多重用藥提防藥物誘發(fā)或加重心衰總結(jié)2026心力衰竭（心衰）患者常因多種合并癥需要多重用藥，這也使得可能引起或加重心衰。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，12月11日，《歐洲心力衰竭雜志》專門發(fā)表了一份共識(shí)文件。共識(shí)指出，心衰患者的多重用藥，可能增加不良藥物反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療依從性，并導(dǎo)致指南指導(dǎo)的藥物治療不足或劑量不足。此外，某些藥物可能直接損害心臟收縮功能或通過(guò)增加前、后負(fù)荷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響。圖1

加重或誘發(fā)心力衰竭的主要藥物類別圖2

藥物所誘發(fā)心力衰竭的時(shí)間模式而且藥物間不良相互作用的風(fēng)會(huì)險(xiǎn)隨著處方藥物數(shù)量的增加而顯著上升，比如服用兩種藥物這種風(fēng)險(xiǎn)增加13%，而服用七種或更多藥物這種風(fēng)險(xiǎn)增加82%。因此，共識(shí)指出，為了盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)，臨床必須避免使用不合適的藥物，且根據(jù)需要調(diào)整用藥方案以達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡。這份共識(shí)對(duì)已知可導(dǎo)致或加重心衰的藥物進(jìn)行了全面梳理，以期為臨床醫(yī)生給予實(shí)用指導(dǎo)。降糖藥

：鑒于噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮、吡格列酮）會(huì)增加液體潴留及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病合并心衰的患者應(yīng)避免使用，并且應(yīng)改用已經(jīng)過(guò)證實(shí)的心血管安全性良好的其他降糖治療。DPP-4抑制劑通常安全性良好，但沙格列汀與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此應(yīng)避免用于糖尿病心衰患者或心衰高風(fēng)險(xiǎn)人群。西格列汀、利格列汀和阿格列汀的療效中性，但仍需持續(xù)進(jìn)行上市后監(jiān)測(cè)。觀察性研究顯示，與二甲雙胍相比，磺酰脲類藥物可能與心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)略有所增加相關(guān)，但隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)未能證實(shí)這一結(jié)論。因此，糖尿病心衰患者應(yīng)慎用此類藥物，優(yōu)選已經(jīng)證實(shí)具有心血管安全性的藥物?？剐穆墒СＫ帉?duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，應(yīng)避免使用I類抗心律失常藥物（包括氟卡尼、丙吡胺、普羅帕酮和普魯卡因胺），因其可能導(dǎo)致心衰加重。對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性異常或缺血的特定射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，可考慮使用上述藥物。因伊布利特尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)增加，心衰患者應(yīng)慎用。根據(jù)指南建議及既往安全性數(shù)據(jù)，重度嚴(yán)重左心室收縮功能不全患者應(yīng)避免使用索他洛爾。癥狀性HFrEF或不穩(wěn)定性左心室功能不全患者禁用決奈達(dá)隆，因其會(huì)增加死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)；決奈達(dá)隆與地高辛、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎，因存在相互作用相關(guān)性緩慢性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。HFrEF患者避免使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫?），因其具有負(fù)性肌力作用并可能加重心衰。對(duì)于頑固性高血壓或心絞痛患者，慎用氨氯地平或非洛地平等二氫吡啶類藥物，但不建議HFrEF患者常規(guī)使用?？拐婢帉?duì)于合并嚴(yán)重左心室收縮功能不全的心衰或心衰高風(fēng)險(xiǎn)患者，避免使用伊曲康唑，因?yàn)槠渚哂胸?fù)性肌力作用且與心衰和心律失常相關(guān)。僅在無(wú)更安全的抗真菌替代藥物時(shí)使用。伊曲康唑是一種強(qiáng)效CYP3A4抑制劑，可顯著升高鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫?）、他汀類藥物（如辛伐他汀、阿托伐他?。┘耙榔绽难帩舛?。此類聯(lián)合用藥可能增強(qiáng)心血管不良反應(yīng)，因此聯(lián)合給藥需密切監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，此外，心衰患者依普利酮與伊曲康唑聯(lián)用是禁忌的。使用兩性霉素B需謹(jǐn)慎，因其存在輸注相關(guān)心肺反應(yīng)、劑量依賴性心臟毒性及可逆性心衰風(fēng)險(xiǎn)。避免過(guò)量用藥（>1.5mg/kg/d），注意監(jiān)測(cè)低鉀血癥，并根據(jù)需要調(diào)整地高辛治療以降低心律失常和心衰風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心衰患者，應(yīng)避免使用克拉霉素和紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，因其會(huì)增加心衰及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在慢性阻塞性肺疾病或社區(qū)獲得性肺炎治療期間。必要時(shí)可選用阿奇霉素等來(lái)替代?？垢哐獕核?/p>

：避免在心衰患者中使用α1阻滯劑，尤其是在沒(méi)有β受體阻滯劑治療的情況下。如果需要用于良性前列腺增生需謹(jǐn)慎，并且只能與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。HFrEF患者應(yīng)避免使用莫索尼定等中樞

α2

受體激動(dòng)劑，因其雖能抑制交感神經(jīng)但會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)?？蓸?lè)定可能具有血流動(dòng)力學(xué)改善作用，但由于可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)障礙，需慎用。不建議心衰患者使用米諾地爾，因?yàn)槠鋾?huì)增加心衰惡化、心律失常、心絞痛和死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡管患者左心室射血分?jǐn)?shù)會(huì)有所改善。非甾體抗炎藥對(duì)于心衰患者，應(yīng)避免或極其謹(jǐn)慎地使用非甾體抗炎藥，包括非選擇性COX抑制藥物和選擇性COX-2抑制藥物。麻醉藥物異氟烷、七氟烷和地氟烷等揮發(fā)性麻醉劑因其心肌保護(hù)作用及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特性，可優(yōu)選用于心室功能不全患者的麻醉維持。但應(yīng)避免氟烷和恩氟烷，引起具有心臟抑制及促心律失常風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，異丙酚可安全用于心衰患者。依托咪酯是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者麻醉誘導(dǎo)的首選藥物。單次誘導(dǎo)劑量通常被認(rèn)為是安全的，即使對(duì)于晚期心衰患者也是如此。氯胺酮通過(guò)刺激交感神經(jīng)增加心率和血壓，但因兒茶酚胺耗竭可能導(dǎo)致嚴(yán)重心衰患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此外該藥還會(huì)增加心肌耗氧量，因此不適用于冠狀動(dòng)脈疾病、快速性心律失常、高血壓患者或嚴(yán)重心衰患者。因存在心動(dòng)過(guò)緩和低血壓風(fēng)險(xiǎn)，心衰患者需慎用右美托咪定；此外應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，尤其在推注給藥期間或容量不足個(gè)體中。神經(jīng)和精神類藥物不穩(wěn)定心衰患者應(yīng)避免使用卡馬西平或僅在治療劑量下慎用，尤其是老年患者或接受多種負(fù)性肌力藥物（如鈣拮抗劑、抗心律失常藥）治療的患者。心衰患者應(yīng)慎用普瑞巴林，尤其是HFrEF患者，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)體液狀態(tài)。在臨床適宜的情況下，可考慮使用具有中性血流動(dòng)力學(xué)特征的替代藥物，如度洛西?。ㄓ糜谏窠?jīng)病理性疼痛）。

對(duì)于已有心臟疾病或高齡患者，應(yīng)慎用多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索和卡麥角林，并密切監(jiān)測(cè)心衰體征。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮使用累匹利洛和培高利特等替代性多巴胺受體激動(dòng)劑作為更安全的選擇。鋰鹽禁用于HFrEF患者。對(duì)于心衰患者的情緒穩(wěn)定治療，選擇無(wú)已知心臟毒性的丙戊酸或拉莫三嗪更安全?？紤]到治療初期可能會(huì)潛在引發(fā)心肌炎和心肌病，氯氮平需慎用，奧氮平則需稍加注意。β2受體激動(dòng)劑雖然β2受體激動(dòng)劑仍是慢性阻塞性肺疾病治療的關(guān)鍵藥物，但對(duì)合并心衰患者使用時(shí)，需進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估、謹(jǐn)慎處方，并密切監(jiān)測(cè)以降低潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素對(duì)于心衰患者或伴有心衰風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)避免高劑量或長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療；若不可避免，應(yīng)使用最低有效劑量。使用氟氫可的松時(shí)需密切監(jiān)測(cè)，因過(guò)量可誘發(fā)或加重心衰，并拮抗鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。在專科醫(yī)師監(jiān)督下，可考慮對(duì)特定急性心衰患者進(jìn)行短期皮質(zhì)類固醇治療?？鼓[瘤藥物蒽環(huán)類藥物具有顯著的劑量依賴性心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，可于治療期間或治療后數(shù)年出現(xiàn)急性或慢性心臟毒性，?？蓪?dǎo)致心衰。心臟保護(hù)策略至關(guān)重要。對(duì)于接受蒽環(huán)類化療的患者，密切的心臟監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)是必不可少的。烷化劑對(duì)急性心衰有顯著但未被充分認(rèn)識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在高劑量時(shí)。環(huán)磷酰胺發(fā)病機(jī)制主要是氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷驅(qū)動(dòng)。預(yù)防措施依賴于劑量控制、風(fēng)險(xiǎn)分層及早期心臟監(jiān)測(cè)。需進(jìn)一步研究以闡明分子機(jī)制并評(píng)估靶向心臟保護(hù)策略。5-氟尿嘧啶與卡培他濱主要通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管痙攣引發(fā)心臟毒性，可導(dǎo)致心絞痛、心肌炎、Takotsubo綜合征或HFrEF。接受持續(xù)輸注治療的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。一旦出現(xiàn)癥狀或心功能障礙，必須立即停藥。HER2靶向治療具有不同程度的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為左心室功能不全和心衰。常規(guī)心臟監(jiān)測(cè)與個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于安全使用這類藥物。VEGF抑制劑和多激酶TKI具有不同的心衰和心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)。使用這些藥物時(shí)，建議進(jìn)行常規(guī)心血管評(píng)估并主動(dòng)管理風(fēng)險(xiǎn)因素。紫杉烷類（紫杉醇和多西他賽）通常具有較低的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為輕度、可逆性影響。對(duì)于接受聯(lián)合治療的患者，尤其是既往有蒽環(huán)類藥物暴露史的患者，建議密切監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)。免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來(lái)那度胺）與血栓形成、心律失常和罕見的心衰相關(guān)，尤其在老年或接受類固醇治療的患者中。免疫檢查點(diǎn)抑制劑，可能會(huì)誘發(fā)罕見但嚴(yán)重的免疫介導(dǎo)性心肌炎（約1%的發(fā)病率，暴發(fā)性病例死亡率>40%）。蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、卡非佐米）與高血壓、心律失常和左心室功能障礙相關(guān)；卡非佐米具有更高心衰風(fēng)險(xiǎn)，可能是通過(guò)氧化和線粒體損傷。來(lái)源：AbdinA,BauersachsJ,AbdelhamidM,etal.Pharmacologicpitfal