心肌梗死”，給予相應(yīng)治療。在治療過程中，患者病情突然惡化，經(jīng)全力搶救無效死亡。請分析在該案例中，病歷書寫需要注意哪些方面？答案：在該案例中，病歷書寫需要注意以下方面：1.入院記錄：要準(zhǔn)確記錄患者“突發(fā)胸痛2小時”的病史，包括胸痛的性質(zhì)、程度、部位、誘因等。詳細(xì)記錄入院時的體格檢查、輔助檢查結(jié)果，如心電圖、心肌酶等，以支持“急性心肌梗死”的診斷。入院記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.首次病程記錄：分析病例特點(diǎn)，明確診斷依據(jù)，對于急性心肌梗死，要結(jié)合患者癥狀、心電圖特征性改變和心肌酶升高情況等進(jìn)行闡述。同時提出鑒別診斷，如主動脈夾層、肺栓塞等，并分析鑒別要點(diǎn)。制定合理的診療計劃，包括藥物治療、是否需要介入治療等。3.病程記錄：密切記錄患者病情變化，如胸痛是否緩解、生命體征的動態(tài)變化等。記錄治療措施的實施情況和效果，如用藥后的反應(yīng)。當(dāng)患者病情突然惡化時，要詳細(xì)記錄搶救過程，包括搶救的時間、采取的具體措施（如心肺復(fù)蘇、電除顫、使用的藥物等）、參與搶救的人員等。4.死亡記錄：在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄，準(zhǔn)確記錄入院日期、死亡時間（精確