一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學臨床技能肝硬化的Child-Pugh分級評估課件01前言前言我在消化內(nèi)科工作了十二年，每天接觸最多的慢性病患者里，肝硬化占了不小的比例。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著病歷本上“Child-Pugh分級”幾個字說：“這不是一串簡單的字母和數(shù)字，是患者的‘生命刻度’?！边@句話我記了整整十二年。肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，失代償期常出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，死亡率高。臨床中，我們面對的肝硬化患者病情千差萬別：有的只是輕微腹脹，有的卻因大量腹水無法平臥；有的能正常交流，有的卻因肝性腦病意識模糊。如何快速評估病情嚴重程度、預判預后、指導治療及護理？這時候，Child-Pugh分級就像一把“標尺”，為我們提供了統(tǒng)一的評估框架。前言Child-Pugh分級是1973年在Child-Turcotte分級基礎(chǔ)上修訂而來，通過白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間（PT）延長、腹水程度及肝性腦病5項指標進行量化評分（5-6分為A級，7-9分為B級，10-15分為C級），分級越高，肝臟儲備功能越差，預后越兇險。作為臨床護士，掌握這一分級不僅是專業(yè)要求，更是精準制定護理計劃、早期識別病情變化的“鑰匙”。今天，我就結(jié)合一例具體病例，和大家聊聊這把“鑰匙”的使用方法。02病例介紹病例介紹去年11月，我管過一位讓我印象深刻的患者老周，52歲，男性。他第一次來住院時，是被家人攙扶著走進病房的，面色晦暗，鞏膜黃染明顯，褲腰松松垮垮地系在肚臍上——后來才知道，他近一個月腹脹得厲害，原本32碼的褲子換成了36碼。01老周有20年乙肝病史，5年前確診“慢性乙型肝炎后肝硬化”，但他總覺得“能吃能喝就沒事”，從未規(guī)律抗病毒治療，也沒定期復查。這次發(fā)病誘因很明確：國慶期間和親戚聚餐，喝了兩杯白酒，第二天就開始腹脹，食欲越來越差，尿也少了，每天只能解300-400ml，顏色像濃茶水。02入院時查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg，呼吸22次/分（半臥位）；慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染，頸部可見2枚蜘蛛痣，肝掌（+）；腹部膨隆呈蛙狀，腹圍98cm，移動性濁音（+），肝脾觸診不滿意（被腹水掩蓋）；雙下肢輕度凹陷性水腫。03病例介紹輔助檢查：肝功能示總膽紅素（TBIL）58μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）32μmol/L；白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55）；凝血功能PT18秒（正常11-14秒），國際標準化比值（INR）1.5；腹部B超提示肝硬化、脾大（脾厚5.2cm）、大量腹水；胃鏡示食管胃底靜脈曲張（中度，紅色征陽性）；血氨85μmol/L（正常18-72）；肝性腦病評估：問答切題，但計算力下降（100-7=？答90），屬I級（輕微肝性腦?。?。結(jié)合這些指標，我們給他做了Child-Pugh評分：白蛋白28g/L（≤35g/L，計2分）、膽紅素58μmol/L（17.1-34.2μmol/L計2分，＞34.2μmol/L計3分？這里需要確認標準：原Child-Pugh中膽紅素指標，對于原發(fā)性膽汁性膽管炎有不同標準，普通肝硬化是＞34.2計3分，病例介紹所以老周TBIL58，計3分）、PT延長4秒（＞3秒計3分）、腹水（大量，經(jīng)限鈉利尿后未完全控制，計3分）、肝性腦病I級（計1分）?？偡郑?（膽紅素）+2（白蛋白）+3（PT）+3（腹水）+1（肝性腦?。?12分，屬Child-PughC級——這意味著他的1年生存率僅35%左右，護理風險極高。03護理評估護理評估面對老周這樣的患者，護理評估絕不能“走過場”，必須從“病因-癥狀-并發(fā)癥-心理”全維度切入，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估首先是病因追蹤：老周的肝硬化明確由乙肝病毒持續(xù)感染引起，且存在“未規(guī)范抗病毒治療+飲酒”兩大加重因素。這提示我們，在后續(xù)健康教育中需重點強調(diào)抗病毒治療的重要性及嚴格戒酒的必要性。其次是病程進展：患者5年前確診肝硬化代償期（當時無腹水、肝性腦病，Child-Pugh可能為A級），但未定期監(jiān)測，直到出現(xiàn)腹水才就醫(yī)，說明對疾病認知嚴重不足，這也是很多肝硬化患者的“共性問題”——代償期癥狀隱匿，容易被忽視。身體狀況評估身體評估要“細到每一個細節(jié)”：癥狀評估：除了主訴的腹脹、尿少，還要追問有無嘔血黑便（提示消化道出血）、性格改變（提示肝性腦病進展）、發(fā)熱（提示腹腔感染）。老周入院前無嘔血黑便，但近3天有間斷低熱（37.5℃左右），這讓我們警惕自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）。體征評估：除了腹水征（腹圍、移動性濁音），還要檢查皮膚黏膜（黃疸程度、出血點）、淺表靜脈（腹壁靜脈曲張）、神經(jīng)系統(tǒng)（撲翼樣震顫）。老周撲翼樣震顫（+），進一步印證了肝性腦病；雙下肢水腫提示低蛋白血癥與水鈉潴留并存。輔助檢查評估需重點關(guān)注與Child-Pugh相關(guān)的指標：白蛋白反映肝臟合成功能，膽紅素反映代謝功能，PT反映凝血功能，這三項是肝臟儲備能力的“核心三要素”；腹水程度和肝性腦病則直接提示失代償狀態(tài)。老周的白蛋白28g/L（合成功能差）、膽紅素58μmol/L（代謝障礙）、PT延長4秒（凝血功能失代償），加上大量腹水和輕微肝性腦病，共同構(gòu)成了C級的評分依據(jù)。心理社會狀況評估老周是家里的頂梁柱，開貨車跑運輸，生病后收入銳減，妻子打零工，兒子剛上大學。他反復說“拖累家人了”，夜間常輾轉(zhuǎn)難眠。這種“經(jīng)濟壓力+疾病焦慮”的雙重負擔，是失代償期肝硬化患者常見的心理狀態(tài)，若不干預，可能影響治療依從性。通過這四個維度的評估，我們對老周的病情有了立體認知：這是一位乙肝后肝硬化失代償期（Child-PughC級）患者，存在高風險并發(fā)癥（消化道出血、肝性腦病加重、SBP），同時面臨嚴重的營養(yǎng)障礙和心理壓力。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）體液過多：與肝硬化致門靜脈高壓、低白蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：大量腹水（腹圍98cm）、雙下肢水腫、24小時尿量＜500ml。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、食欲下降有關(guān)依據(jù)：白蛋白28g/L（重度低蛋白）、近1月體重下降5kg（原體重65kg，現(xiàn)60kg）、每日進食量約平時1/3（以粥、面條為主）。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎依據(jù)：食管胃底靜脈曲張（中度，紅色征陽性）、血氨升高（85μmol/L）、間斷低熱（37.5℃）、腹水為漏出液但存在感染風險。焦慮：與疾病預后差、經(jīng)濟負擔重有關(guān)依據(jù)：反復表達“拖累家人”“治不好了”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多源于肝功能損害，而低蛋白又加重腹水；營養(yǎng)失調(diào)不僅影響體質(zhì)，還會降低免疫力，增加感染風險；并發(fā)癥是威脅生命的“定時炸彈”；焦慮則可能形成“心理-生理”惡性循環(huán)，進一步削弱機體修復能力。05護理目標與措施護理目標與措施針對老周的護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并細化了具體措施。護理目標短期（1周內(nèi)）：腹圍縮小至90cm以內(nèi)，24小時尿量＞1000ml；血氨降至正常（＜72μmol/L）；患者能描述3項飲食注意事項。長期（住院期間）：白蛋白升至30g/L以上；未發(fā)生消化道出血、肝性腦病加重或SBP；焦慮評分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。護理措施針對“體液過多”：精準管理水鈉體位護理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌上抬引起的呼吸困難；下肢水腫者用軟枕墊高，促進靜脈回流。老周入院時呼吸22次/分，半臥位后降至18次/分，他說“喘氣順多了”。飲食管理：嚴格限鈉（每日鈉攝入2-3g，相當于食鹽5-7g），避免醬菜、腌肉等高鈉食物；入水量控制在前一日尿量+500ml（老周入院時尿量400ml，故當日入量≤900ml）。我們用帶刻度的水杯給他量水，甚至連粥里的水分都算進去，開始他覺得“太麻煩”，但看到3天后腹圍減到95cm，態(tài)度就變了。用藥護理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd）利尿，監(jiān)測24小時尿量、體重（每日晨起空腹測體重，目標每日減重0.3-0.5kg，腹水嚴重者可0.8-1kg）、電解質(zhì)（尤其血鉀，螺內(nèi)酯保鉀，呋塞米排鉀，需動態(tài)調(diào)整劑量）。老周用藥第2天尿量增至800ml，第5天達到1200ml，腹圍92cm，體重61kg（較入院時60kg略有上升，因補充白蛋白后組織間隙液體回吸收）。護理措施針對“體液過多”：精準管理水鈉腹腔穿刺護理：若利尿劑效果不佳，需配合醫(yī)生行腹腔穿刺放腹水（每次放腹水≤3000ml，速度宜慢），術(shù)后觀察穿刺點滲液、血壓變化（防低血容量）。老周經(jīng)利尿后腹水逐漸減少，未需穿刺。護理措施針對“營養(yǎng)失調(diào)”：個體化營養(yǎng)支持飲食指導：原則是“高碳水、優(yōu)質(zhì)蛋白、適量脂肪”。老周有輕微肝性腦?。ㄑ?5），需限制動物蛋白（產(chǎn)氨多），但完全禁蛋白會加重肌肉分解，故予植物蛋白（如豆?jié){、豆腐）+少量乳清蛋白（易消化，產(chǎn)氨少），每日蛋白量0.8-1.0g/kg（老周60kg，約48-60g）。我們給他列了食譜：早餐燕麥粥（50g燕麥）+蒸蛋（1個雞蛋約6g蛋白）；午餐米飯100g+豆腐150g（約12g蛋白）+青菜；晚餐小米粥50g+魚肉50g（約10g蛋白），加餐無糖酸奶100g（約3g蛋白）。靜脈補充：靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），輸后予呋塞米20mg靜推（促進腹水消退）。老周住院2周后，白蛋白升至31g/L，下肢水腫明顯減輕。食欲干預：因肝硬化患者常伴膽汁分泌不足，予消化酶（復方阿嗪米特）改善消化；餐前30分鐘予少量開胃果汁（如稀釋的蘋果汁），營造舒適進餐環(huán)境（避免異味、噪音）。老周說“以前聞到飯味就惡心，現(xiàn)在能吃小半碗飯了”。護理措施針對“潛在并發(fā)癥”：早期預警與干預上消化道出血：重點觀察嘔血、黑便，監(jiān)測血壓（收縮壓＜90mmHg提示出血）、心率（＞100次/分）、腸鳴音（活躍提示腸道積血）。老周有食管靜脈曲張（紅色征陽性，提示近期出血風險高），我們叮囑他“絕對軟食，細嚼慢咽，避免粗糙（如堅果）、過熱（＞50℃）、刺激性食物（辣椒）”。每日查房時，我們會問：“今天大便顏色正常嗎？”“有沒有反酸燒心？”并備齊三腔二囊管、生長抑素等急救物品。肝性腦?。好芮杏^察意識狀態(tài)（從性格改變、計算力下降到嗜睡、昏迷），每日做簡易智力測試（如數(shù)字連接試驗），避免誘發(fā)因素（高蛋白飲食、便秘、感染）。老周入院時計算力下降（100-7=？答90），我們指導他每天做10次簡單計算（如20-5=？），并予乳果糖（15mltid）酸化腸道、減少氨吸收，3天后血氨降至68μmol/L，計算力恢復（100-7=93，93-7=86）。護理措施針對“潛在并發(fā)癥”：早期預警與干預自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）：監(jiān)測體溫（＞37.8℃）、腹痛（持續(xù)性隱痛）、腹水性質(zhì)（從澄清變渾濁），協(xié)助留取腹水常規(guī)（白細胞＞250×10?/L提示感染）、腹水培養(yǎng)。老周入院時低熱（37.5℃），我們予頭孢哌酮舒巴坦（2gq12h）抗感染，3天后體溫正常，腹水常規(guī)白細胞120×10?/L（正常＜250），排除SBP。護理措施針對“焦慮”：多維度心理支持認知干預：用通俗語言解釋Child-Pugh分級（“您現(xiàn)在是C級，說明肝臟功能比較弱，但通過治療可以穩(wěn)定”），強調(diào)“規(guī)范治療能延長生存期”（引用數(shù)據(jù)：C級患者經(jīng)積極護理，1年生存率可從35%提升至50%以上）。家庭支持：召集家屬開“病情溝通會”，指導他們多陪伴（如陪老周散步、聊兒子的學習），避免在他面前討論費用問題。老周的妻子后來偷偷告訴我：“他現(xiàn)在愿意和我們說話了，不像剛?cè)朐簳r總背對著墻。”放松訓練：教老周深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松），睡前聽輕音樂（他選了《二泉映月》，說“熟悉，能靜心”）。住院第10天，他說“晚上能睡5個小時了，比之前好多了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝硬化失代償期患者的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個發(fā)生可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。作為護士，我們的“眼睛”必須24小時“在線”，從細微變化中捕捉預警信號。上消化道出血：最兇險的并發(fā)癥老周這樣的食管靜脈曲張患者，出血風險高達30%-50%，而首次出血死亡率達30%-50%。觀察要點：前驅(qū)癥狀：突然惡心、心慌、頭暈（即使未嘔血，也可能是隱性出血）；特征性表現(xiàn)：嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）、黑便（柏油樣，量大時可呈暗紅色）；休克表現(xiàn)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、四肢濕冷、意識模糊。護理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即取平臥位頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立2條靜脈通路（一條擴容，一條用生長抑素），禁食水，監(jiān)測生命體征，配合醫(yī)生行胃鏡下套扎或TIPS治療。老周住院期間未發(fā)生出血，但我們反復強調(diào)“出血是‘生死關(guān)’，必須嚴格遵飲食醫(yī)囑”。肝性腦病：最易被忽視的并發(fā)癥早期表現(xiàn)常被誤認為“脾氣差”“記性不好”，如老周入院時的計算力下降。觀察要點：0期（潛伏期）：無明顯癥狀，但數(shù)字連接試驗異常；1期（前驅(qū)期）：性格改變（沉默或欣快）、睡眠倒錯（白天睡、晚上醒）；2期（昏迷前期）：撲翼樣震顫（+）、定向力障礙（分不清早晚）；3期（昏睡期）：昏睡但可喚醒；4期（昏迷期）：不能喚醒。護理關(guān)鍵：避免高蛋白飲食、便秘（可用乳果糖或開塞露）、感染（尤其是SBP），監(jiān)測血氨，對躁動患者加用床欄（防墜床），昏迷者保持呼吸道通暢（定期吸痰）、預防壓瘡（2小時翻身一次）。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）：最隱蔽的并發(fā)癥腹水是細菌的“培養(yǎng)基”，SBP發(fā)生率約20%，但癥狀常不典型（僅低熱、輕微腹痛）。觀察要點：典型表現(xiàn)：發(fā)熱（＞37.8℃）、腹痛（持續(xù)性或陣發(fā)性）、腹水增長加速；非典型表現(xiàn)：無發(fā)熱但出現(xiàn)肝性腦病加重、尿量減少（內(nèi)毒素血癥導致腎功能損傷）。護理關(guān)鍵：腹水穿刺時嚴格無菌操作，指導患者避免用力排便（防腸壁通透性增加，細菌移位），監(jiān)測腹水常規(guī)（白細胞＞250×10?/L）和中性粒細胞比例（＞50%），一旦確診，遵醫(yī)囑予三代頭孢（如頭孢噻肟）抗感染，療程10-14天。這些并發(fā)癥的觀察，需要我們“像偵探一樣”捕捉細節(jié)：比如老周某天說“今天肚子有點脹得發(fā)緊”，我們立即觸診發(fā)現(xiàn)他全腹有輕壓痛，雖然體溫正常，但腹水常規(guī)提示白細胞300×10?/L（中性粒細胞60%），及時啟動了抗感染治療，避免了病情惡化。07健康教育健康教育老周出院前，我給他整理了一本“健康手冊”，封面上寫著：“肝硬化不是終點，是新生活的起點?！苯】到逃皇恰疤铠喪健闭f教，而是結(jié)合患者的生活習慣，教他“能做到”的事。疾病知識教育用“畫圖法”解釋肝硬化的病理：“肝臟就像一塊布，反復炎癥后結(jié)了很多‘疤’（纖維化），這些疤越來越多，就成了‘硬疙瘩’（假小葉），肝臟的‘工作能力’就下降了。Child-Pugh分級就是看它還能‘干多少活’，我們的目標就是讓它‘少受累，多休息’?！憋嬍持笇е攸c強調(diào)“三限一高”：限鈉（每日＜2g）、限水（尿量正常后每日＜1500ml）、限粗糙食物（防出血），高蛋白（0.8-1.0g/kg，以植物蛋白和乳清蛋白為主）。老周喜歡吃腌菜，我們和他商量：“每周最多吃1次，每次只吃一小勺，行嗎？”他爽快答應(yīng)：“為了少住院，我忍了！”用藥指導No.3抗病毒藥物：乙肝肝硬化需終身服用恩替卡韋或替諾福韋，強調(diào)“漏服1次可能讓病毒‘反撲’，必須每天固定時間吃”。老周說：“我手機設(shè)了鬧鐘，早上7點和吃飯一起記。”利尿劑：需根據(jù)尿量調(diào)整（尿量＜1000ml時聯(lián)系醫(yī)生），避免自行加量