老年多重用藥管理個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張桂蘭，女性，76歲，于2024年3月10日因“反復(fù)頭暈3月余，加重伴乏力1周”入院，入住老年病科?；颊呱砀?58cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2，為城鎮(zhèn)退休職工，育有1子1女，子女均在本地居住，住院期間由女兒陪護?；颊咝W(xué)文化程度，溝通能力良好，但對自身疾病及用藥知識了解較少，近1個月因頭暈自行將降壓藥劑量增加1倍。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)，活動后加重，休息后可稍緩解，無惡心、嘔吐、視物模糊，未及時就醫(yī)，僅自行增加降壓藥劑量（具體調(diào)整前劑量不詳）。1周前患者受涼后頭暈加重，伴乏力、食欲差，進食量較平時減少約1/3，偶有胸悶，活動后明顯，無胸痛、呼吸困難，夜間可平臥，無夜間憋醒。為進一步診治就診于我院，門診測血壓165/95mmHg，隨機血糖8.6mmol/L，以“高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病、冠心病”收入院。（三）既往史高血壓病20年，最高血壓180/105mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平控釋片，近1個月自行調(diào)整劑量，血壓控制不佳（波動于150-170/90-100mmHg）。2型糖尿病15年，長期服用二甲雙胍片，未規(guī)律監(jiān)測血糖，近1年未復(fù)查糖化血紅蛋白，偶有空腹血糖偏高（具體數(shù)值不詳）。冠心病（穩(wěn)定性心絞痛）8年，曾于2018年行冠狀動脈造影提示前降支狹窄30%，長期服用阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片，近2年未發(fā)作心絞痛。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）5年，每年冬季易急性加重，需口服支氣管擴張劑，近1周因受涼后偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無發(fā)熱。否認慢性腎病、肝病、甲狀腺疾病等病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）用藥史入院前長期服用藥物（均為口服）：硝苯地平控釋片：30mg，每日1次（晨起），服用20年，近1個月自行增至60mg，每日1次。二甲雙胍片：0.5g，每日3次（三餐后），服用15年，劑量未調(diào)整。阿司匹林腸溶片：100mg，每日1次（晨起），服用8年，劑量未調(diào)整。辛伐他汀片：20mg，每日1次（睡前），服用8年，劑量未調(diào)整。沙丁胺醇氣霧劑：必要時吸入（每次1撳），服用5年，近1周因咳嗽使用2-3次/日。異丙托溴銨氣霧劑：2撳，每日2次（早晚），服用5年，劑量未調(diào)整。氨溴索口服液：10ml，每日3次（三餐后），服用5年，近1周規(guī)律使用。甲鈷胺片：0.5mg，每日3次（三餐后），因“周圍神經(jīng)麻木”服用2年，劑量未調(diào)整。此外，患者近1周因乏力自行服用“復(fù)方阿膠漿”（10ml，每日3次），無其他保健品或偏方服用史。（五）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度（未吸氧）92%。一般情況：神志清楚，精神差，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，伸舌居中。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：桶狀胸，雙側(cè)胸廓對稱，呼吸動度一致。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，無感覺異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無皮膚干燥、多飲多尿，無手足麻木，雙足背動脈搏動可觸及，皮溫正常。（六）實驗室及影像學(xué)檢查血常規(guī)（2024-03-10）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常50-70%），血紅蛋白112g/L（正常110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L），未見明顯異常。生化檢查（2024-03-10）：空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖11.5mmol/L（正常<7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.6%（正常4.0-6.5%）；總膽固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（正常<2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常>1.0mmol/L）；血肌酐118μmol/L（女性正常44-97μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常2.8-7.5mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）52ml/（min?1.73m2）（正?！?0ml/（min?1.73m2））；谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常5-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肝功能基本正常。心肌酶譜（2024-03-10）：肌酸激酶85U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（正常0-25U/L），肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常<0.04ng/ml），排除急性心肌梗死。動脈血氣分析（2024-03-10，未吸氧）：pH7.38（正常7.35-7.45），動脈血氧分壓68mmHg（正常80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓48mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氫根25mmol/L（正常22-27mmol/L），提示輕度低氧血癥、輕度呼吸性酸中毒。心電圖（2024-03-10）：竇性心律，心率88次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度壓低（0.05mV），提示下壁心肌缺血。胸部CT（2024-03-10）：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，可見散在條索狀影，心影增大（心胸比0.55），符合COPD、冠心病心臟改變。頭顱CT（2024-03-10）：腦實質(zhì)未見明顯出血灶及梗死灶，腦溝增寬、腦回變淺，提示輕度腦萎縮。尿常規(guī)（2024-03-10）：尿糖（+），尿蛋白（±），尿酮體（-），尿白細胞（-），提示血糖控制不佳、輕度蛋白尿。（七）用藥評估用藥數(shù)量：入院前服用8種處方藥+1種中成藥，共9種藥物，屬于多重用藥（≥5種藥物定義為多重用藥），且存在自行加藥（硝苯地平）、聯(lián)用中成藥情況。適應(yīng)癥合理性：硝苯地平、阿司匹林、辛伐他汀分別針對高血壓、冠心病，二甲雙胍針對糖尿病，沙丁胺醇、異丙托溴銨、氨溴索針對COPD，甲鈷胺針對周圍神經(jīng)癥狀，適應(yīng)癥均明確；復(fù)方阿膠漿無明確醫(yī)學(xué)指征，屬不合理聯(lián)用。劑量適宜性：患者eGFR52ml/（min?1.73m2），處于慢性腎臟病2期，二甲雙胍常規(guī)劑量0.5gtid（每日1.5g）超出腎功能不全患者推薦劑量（eGFR30-60ml/（min?1.73m2）時建議每日劑量≤1.0g）；硝苯地平自行加至60mgqd，超出常規(guī)降壓劑量（最大劑量40mgqd），可能導(dǎo)致血壓波動。藥物相互作用：硝苯地平為鈣通道阻滯劑，與辛伐他汀聯(lián)用可能增加辛伐他汀血藥濃度（硝苯地平抑制CYP3A4酶），增加肌肉損傷風(fēng)險；復(fù)方阿膠漿含甘草成分，可能引起水鈉潴留，加重高血壓，與硝苯地平聯(lián)用影響降壓效果。用藥依從性：患者因頭暈自行調(diào)整降壓藥劑量，未告知醫(yī)生，存在“隨意加藥”行為；近1年未規(guī)律監(jiān)測血糖、血脂，未復(fù)查肝腎功能，對用藥后隨訪重視不足，依從性較差。不良反應(yīng)風(fēng)險：患者乏力、食欲差可能與二甲雙胍胃腸道反應(yīng)（劑量偏高）、硝苯地平過量導(dǎo)致的血壓波動有關(guān)；血肌酐升高提示藥物（二甲雙胍、硝苯地平）可能加重腎功能負擔(dān)，存在藥物蓄積風(fēng)險。二、護理問題與診斷（一）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與多重用藥（9種藥物）、腎功能不全（eGFR52ml/（min?1.73m2））導(dǎo)致藥物蓄積、藥物相互作用（硝苯地平+辛伐他汀、復(fù)方阿膠漿+硝苯地平）有關(guān)；證據(jù)：患者出現(xiàn)乏力、食欲差，血肌酐118μmol/L（高于正常），存在肌肉損傷、血壓波動潛在風(fēng)險。（二）血壓控制不佳與自行增加硝苯地平劑量、復(fù)方阿膠漿影響降壓效果、冠心病心肌缺血導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)異常有關(guān)；證據(jù)：入院血壓165/95mmHg（高于老年高血壓目標值<150/90mmHg），頭暈癥狀持續(xù)3個月且加重1周，心電圖提示下壁心肌缺血。（三）血糖控制不佳與二甲雙胍劑量偏高（腎功能不全患者超量）、未規(guī)律監(jiān)測血糖、飲食控制不佳有關(guān)；證據(jù)：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.5mmol/L，HbA1c7.6%（均高于正常），尿常規(guī)提示尿糖（+），近1年未復(fù)查HbA1c。（四）氣體交換受損與COPD急性加重（受涼誘因）、輕度低氧血癥（PaO?68mmHg）、呼吸性酸中毒（PaCO?48mmHg）有關(guān)；證據(jù)：呼吸頻率22次/分（高于正常12-20次/分），雙肺聞及散在哮鳴音，血氧飽和度92%（未吸氧），偶有咳嗽、咳痰。（五）知識缺乏與對多重用藥危害、藥物正確用法用量、自我監(jiān)測方法不了解有關(guān)；證據(jù)：自行調(diào)整降壓藥劑量、聯(lián)用無指征中成藥（復(fù)方阿膠漿），不能說出所用藥物的常見不良反應(yīng)，近1年未規(guī)律監(jiān)測血壓、血糖、腎功能。（六）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與二甲雙胍胃腸道反應(yīng)（食欲差）、進食量減少（近1周減少1/3）有關(guān)；證據(jù)：BMI20.8kg/m2（接近營養(yǎng)不良邊界20kg/m2），血紅蛋白112g/L（正常下限），近1周主訴乏力、進食后腹脹。三、護理計劃與目標（一）總體目標住院期間優(yōu)化用藥方案，控制血壓、血糖至目標范圍，緩解乏力、頭暈、呼吸不適癥狀，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險；出院前患者及家屬掌握多重用藥管理知識，能正確進行自我監(jiān)測，提高用藥依從性，預(yù)防再入院。（二）具體計劃與目標有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險目標：住院期間無肌肉損傷、嚴重胃腸道反應(yīng)等新不良反應(yīng)發(fā)生，乏力、食欲差癥狀緩解，血肌酐降至110μmol/L以下。計劃：①協(xié)助醫(yī)生調(diào)整用藥方案（減量或停用風(fēng)險藥物）；②每日監(jiān)測乏力、食欲變化，觀察有無肌肉酸痛、惡心嘔吐；③每3天復(fù)查血肌酐、肌酸激酶，每周復(fù)查肝功能；④記錄用藥后反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。血壓控制不佳目標：出院前血壓穩(wěn)定在150/90mmHg以下，頭暈癥狀消失，心電圖ST-T段缺血改善。計劃：①每4小時監(jiān)測血壓（晨起、10:00、14:00、睡前），記錄波動情況；②協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降壓藥（停用復(fù)方阿膠漿，調(diào)整硝苯地平劑量）；③指導(dǎo)患者臥床休息，避免快速起身（預(yù)防體位性低血壓）；④每日評估頭暈程度，記錄緩解情況。血糖控制不佳目標：出院前空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2h血糖控制在10.0mmol/L以下，尿糖轉(zhuǎn)陰。計劃：①每日監(jiān)測空腹、三餐后2h血糖，記錄數(shù)值變化；②協(xié)助醫(yī)生調(diào)整二甲雙胍劑量，根據(jù)血糖調(diào)整飲食；③指導(dǎo)患者規(guī)律進餐，避免高糖食物；④每周復(fù)查空腹血糖、尿常規(guī)，出院前復(fù)查HbA1c。氣體交換受損目標：出院前呼吸頻率恢復(fù)至18-20次/分，血氧飽和度（未吸氧）≥95%，PaO?≥80mmHg，PaCO?≤45mmHg，雙肺哮鳴音消失。計劃：①低流量吸氧（2L/min），每日評估呼吸情況；②協(xié)助患者進行霧化吸入（沙丁胺醇+異丙托溴銨），每日2次；③指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練（每次15分鐘，每日3次）；④監(jiān)測呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰），預(yù)防受涼。知識缺乏目標：出院前患者及家屬能正確說出所有用藥的名稱、用法、劑量、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；能正確演示血壓、血糖監(jiān)測方法，說出自我監(jiān)測頻率。計劃：①制定個性化宣教計劃（結(jié)合患者小學(xué)文化，用通俗語言+圖片）；②每日進行1次用藥指導(dǎo)（每次20分鐘），發(fā)放彩色用藥手冊；③讓家屬參與宣教，演示監(jiān)測方法并考核；④出院前通過提問、演示方式評估掌握情況。營養(yǎng)失調(diào)目標：出院前進食量恢復(fù)至平時水平，體重?zé)o下降，BMI維持在20.8-21.5kg/m2，血紅蛋白≥115g/L。計劃：①與營養(yǎng)科協(xié)作制定低糖、高蛋白、易消化飲食方案；②調(diào)整二甲雙胍服用時間（餐后立即服用，減輕胃腸道反應(yīng)）；③每日評估進食量，記錄體重（每周2次）；④提供開胃食物（如山楂、陳皮），促進食欲。四、護理過程與干預(yù)措施（一）住院期間干預(yù)（第1-7天）用藥方案優(yōu)化與不良反應(yīng)監(jiān)測（針對“有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險”）第1天：整理用藥清單，與醫(yī)生、臨床藥師溝通，停用復(fù)方阿膠漿（無指征且影響降壓）；將硝苯地平控釋片從60mgqd減至30mgqd（恢復(fù)常規(guī)劑量）；將二甲雙胍從0.5gtid減至0.5gbid（每日1.0g，符合腎功能不全劑量要求）；加用依那普利片（5mgqd，睡前服用）聯(lián)合降壓（避免單一藥物劑量過高）。告知患者及家屬調(diào)整原因，強調(diào)不可自行改藥。第2-3天：每日詢問患者有無肌肉酸痛、惡心、嘔吐，記錄乏力、食欲變化（患者訴乏力略有緩解，食欲仍差）；復(fù)查血肌酐115μmol/L（較入院下降3μmol/L），肌酸激酶88U/L（正常）；遵醫(yī)囑將氨溴索口服液調(diào)整為靜脈滴注（30mgbid），減少口服藥數(shù)量（從9種減至7種）。第4-6天：繼續(xù)監(jiān)測不良反應(yīng)，患者食欲逐漸恢復(fù)（進食量增加至平時2/3），乏力明顯緩解；第6天復(fù)查血肌酐110μmol/L（接近正常），肌酸激酶82U/L，肝功能正常；協(xié)助醫(yī)生停用靜脈氨溴索，恢復(fù)口服（10mltid），確保用藥安全。血壓管理（針對“血壓控制不佳”）第1-3天：每4小時測血壓（晨起、10:00、14:00、睡前），記錄數(shù)值：第1天165/95→158/92→155/90→152/88mmHg；第2天150/88→148/86→145/85→142/84mmHg；第3天140/82→138/80→135/78→136/80mmHg。頭暈癥狀從“持續(xù)性”變?yōu)椤芭及l(fā)”，告知患者血壓下降需循序漸進，避免快速降壓。第4-7天：血壓穩(wěn)定在135-140/78-82mmHg，改為每日測2次血壓（晨起、睡前）；協(xié)助醫(yī)生將依那普利從5mgqd加至10mgqd（維持血壓穩(wěn)定）；指導(dǎo)患者緩慢改變體位（臥床→坐起→站立，每次間隔3分鐘），預(yù)防體位性低血壓（監(jiān)測臥位、立位血壓，差值<20/10mmHg）。血糖管理（針對“血糖控制不佳”）第1-3天：每日監(jiān)測空腹、三餐后2h血糖：第1天空腹7.8→早餐后11.2→午餐后11.5→晚餐后10.8mmol/L；第2天空腹7.5→早餐后10.5→午餐后10.2→晚餐后9.8mmol/L；第3天空腹7.2→早餐后9.8→午餐后9.5→晚餐后9.0mmol/L。與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食計劃：早餐（雞蛋1個+牛奶200ml+全麥面包50g）、午餐（瘦肉50g+青菜200g+雜糧飯75g）、晚餐（魚50g+豆腐100g+青菜150g+米飯50g），加餐（上午10點：蘋果1個，下午3點：黃瓜1根）。第4-7天：血糖持續(xù)下降，第7天空腹6.8mmol/L，餐后2h血糖8.5-9.0mmol/L；指導(dǎo)患者使用血糖儀（演示采血、讀數(shù)方法），讓患者自行監(jiān)測1次并考核（操作正確）；告知患者出院后需每周監(jiān)測3次空腹+餐后2h血糖，記錄數(shù)值。呼吸功能改善（針對“氣體交換受損”）第1-3天：給予低流量吸氧（2L/min），每日評估呼吸頻率（第1天22次/分→第2天20次/分→第3天19次/分）；協(xié)助霧化吸入（沙丁胺醇1撳+異丙托溴銨2撳，每日2次），霧化后拍背（空心掌從下往上），促進痰液排出（患者咳嗽減輕，痰液變稀）；監(jiān)測血氧飽和度（第1天92%→第3天94%）。第4-7天：停止吸氧后血氧飽和度維持在95%-96%；指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練：縮唇呼吸（用鼻吸氣2秒，縮唇呼氣4秒）、腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮），每次15分鐘，每日3次；第7天復(fù)查動脈血氣：PaO?82mmHg，PaCO?43mmHg（恢復(fù)正常），雙肺哮鳴音消失。健康宣教（針對“知識缺乏”）第1-3天：發(fā)放彩色用藥手冊（字體放大至四號），內(nèi)容包括藥物名稱、用法（如“硝苯地平控釋片：30mg，早上起床后用溫水吞服，不能掰開”）、不良反應(yīng)（如“依那普利可能引起干咳，若嚴重及時告知醫(yī)生”）；每日用圖片講解1種藥物，結(jié)合患者用藥史強調(diào)“自行加藥的危害”（如“之前硝苯地平加量導(dǎo)致頭暈加重”）。第4-6天：指導(dǎo)血壓、血糖監(jiān)測方法：血壓監(jiān)測前靜息10分鐘，袖帶綁在肘橫紋上2cm；血糖監(jiān)測前洗手，采血部位用酒精消毒（待干后采血），滴血量足夠（避免擠壓）；讓患者家屬演示監(jiān)測方法，糾正錯誤（如袖帶綁得過松）；講解多重用藥注意事項（如“服藥時用溫水，不要用茶水”“忘記服藥若接近下次服藥時間，不要補服雙倍劑量”）。第7天：通過提問考核掌握情況（如“二甲雙胍怎么吃？”“出現(xiàn)什么情況要及時就醫(yī)？”），患者及家屬能正確回答80%以上；告知隨訪計劃（出院后1周電話隨訪，2周門診復(fù)查）。營養(yǎng)支持（針對“營養(yǎng)失調(diào)”）第1-3天：每日評估進食量（第1天進食量1/3→第2天1/2→第3天2/3），提供開胃食物（如山楂片、陳皮水），避免油膩食物；將二甲雙胍改為餐后立即服用（減輕胃腸道刺激），患者訴餐后腹脹緩解。第4-7天：進食量恢復(fù)至平時水平，體重維持52kg；指導(dǎo)家屬準備易消化食物（如蒸蛋、魚肉粥），保證蛋白質(zhì)攝入（每日約50g瘦肉/魚）；第7天復(fù)查血紅蛋白115g/L（較入院升高3g/L），營養(yǎng)狀況改善。（二）出院前干預(yù)（第8-10天）用藥方案最終確定：整理出院用藥清單（共7種）：①硝苯地平控釋片30mgqd（晨起）；②依那普利片10mgqd（睡前）；③二甲雙胍片0.5gbid（早晚餐后）；④阿司匹林腸溶片100mgqd（晨起）；⑤辛伐他汀片20mgqd（睡前）；⑥沙丁胺醇氣霧劑必要時吸入；⑦異丙托溴銨氣霧劑2撳bid（早晚）。用不同顏色筆標注服藥時間（如紅色“晨起”、藍色“睡前”），便于識別。自我管理能力強化：讓患者獨立完成1次血壓、血糖監(jiān)測（操作正確，數(shù)值記錄準確）；讓患者復(fù)述所有藥物的用法、不良反應(yīng)（如“辛伐他汀若出現(xiàn)肌肉痛要停藥就醫(yī)”）；指導(dǎo)患者記錄“用藥日記”（內(nèi)容包括服藥時間、血壓血糖值、身體感受），發(fā)放空白日記表格。出院指導(dǎo)：①飲食：繼續(xù)遵循低糖、高蛋白、易消化原則，避免高鹽（每日<5g）、高糖食物；②運動：根據(jù)體力進行輕度活動（如散步，每次20分鐘，每日1次），避免勞累；③就醫(yī)指征：出現(xiàn)頭暈加重、血壓>160/100mmHg或<120/70mmHg、血糖>13.9mmol/L或<3.9mmol/L、肌肉酸痛、呼吸困難時及時就醫(yī)；④隨訪：2周后門診復(fù)查血壓、血糖、腎功能，1個月后復(fù)查血脂、HbA1c。家屬協(xié)作指導(dǎo)：告知家屬協(xié)助患者服藥（提醒服藥時間，檢查是否漏服），定期查看用藥日記，陪同患者隨訪；強調(diào)家屬在多重用藥管理中的監(jiān)督作用，避免患者再次自行調(diào)整藥物。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院10天，出院時血壓穩(wěn)定在138/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后