一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論工傷康復(fù)要點課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的內(nèi)科護理組長，我常說：“工傷康復(fù)不是簡單的‘治病’，而是幫一個人重新‘活過來’?！边@句話背后，是無數(shù)個在病床上攥緊床單的患者、是家屬紅著眼眶反復(fù)詢問“還能走路嗎”的焦慮，更是我們護理團隊從“救命”到“救生活”的責任延伸。工傷，這個與工業(yè)發(fā)展相伴生的問題，在我國每年約有200萬例新發(fā)（據(jù)國家衛(wèi)健委2022年統(tǒng)計）。不同于普通疾病，工傷患者多為青壯年勞動力，損傷往往涉及多系統(tǒng)（如墜落傷可能合并顱腦、胸腹腔、四肢骨折），且伴隨劇烈的心理沖擊——“昨天還在工地搬磚，今天就躺這兒不能動了”是他們最常說的話。內(nèi)科學(xué)總論中的“整體觀”“功能恢復(fù)”“預(yù)防并發(fā)癥”等核心思想，正是工傷康復(fù)的“指南針”。今天，我想以去年全程參與護理的一位工傷患者為例，和大家聊聊“工傷康復(fù)的要點”。從評估到干預(yù)，從身體到心靈，我們一起抽絲剝繭，看看護理工作如何在其中“穿針引線”。02病例介紹病例介紹2022年9月，32歲的李師傅被推進我們科室時，整個人蜷縮在平車上，額角還滲著血。他是某建筑工地的架子工，因腳手架踏板斷裂從4米高處墜落，傷后1小時由120送至我院。主訴：腰背部、右下肢劇烈疼痛，無法活動，伴短暫意識喪失（約2分鐘）。查體：T36.8℃，P112次/分（快而弱），R24次/分（淺促），BP90/55mmHg（偏低）；神志清楚但面色蒼白，痛苦面容；腰椎L1-L2棘突壓痛（+++），叩擊痛（+++），右大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感；雙下肢遠端皮膚溫度低，足背動脈搏動弱，右足趾主動活動消失，左足趾活動可；腹部壓痛（+），無反跳痛。輔助檢查：腰椎CT示L1椎體壓縮性骨折（壓縮約1/3），右側(cè)股骨中段粉碎性骨折；腹部B超未見內(nèi)臟破裂；血常規(guī)示Hb105g/L（輕度貧血）；D-二聚體1.2μg/mL（偏高，提示高凝狀態(tài)）。病例介紹入院診斷：①L1椎體壓縮性骨折；②右側(cè)股骨粉碎性骨折；③多發(fā)軟組織挫傷；④創(chuàng)傷性休克（代償期）。“護士，我還能回工地嗎？”這是李師傅清醒后說的第一句話。他妻子攥著他的手哭：“家里兩個娃還小，老人有病，他要是不能干活……”那一刻，我知道我們要治的不僅是骨折，更是一個家庭的希望。03護理評估護理評估工傷康復(fù)的第一步是“精準評估”——就像蓋房子要先測地基，我們要從“身體-心理-社會”三個維度，把患者的“損傷地圖”畫清楚。身體功能評估生命體征與系統(tǒng)功能：李師傅入院時血壓偏低、心率快，提示仍存在休克風險；呼吸淺促需警惕肺挫傷（雖CT未提示，但需動態(tài)觀察）；腰椎骨折可能壓迫脊髓，需重點評估雙下肢感覺、運動功能（入院時右下肢肌力0級，左下肢肌力3級）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛7分，移動時9分，屬于中重度疼痛，需及時干預(yù)（疼痛不僅影響康復(fù)依從性，還會抑制呼吸、胃腸功能）。日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)評估得分為20分（完全依賴），進食、如廁、穿衣等均需協(xié)助，提示康復(fù)潛力大但任務(wù)重。心理狀態(tài)評估李師傅入院3天內(nèi)，我每天晨間護理時和他聊天。他常盯著天花板說：“以前扛200斤水泥不費勁，現(xiàn)在翻個身都疼……”焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要源于“擔心喪失勞動能力”“經(jīng)濟壓力”“拖累家人”。他妻子則反復(fù)問：“什么時候能出院？藥費能不能報銷？”提示家屬同樣存在心理負擔。社會支持評估李師傅家庭經(jīng)濟來源單一（他是主要勞動力），有2個學(xué)齡前子女，父母務(wù)農(nóng)且患高血壓；用工單位已墊付部分醫(yī)療費，但后續(xù)康復(fù)費用仍有缺口；工友偶爾來探望，但缺乏專業(yè)照護知識。社會支持系統(tǒng)“量足質(zhì)弱”，需重點引導(dǎo)。評估小結(jié)：李師傅的核心問題是“嚴重創(chuàng)傷后多系統(tǒng)功能障礙+心理應(yīng)激+社會支持不足”，康復(fù)重點需圍繞“穩(wěn)定生命體征-控制疼痛-促進功能恢復(fù)-心理干預(yù)-社會資源鏈接”展開。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們列出以下核心問題（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛（與骨折、軟組織損傷有關(guān)）——NRS評分7-9分，影響睡眠和康復(fù)訓(xùn)練。2軀體移動障礙（與骨折制動、肌力下降有關(guān)）——右下肢肌力0級，ADL完全依賴。3焦慮（與擔心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)）——SAS評分58分，表現(xiàn)為失眠、食欲減退。4有深靜脈血栓形成的風險（與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、制動有關(guān)）——D-二聚體偏高，下肢腫脹。5知識缺乏（缺乏工傷康復(fù)知識、功能鍛煉方法）——患者及家屬對“早期活動”“循序漸進”等概念不理解。605護理目標與措施護理目標與措施目標的制定要“跳一跳夠得著”：既要有短期“控制疼痛、預(yù)防并發(fā)癥”的“小目標”，也要有長期“恢復(fù)生活自理、回歸社會”的“大目標”。我們?yōu)槔顜煾抵贫?周計劃，具體如下：1.目標一：48小時內(nèi)疼痛NRS評分≤4分，72小時內(nèi)≤3分措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯（非甾體抗炎藥）靜脈滴注，聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片（阿片類）口服，每4小時評估疼痛變化，調(diào)整劑量（注意觀察惡心、便秘等副作用，予昂丹司瓊止吐、乳果糖通便）。護理目標與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)妻子用軟枕墊高右下肢（促進血液回流），播放李師傅愛聽的豫?。ǚ稚⒆⒁饬Γ覄t每天下午為他做腰背部按摩（避開骨折部位），用溫熱的毛巾敷在他緊繃的肩頸——“李哥，我手法不如您媳婦，但您說哪兒酸我多按會兒。”他后來告訴我：“那會兒疼得直冒冷汗，聽著戲、有人說說話，真能扛住點?！?.目標二：2周內(nèi)左下肢肌力恢復(fù)至4級，能借助助行器坐起；4周內(nèi)右下肢能在協(xié)助下做踝泵運動措施：早期康復(fù)介入（傷后72小時，生命體征穩(wěn)定后）：聯(lián)合康復(fù)科制定“階梯式訓(xùn)練”——-第1-3天：被動運動（我和康復(fù)治療師每天2次為他活動左踝、膝關(guān)節(jié)，每次15分鐘，避免右下肢負重）；護理目標與措施-第4-7天：主動-輔助運動（鼓勵他用左手拉床欄，練習抬頭、挺胸，左下肢做直腿抬高訓(xùn)練，從5開始，每天增加5）；-第8-14天：坐起訓(xùn)練（用搖床緩慢抬高床頭至30，逐漸增加至60，每次10分鐘，每天3次，預(yù)防體位性低血壓）；-第15-28天：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（從床到輪椅，由2人協(xié)助過渡到1人協(xié)助，同時指導(dǎo)右下肢做等長收縮訓(xùn)練——“李哥，試著繃腳背，像您以前踩腳手架那樣用力！”）。3.目標三：1周內(nèi)焦慮SAS評分≤50分，能主動表達需求措施：護理目標與措施心理疏導(dǎo)：每天晨間護理留10分鐘“聊天時間”，從“老家種什么莊稼”“娃愛不愛吃您做的飯”切入，慢慢引導(dǎo)他說擔心的事。有次他哽咽著說：“我媳婦嫁過來沒享過福，現(xiàn)在還要伺候我……”我握著他的手說：“您現(xiàn)在好好康復(fù)，就是給她最大的福氣。等能走路了，給她買束花——比您扛水泥有意義多了。”家屬同步干預(yù)：單獨和李師傅妻子溝通，教她“積極暗示法”（比如不說“你今天怎么還沒力氣”，改說“今天能多坐5分鐘，真棒！”），并聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請工傷賠償咨詢（后來用工單位明確會承擔后續(xù)康復(fù)費，妻子的眼淚明顯少了）。目標四：住院期間不發(fā)生深靜脈血栓（DVT）措施：物理預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每天2次，每次30分鐘；指導(dǎo)左下肢做踝泵運動（背伸-跖屈，每小時10次）。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射，每天1次，監(jiān)測D-二聚體（2周后降至0.5μg/mL）。觀察要點：每天測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），右下肢較左下肢粗3cm（傷后腫脹），但未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高（排除DVT）。目標四：住院期間不發(fā)生深靜脈血栓（DVT）5.目標五：1周內(nèi)患者及家屬能復(fù)述“康復(fù)訓(xùn)練注意事項”“疼痛管理方法”措施：制作“康復(fù)手冊”（圖文版），重點標注“勿自行移動右下肢”“疼痛≥4分及時呼叫”“踝泵運動的正確姿勢”；每天用10分鐘“小講課”：比如邊示范踝泵運動邊說：“李哥，您看，腳尖往上勾，像這樣——對，保持5秒，再往下壓，像踩剎車——對，這就能促進血液循環(huán)，預(yù)防腿腫！”讓妻子“當老師”：出院前1天，讓她復(fù)述“如何協(xié)助翻身”“哪些情況要立即聯(lián)系醫(yī)生”，確保“學(xué)得會、記得住”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理工傷康復(fù)中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能打翻康復(fù)進程。李師傅住院42天，我們重點防范了以下問題：肺部感染（長期臥床常見）觀察：每天聽診雙肺呼吸音（尤其背部），監(jiān)測體溫、痰液性狀（李師傅曾有2天咳嗽加重，痰變黃黏）；護理：指導(dǎo)“三步排痰法”（深吸氣-屏氣-用力咳嗽），協(xié)助每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，最終未發(fā)展為肺炎。壓瘡（脊髓損傷、制動患者高發(fā)）觀察：使用Braden量表評估（入院時12分，中度風險），重點檢查骶尾部、足跟（右足跟因腫脹皮膚發(fā)亮）；護理：使用氣墊床，每2小時翻身并記錄受壓皮膚情況；足跟墊軟枕懸空，涂抹賽膚潤保護；李師傅住院期間皮膚完整，僅骶尾部有短暫發(fā)紅（30分鐘內(nèi)消退）。3.肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬（制動超過2周易發(fā)生）觀察：每周測量雙下肢腿圍（左下肢較入院時增粗1cm，右下肢因腫脹未明顯萎縮）；護理：除了前面提到的康復(fù)訓(xùn)練，每天為右下肢做肌肉按摩（從遠端到近端，用大魚際推揉），并告知家屬“哪怕他感覺不到，也要堅持揉，肌肉才不會‘睡著’”。07健康教育健康教育出院前3天，我和李師傅夫妻坐在病房里，把“回家后注意事項”一條一條列在紙上——這不是“任務(wù)”，而是“把康復(fù)的接力棒交到他們手里”。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)“右下肢3個月內(nèi)禁止負重，拄拐時健側(cè)先動，患側(cè)跟進；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容每天做踝泵運動3組，每組20次，逐漸增加到5組；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1個月后來院復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整訓(xùn)練強度。”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.疼痛管理“如果疼痛突然加重（比如活動后疼得冒冷汗），或者吃了藥還不緩解，一定要及時來醫(yī)院；羥考酮要按時吃，不能疼了才吃，否則效果會打折扣?！毙睦碚{(diào)適“可以和工友視頻聊天，別把自己悶著；讓娃多給您打電話，孩子的聲音最能讓人有動力?！鄙鐣С帧肮r償申請材料我?guī)湍砹饲鍐?，明天社工部的王老師會來教您怎么填；社區(qū)有康復(fù)站，每周二、四可以去做理療，費用能報銷70%。”最后，李師傅握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，回家一定好好鍛煉。等能走路了，我讓媳婦燉只雞給你們送來！”我笑著搖頭：“雞就不用了，您能自己走到門診復(fù)查，就是最好的禮物?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李師傅的康復(fù)過程，我最深的體會是：工傷康復(fù)是“醫(yī)學(xué)的溫度”最集中的體現(xiàn)——我們不僅要修復(fù)骨骼、恢復(fù)肌力，更要修復(fù)一個人對生活的希望。從內(nèi)科學(xué)總論的視角看，工傷康復(fù)需