化膿性頜骨骨髓炎的感染途徑、表現(xiàn)級(jí)護(hù)理

口腔頜面外科

感染的定義是指由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御性為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾病?？谇活M面部感染定義：指發(fā)生在口腔、頜骨和頜面部軟組織的炎癥性反應(yīng)?；静∽儯壕植拷M織壞死、滲出、增生臨床表現(xiàn)：局部——紅、腫、熱、痛全身——發(fā)熱、WBC升高1、口腔頜面部位于消化道的起端，通過口腔與鼻腔與外界相通特殊的解剖結(jié)構(gòu)口腔頜面部感染的特點(diǎn)2、牙源性感染是口腔頜面部獨(dú)有的感染3、存在相互連通的潛在性筋膜間隙口腔頜面部危險(xiǎn)三角4、血液循環(huán)豐富，鼻唇部靜脈又常無瓣膜，面頸部具有豐富的淋巴結(jié)5、汗腺、毛囊和皮脂腺也是細(xì)菌常駐的部位口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)局部癥狀：急性期：紅、腫、熱、痛、功能障礙慢性期：炎性浸潤硬塊、功能障礙、瘺口全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力等口腔頜面部常見感染性疾病智齒冠周炎頜骨骨髓炎頜面部間隙感染口腔頜面部感染的途徑及病原菌

（一）口腔頜面部感染途徑：牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性（二）病原菌

病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，以及肺炎雙球菌；大腸桿菌、變形桿菌等；其他化膿菌也可引起頜骨骨髓炎。在臨床上經(jīng)?？吹降亩嗍腔旌闲约?xì)菌感染。頜骨骨髓炎定義：上下頜骨組織的炎癥性反應(yīng)。化膿性頜骨骨髓炎(pyogenicosteomyelitisofjaws)多發(fā)生于青壯年，一般以16～30歲發(fā)生率最高，男性多于女性，約為2:1?；撔灶M骨骨髓炎約占各類型頜骨骨髓炎的90%以上。主要發(fā)生于下頜骨，但嬰幼兒化膿性頜骨骨髓炎則以上頜骨最為多見。分類化膿性頜骨骨髓炎：按部位分——中心性和邊緣性按病變發(fā)展分——急性和慢性按炎癥范圍分——局限型和彌散型感染途徑1.牙源性感染臨床上最為多見，占化膿性頜骨骨髓炎的90%左右。一般常見在機(jī)體抵抗力下降和細(xì)菌毒力強(qiáng)時(shí)由急性根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等牙源性感染直接擴(kuò)散引起。2.損傷性感染因口腔頜面部皮膚和黏膜的損傷；與口內(nèi)相通的開放性頜骨粉碎性骨折或火器傷伴異物存留均有利于細(xì)菌直接侵人頜骨內(nèi)，引起損傷性頜骨骨髓炎。3.血源性感染臨床上多見于兒童，感染經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨發(fā)生的骨髓炎，一般都有頜面部或全身其他部位化膿性病變或菌血癥史，但有時(shí)也可無明顯全身病灶史。臨床表現(xiàn)頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段。急性期的特點(diǎn)：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲缺乏，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多；局部有劇烈跳痛、口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)為急性蜂窩織炎；病原牙可有明顯叩痛及伸長感。1.中央性頜骨骨髓炎中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。化膿性中央性頜骨骨髓炎，絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，這與頜骨局部解剖有密切關(guān)系。因上頜骨有竇腔，骨組織疏松，骨板薄，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，有感染時(shí)易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨營養(yǎng)障礙及骨組織壞死的機(jī)會(huì)少，死骨形成的區(qū)域也小，不易發(fā)展成彌散性骨髓炎。而下頜骨骨外板厚、致密，單向血管供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)少，炎癥發(fā)生時(shí)不易穿破引流，血管栓塞后可造成大塊骨組織營養(yǎng)障礙導(dǎo)致死骨形成。中央性頜骨骨髓炎按臨床發(fā)展過程又分為急性期和慢性期。(1)急性期：由于細(xì)菌的毒性、全身狀態(tài)、炎癥發(fā)展的嚴(yán)重程度與病變的范圍不同，其臨床表現(xiàn)也有明顯差異。a.頜骨骨髓炎初期a.頜骨骨髓炎初期全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可達(dá)39～40℃左右；白細(xì)胞計(jì)數(shù)有時(shí)高達(dá)20X109/L以上食欲減退，隨著炎癥進(jìn)人化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重如經(jīng)血行播散，可引起菌血癥。b.骨髓炎發(fā)病的初期炎癥常局限于牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)。因?yàn)檠装Y被致密骨板包圍，不易向外擴(kuò)散，患者自覺病變區(qū)牙有劇烈疼痛，疼痛可向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射,受累區(qū)牙松動(dòng)，有伸長感，不能咀嚼。中央性頜骨骨髓炎在急性期如不能及時(shí)控制，可見受累部位牙齦明顯豐滿、充血，有膿液從松動(dòng)牙的齦袋溢出。炎癥繼續(xù)發(fā)展，破壞骨板，溶解骨膜后，膿液始由口腔黏膜和畫部皮膚潰破。若骨髓腔內(nèi)的感染不斷擴(kuò)散，可在頜骨內(nèi)形成彌散型骨髓炎。下頜中央性頜骨骨髓炎可沿下牙槽神經(jīng)管擴(kuò)散，波及一側(cè)下頜骨，基至越過中線累及對側(cè)下頜骨；下牙槽神經(jīng)受到損害時(shí)，可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。如果病變波及下頜支、髁突及冠突時(shí)，翼內(nèi)肌、咬肌等受到炎癥刺激而出現(xiàn)不同程度的張口受限。在少數(shù)患者，炎癥還可能向顱底或中耳蔓延。上頜骨中央性頜骨骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。在炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎致鼻腔也有膿液外溢。當(dāng)炎癥突破骨外板，可向眶下、頰、額部、翼腭窩或顳下等部位擴(kuò)散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。炎癥在急性期內(nèi)未能得到控制，可因頜骨內(nèi)的血管栓塞，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙與壞死，形成死骨，并進(jìn)入慢性期。(2)慢性期：慢性頜骨骨髓炎常常是因?yàn)樵诩毙灶M骨骨髓炎階段治療不及時(shí)，方法不正確，治療不徹底所致。例如單純采用藥物治療，而未能及時(shí)拔除病灶牙；切開引流為時(shí)過晚或引流不通暢，致化膿性炎癥在頜骨內(nèi)緩慢發(fā)展所致。頜骨骨髓炎常在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。炎癥逐漸想慢性期過渡，并逐步進(jìn)入死骨形成及分離階段。此階段患者體溫正常，或仍有低熱。局部腫脹及疼痛癥狀也明顯減輕飲食、睡眠逐漸恢復(fù)正常，但膿腫切開部位或自潰形成之瘺孔仍時(shí)有膿液溢出。慢性頜骨骨髓炎的臨床特點(diǎn)，主要是口腔內(nèi)及頜畫部皮膚形成多數(shù)瘺孔，大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿；有時(shí)從瘺孔排出死骨片。如有大塊死骨或多數(shù)死骨形成，在下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂與面部畸形。如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情可延續(xù)很久而不愈，造成機(jī)體慢性消耗與中毒、消瘦、貧血等癥狀。從口腔黏膜破潰瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)人消化道，有時(shí)可引起明顯的胃腸道癥狀。兒童化膿性頜骨骨髓炎多由于上頜乳牙牙髓壞死，引起根尖周炎而發(fā)生上頜骨骨髓炎，病變過程可破壞頜骨內(nèi)的牙胚組織，導(dǎo)致恒牙不能正常萌出或缺失，產(chǎn)生咬合錯(cuò)亂，并將影響患側(cè)頜骨正常發(fā)育，從而導(dǎo)致顏面部嚴(yán)重畸形。2.邊緣性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎系指繼發(fā)骨膜炎或骨膜下膿腫的密質(zhì)骨外板的炎性病變，常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生。下頜骨為好發(fā)部位，其中又以下頜支及下頜角部居多。邊緣性頜骨骨髓炎的發(fā)病過程，也有急性與慢性之分；病變也可以是局限型或彌散型。邊緣性骨髓炎的感染來源，與中央性一樣多為牙源性，其中又以下頜智牙冠周炎為最多，其他病灶牙引起者較少。感染的途徑是炎癥首先累及咬肌間隙或翼下頜間隙，然后侵犯下頜骨的骨膜，發(fā)生骨膜炎，形成骨膜下膿腫(即咬肌或翼下頜間隙膿腫)，以后再損害骨密質(zhì)。當(dāng)骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起該區(qū)骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙，發(fā)生骨密質(zhì)壞死，骨軟化似蠟狀，小片狀死骨形成，骨面粗糙，有膿性肉芽。邊緣性骨髓炎如不及時(shí)治療，病變可繼續(xù)向頜骨深層髓腔內(nèi)發(fā)展。根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，邊緣性骨髓炎可再分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型兩種類型。(1)增生型：本型多發(fā)生于青年人。由于患者身體抵抗力較強(qiáng)，致病的病原菌毒力相對較弱，骨質(zhì)破壞不明顯。主要呈增生型病變。病理組織學(xué)檢查可見有骨密質(zhì)增生，骨松質(zhì)硬化骨膜反應(yīng)活躍，有少量新骨形成。增生型臨床上主要特點(diǎn)：一般全身癥狀不明顯，局部的病變發(fā)展緩慢?；紓?cè)下頜支及腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥，局部壓迫有不適感或輕微疼痛。下頜骨X線后前位擐片見有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像。(2)溶解破壞型：多發(fā)生在急性化膿性頜周間隙蜂窩織炎之后。骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，因此，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，一旦自潰或切開引流、則遺留瘺孔，常常久治不愈，長期從痿孔溢膿。溶解破壞型在X線片上可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣、形成不均勻的骨粗糙面。由于病程長，局部骨質(zhì)逐漸軟化，肉眼觀很像蠟樣骨質(zhì)，伴有膿性肉芽組織及小塊薄片狀死骨形成。死骨與周圍正常骨質(zhì)有時(shí)不能完全分離，而表現(xiàn)邊界不明，很少有大塊死骨形成。如果病情未能得到徹底的控制，雖為慢性炎癥，但可反復(fù)急性發(fā)作，病變逐漸向頜骨內(nèi)擴(kuò)展而波及骨髓腔，形成廣泛骨壞死。中央性和邊緣性頜骨骨髓炎鑒別診斷中央性邊緣性病因齲病、牙周病及根尖周病下頜智齒冠周炎感染途徑骨髓－骨密質(zhì)－骨膜－蜂窩織炎骨膜或蜂窩織炎－骨密質(zhì)臨床表現(xiàn)局限，彌漫型較多局限但彌漫型少特點(diǎn)牙松動(dòng)，牙周炎癥病源牙無松動(dòng)病理部位下頜骨體部下頜角及下頜支X線表現(xiàn)病變明顯，死骨形成，與周圍骨質(zhì)分界清楚。皮質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增生硬化，分界不清鑒別診斷

牙源性中央性骨髓炎不典型骨肉瘤病源牙骨質(zhì)破壞以病源牙為中心無骨破壞邊清，周圍骨密度高邊界模糊，可見可有死骨瘤骨，無死骨骨膜反應(yīng)線狀骨膜反應(yīng)放射狀死骨、袖口狀骨膜反應(yīng)鑒別診斷

牙源性邊緣性骨髓炎成骨肉瘤密質(zhì)骨無明顯破壞常有廣泛破壞瘤骨外緣欠整齊，密質(zhì)骨外情況骨膜成骨外緣光整可見放射狀瘤骨穿入