兒童腫瘤個體化治療中的營養(yǎng)風(fēng)險篩查演講人01兒童腫瘤個體化治療中的營養(yǎng)風(fēng)險篩查02兒童腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的特殊性：個體化篩查的底層邏輯03兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從“通用標(biāo)準(zhǔn)”到“個體化適配”04多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“整合引擎”05挑戰(zhàn)與展望：推動兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查的精準(zhǔn)化與普及化目錄01兒童腫瘤個體化治療中的營養(yǎng)風(fēng)險篩查兒童腫瘤個體化治療中的營養(yǎng)風(fēng)險篩查在兒童腫瘤診療領(lǐng)域，隨著多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的深化與精準(zhǔn)醫(yī)療理念的推進(jìn)，個體化治療已從單純的化療、放療或手術(shù)方案選擇，延伸至支持治療的全程化管理。其中，營養(yǎng)支持作為貫穿腫瘤治療全程的基礎(chǔ)性干預(yù)手段，其重要性日益凸顯。然而，臨床實踐中，兒童腫瘤患者的營養(yǎng)問題常因癥狀隱匿、評估滯后而被忽視，導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險累積、治療耐受性下降、生存質(zhì)量受損甚至預(yù)后不良。作為深耕兒童腫瘤營養(yǎng)支持領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會到：營養(yǎng)風(fēng)險篩查絕非“可有可無”的例行流程，而是個體化治療的“第一道防線”——唯有早期識別、動態(tài)評估、精準(zhǔn)干預(yù)，才能為患兒的抗腫瘤治療奠定堅實的生理基礎(chǔ)。本文將結(jié)合臨床實踐與前沿研究，系統(tǒng)闡述兒童腫瘤個體化治療中營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心價值、實施路徑與整合策略，以期為同行提供可參考的實踐框架。02兒童腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的特殊性：個體化篩查的底層邏輯兒童腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的特殊性：個體化篩查的底層邏輯兒童腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險與成人存在本質(zhì)差異，其特殊性源于兒童獨特的生理發(fā)育階段、腫瘤類型及治療模式的交互影響。這些差異決定了營養(yǎng)風(fēng)險篩查不能簡單套用成人工具或標(biāo)準(zhǔn)，而必須建立兒童專屬的評估體系。生理發(fā)育階段的“雙重壓力”兒童期是體格生長、器官功能成熟及認(rèn)知發(fā)育的關(guān)鍵時期，對能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素的需求量顯著高于成人。腫瘤本身作為一種高消耗性疾病，會通過多種途徑干擾營養(yǎng)代謝：一方面，腫瘤細(xì)胞爭奪機體營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)“腫瘤惡病質(zhì)綜合征”，表現(xiàn)為進(jìn)行性體重下降、脂肪分解與肌肉消耗；另一方面，抗腫瘤治療（如化療、放療）常引發(fā)消化道反應(yīng)（黏膜炎、惡心嘔吐、腹瀉）、骨髓抑制（感染風(fēng)險增加導(dǎo)致能量消耗上升）及代謝紊亂（如胰島素抵抗），進(jìn)一步加劇營養(yǎng)失衡。我曾接診一名4歲神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，新診斷時體重已降至同齡人第3百分位，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)其存在中度營養(yǎng)不良，若未提前干預(yù)，后續(xù)大劑量化療可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染或肝功能損傷，被迫治療延期。這種“生長發(fā)育需求”與“腫瘤治療消耗”的矛盾，是兒童營養(yǎng)風(fēng)險的核心特征。腫瘤類型的“代謝異質(zhì)性”不同兒童腫瘤對營養(yǎng)代謝的影響存在顯著差異，需個體化分析。例如，白血?。ㄓ绕涫羌毙粤馨图?xì)胞白血病）患兒常因腫瘤細(xì)胞浸潤骨髓導(dǎo)致代謝亢進(jìn)，同時激素治療（如地塞米松）引發(fā)食欲抑制；實體瘤（如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤）患兒更易出現(xiàn)腫瘤壓迫消化道（如腸梗阻）、大量腹腔積液影響膈肌運動等機械性營養(yǎng)問題；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤）患兒，因下丘腦-垂體軸受損，可能合并抗利尿激素分泌異?；蛏L激素缺乏，進(jìn)一步影響水電解質(zhì)平衡與生長發(fā)育。這些差異提示：營養(yǎng)風(fēng)險篩查需結(jié)合腫瘤類型、分期及分子特征，例如攜帶MYCN擴(kuò)增的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，其靜息能量消耗（REE）較非擴(kuò)增患兒高15%-20%，篩查時需重點關(guān)注能量供給的精準(zhǔn)性。治療方案的“時序性影響”兒童腫瘤治療通常分為誘導(dǎo)緩解、鞏固治療、維持治療等多個階段，不同階段的營養(yǎng)風(fēng)險特征各異。誘導(dǎo)治療期間，高強度化療易導(dǎo)致黏膜炎、骨髓抑制，營養(yǎng)風(fēng)險以“急性攝入不足”為主；鞏固治療期間，放療或手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)慢性消化道功能障礙（如短腸綜合征、放射性腸炎），營養(yǎng)風(fēng)險轉(zhuǎn)向“慢性吸收不良”；維持治療期間，長期激素使用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮，需關(guān)注蛋白質(zhì)與維生素D的持續(xù)補充。我曾參與一例淋巴瘤患兒的全程營養(yǎng)管理：誘導(dǎo)期因口腔黏膜炎無法經(jīng)口進(jìn)食，予鼻腸管營養(yǎng)支持；放療后出現(xiàn)乳糖不耐受，調(diào)整為無乳糖配方；維持期通過動態(tài)人體測量與生物電阻抗分析（BIA），及時發(fā)現(xiàn)肌肉量下降，及時補充支鏈氨基酸，最終順利完成治療。這種“階段化”風(fēng)險特征，要求篩查必須貫穿治療全程，而非“一次性評估”。03兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從“通用標(biāo)準(zhǔn)”到“個體化適配”兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從“通用標(biāo)準(zhǔn)”到“個體化適配”營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心是“早期識別”，科學(xué)、高效的評估工具是實現(xiàn)這一目標(biāo)的前提。目前國際通用的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（如STAMP、STRONGkids、PYMSA）在臨床中廣泛應(yīng)用，但需結(jié)合兒童腫瘤患者的特殊性進(jìn)行優(yōu)化與個體化選擇。主流工具的適用性與局限性1.STAMP篩查工具（ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics）STAMP包含4個條目：體重下降（近1-6個月）、急性疾病影響、進(jìn)食攝入量（近1周）、體重/身高百分位。其優(yōu)勢是操作簡便，適合門診快速篩查，但對“腫瘤相關(guān)代謝改變”的敏感性不足。例如，部分患兒雖體重未明顯下降，但已出現(xiàn)肌肉消耗（表現(xiàn)為上臂圍減小），STAMP可能漏判此類“隱性營養(yǎng)不良”。2.STRONGkids（ScreeningToolforRiskon主流工具的適用性與局限性NutritionalStatusandGrowth）STRONGkids包含4個條目：主觀營養(yǎng)評估（醫(yī)生/護(hù)士判斷）、體重下降、進(jìn)食攝入量、疾病嚴(yán)重程度。其突出特點是納入“主觀臨床經(jīng)驗”，適合基層醫(yī)院使用，但條目較為主觀，不同評估者間可能存在差異。例如，對“疾病嚴(yán)重程度”的評分，若未考慮化療周期與劑量，可能導(dǎo)致風(fēng)險分層偏差。3.PYMSA（PediatricYorkhillMalnutritionScreeningTool）PYMSA針對住院患兒設(shè)計，包含6個條目：BMI/身高年齡Z值、近期體重變化、飲食攝入量、胃腸道癥狀、疾病急性期、功能狀態(tài)。其優(yōu)勢是兼顧客觀指標(biāo)與主觀癥狀，對營養(yǎng)不良的敏感性較高（約85%），但對“腫瘤特異性并發(fā)癥”（如腫瘤壓迫、化療相關(guān)黏膜炎）的評估不夠細(xì)化。兒童腫瘤專屬篩查工具的優(yōu)化方向基于通用工具的局限性，臨床實踐中需結(jié)合兒童腫瘤特點進(jìn)行改良。例如，我們在STAMP基礎(chǔ)上增加了“腫瘤類型與治療方案”條目（如白血病患兒評1分，實體瘤合并腸梗阻評3分），“化療后骨髓抑制狀態(tài)”條目（中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L評2分），使風(fēng)險分層更精準(zhǔn)。此外，針對不同腫瘤類型，可設(shè)計補充模塊：-白血病患兒：增加“激素使用劑量”（地塞米松>10mg/m2d評2分）、“口腔黏膜炎分級”（WHO分級≥2級評3分）；-實體瘤患兒：增加“腫瘤部位”（腹部/盆腔腫瘤評2分）、“有無腹水或胸水”（有評2分）；-中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒：增加“下丘腦功能障礙”（尿崩癥或食欲亢進(jìn)評2分）。兒童腫瘤專屬篩查工具的優(yōu)化方向這種“通用工具+腫瘤專屬模塊”的模式，既保證了篩查的效率，又提升了特異性。例如，一名新診斷的髓母細(xì)胞瘤患兒，STAMP基礎(chǔ)評分為5分，加上“下丘腦功能障礙”模塊的2分，最終評為高風(fēng)險，提前啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免了治療后的嚴(yán)重脫水與電解質(zhì)紊亂。動態(tài)篩查：從“單次評估”到“全程監(jiān)測”兒童腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險是動態(tài)變化的，因此篩查需貫穿“治療前-治療中-治療后”全程。我們建議的篩查頻次為：-治療前：所有新診斷患兒均需全面營養(yǎng)風(fēng)險篩查（含人體測量、生化指標(biāo)、主觀評估）；-治療中：化療前每周1次（評估骨髓抑制與消化道反應(yīng)），化療后每3天1次（監(jiān)測黏膜炎、感染等并發(fā)癥）；-治療后：隨訪期間每月1次（評估生長遲緩與長期代謝并發(fā)癥）。動態(tài)篩查的核心是“趨勢分析”，而非單次結(jié)果。例如，一名神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒在誘導(dǎo)治療前體重Z值為-1.2（輕度營養(yǎng)不良），治療2周后降至-2.1（中度營養(yǎng)不良），雖未達(dá)高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，但下降趨勢已提示需提前干預(yù)，避免了后續(xù)治療耐受性下降。動態(tài)篩查：從“單次評估”到“全程監(jiān)測”三、個體化治療中的營養(yǎng)風(fēng)險篩查實踐流程：從“識別風(fēng)險”到“指導(dǎo)干預(yù)”營養(yǎng)風(fēng)險篩查的最終目的是指導(dǎo)個體化營養(yǎng)支持決策。建立“篩查-評估-診斷-干預(yù)-監(jiān)測”的閉環(huán)流程，是實現(xiàn)營養(yǎng)支持精準(zhǔn)化的關(guān)鍵。篩查實施：標(biāo)準(zhǔn)化操作與細(xì)節(jié)把控基線信息收集包括患兒一般資料（年齡、性別、腫瘤類型、分期、治療方案）、人體測量指標(biāo)（體重、身高、BMI、上臂圍、三頭肌皮褶厚度）、近期體重變化（近1周、1個月、3個月）、膳食攝入情況（24小時膳食回顧、進(jìn)食頻率與量）、臨床癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、口腔疼痛）、實驗室檢查（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)）。需注意：體重測量需在晨起、空腹、排尿后進(jìn)行，身高需使用量accurate量尺；對于無法站立患兒，需測量臥位身高，并使用Lohman公式校正；腫瘤患兒常合并水腫，需測量“校正體重”（實際體重-水腫量估算值）。篩查實施：標(biāo)準(zhǔn)化操作與細(xì)節(jié)把控風(fēng)險分層與判斷標(biāo)準(zhǔn)基于篩查結(jié)果，將患兒分為低、中、高風(fēng)險三組：-低風(fēng)險（STAMP≤3分）：無需營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測；-中風(fēng)險（STAMP4-6分）：需口服營養(yǎng)補充（ONS），每周復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)；-高風(fēng)險（STAMP≥7分）：需啟動管飼或腸外營養(yǎng)（PN），每日監(jiān)測出入量與營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。以我們醫(yī)院為例，中風(fēng)險患兒予個性化ONS方案（如高蛋白配方1.5kcal/ml，100-150ml/kgd），高風(fēng)險患兒若存在吞咽困難或攝入不足<50%目標(biāo)量，24小時內(nèi)置入鼻腸管，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)；若存在腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重出血等禁忌證，則予PN（非蛋白熱量25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kgd）。個體化干預(yù)方案的制定營養(yǎng)干預(yù)需基于“風(fēng)險分層+腫瘤類型+治療階段”的個體化原則：-按風(fēng)險分層：低風(fēng)險以飲食指導(dǎo)為主（增加餐次、選擇高能量密度食物），中風(fēng)險以O(shè)NS為主，高風(fēng)險以腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)為主；-按腫瘤類型：白血病患兒需控制高嘌呤食物（預(yù)防腫瘤溶解綜合征），實體瘤患兒需少食多餐（避免腹腔高壓），中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒需限水（預(yù)防腦水腫）；-按治療階段：化療期間予低脂、低纖維飲食（減少腹瀉風(fēng)險），放療期間予富含抗氧化劑（維生素C、E）食物（減輕放射性損傷），造血干細(xì)胞移植期間予無菌飲食（預(yù)防感染）。個體化干預(yù)方案的制定例如，一名肝母細(xì)胞瘤患兒（高風(fēng)險，存在大量腹水），我們制定“階段性營養(yǎng)支持方案”：治療前予低鹽ONS（1.2kcal/ml，120ml/kgd）改善營養(yǎng)狀況；治療中（介入栓塞術(shù)后）予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（百普力），減少肝臟代謝負(fù)擔(dān)；治療后（腫瘤縮小后）過渡整蛋白配方，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。經(jīng)過3周干預(yù)，患兒白蛋白從28g/L提升至35g/L，順利完成后續(xù)手術(shù)。監(jiān)測與調(diào)整：動態(tài)評估的閉環(huán)管理營養(yǎng)支持過程中，需每日監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，及時調(diào)整方案：-短期監(jiān)測（1-3天）：出入量（避免液體失衡）、血糖（PN患兒易出現(xiàn)高血糖）、電解質(zhì)（尤其化療后低鉀、低鎂）；-中期監(jiān)測（1-2周）：體重變化（目標(biāo)增長0.5-1kg/周）、主觀全面評定（SGA）、BIA（評估肌肉量與體脂率）；-長期監(jiān)測（1-3個月）：生長速率（身高增長應(yīng)>0.5cm/月）、骨密度（長期激素治療患兒）、生活質(zhì)量評分（PedsQL?）。若患兒體重連續(xù)1周無增長或下降，需重新評估篩查工具中的條目（如是否存在新的消化道癥狀、感染等），調(diào)整營養(yǎng)支持途徑或配方。例如，一名淋巴瘤患兒在ONS期間出現(xiàn)腹脹，改為持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)后癥狀緩解；另一例患兒PN2周后仍無法達(dá)到目標(biāo)熱量，加用ω-3多不飽和脂肪酸（魚油）改善胰島素抵抗，最終達(dá)標(biāo)。04多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“整合引擎”多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“整合引擎”兒童腫瘤患者的營養(yǎng)管理絕非營養(yǎng)師“單打獨斗”，而是需要腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊的緊密協(xié)作。MDT模式不僅能提升篩查的全面性，更能確保干預(yù)方案的精準(zhǔn)落地。各學(xué)科在篩查中的角色與分工1.腫瘤科醫(yī)生：負(fù)責(zé)提供腫瘤類型、分期、治療方案及預(yù)期毒副反應(yīng)信息，例如告知患兒即將接受大劑量甲氨蝶呤治療（易黏膜炎），提前將篩查頻次從每周1次改為每3天1次；2.臨床護(hù)士：負(fù)責(zé)日常癥狀監(jiān)測（如記錄惡心嘔吐次數(shù)、口腔黏膜情況）、協(xié)助完成24小時膳食回顧，是動態(tài)篩查的一線執(zhí)行者；3.臨床藥師：評估藥物與營養(yǎng)素的相互作用，例如化療藥物（如甲氨蝶呤）與葉酸需間隔給藥，避免相互拮抗；4.心理醫(yī)生：評估患兒及家屬的飲食心理狀態(tài)，例如部分患兒因恐懼嘔吐而拒絕進(jìn)食，需通過行為干預(yù)改善進(jìn)食依從性；5.營養(yǎng)師：整合各學(xué)科信息，完成最終風(fēng)險分層，制定個體化營養(yǎng)支持方案，并監(jiān)測干預(yù)效果。MDT會議：案例討論與方案優(yōu)化每周1次的兒童腫瘤MDT會議是營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心環(huán)節(jié)。會議中，營養(yǎng)師需匯報患兒的篩查結(jié)果、干預(yù)方案及效果，各學(xué)科專家共同討論調(diào)整策略。例如，一名復(fù)發(fā)神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，因多次化療導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，ONS無法滿足需求，MDT會議討論后決定：暫停ONS，啟動PN；同時，腫瘤科醫(yī)生調(diào)整化療方案（減少劑量），心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為療法，護(hù)士指導(dǎo)家長少量多次提供患兒喜愛的食物（如冰淇淋、酸奶）。通過多學(xué)科協(xié)作，患兒最終耐受治療，體重穩(wěn)定。家長參與：家庭為中心的篩查延伸家長是患兒營養(yǎng)支持的重要執(zhí)行者，其知識水平與依從性直接影響篩查效果。我們通過“營養(yǎng)教育手冊+線上隨訪群+家庭訪視”模式，提升家長參與度：01-營養(yǎng)教育手冊：用圖文并茂的方式講解體重監(jiān)測方法、ONS配置技巧、常見癥狀處理（如口腔黏膜炎的冷食建議）；02-線上隨訪群：營養(yǎng)師每日解答家長疑問，分享成功案例，例如“某患兒通過每天加餐2次ONS，體重增長1kg”；03-家庭訪視：對居家PN患兒，護(hù)士上門指導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)理，避免感染。0405挑戰(zhàn)與展望：推動兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查的精準(zhǔn)化與普及化挑戰(zhàn)與展望：推動兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查的精準(zhǔn)化與普及化盡管營養(yǎng)風(fēng)險篩查在兒童腫瘤個體化治療中價值顯著，但臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：基層醫(yī)院篩查工具不規(guī)范、動態(tài)監(jiān)測意識不足、多學(xué)科協(xié)作機制不健全等。未來，需從以下方向突破：開發(fā)兒童腫瘤專屬的智能篩查工具基于人工智能（AI）與大數(shù)據(jù)技術(shù)，開發(fā)整合電子病歷（EMR）、實驗室數(shù)據(jù)、癥狀報告的智能篩查系統(tǒng)。例如，通過機器學(xué)習(xí)分析患兒的體重變化曲線、化療方案與營養(yǎng)并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性，預(yù)測高風(fēng)險人群，提前干預(yù)。我們團(tuán)隊正在嘗試構(gòu)建“兒童腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險預(yù)測模型”，初步數(shù)據(jù)顯示其對重度營養(yǎng)不良的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)89%。