PAGE醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保報(bào)銷管理，規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，防范醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)，特制定本內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體員工及退休人員的醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)活動(dòng)。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，結(jié)合公司實(shí)際情況制定。（四）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保報(bào)銷行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：報(bào)銷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，杜絕虛假報(bào)銷。3.及時(shí)性原則：及時(shí)處理醫(yī)保報(bào)銷申請，保障員工權(quán)益。4.保密性原則：保護(hù)員工醫(yī)保報(bào)銷信息安全，不得泄露。二、醫(yī)保報(bào)銷管理職責(zé)分工（一）人力資源部門1.負(fù)責(zé)員工基本信息的維護(hù)與更新，確保與醫(yī)保系統(tǒng)信息一致。2.協(xié)助員工辦理醫(yī)保參保、停保等手續(xù)。3.審核員工醫(yī)保報(bào)銷申請的資格及相關(guān)證明材料。（二）財(cái)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷資金的核算與支付。2.定期與醫(yī)保部門核對(duì)報(bào)銷賬目，確保資金收支準(zhǔn)確。3.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為公司決策提供依據(jù)。（三）員工所在部門1.督促本部門員工及時(shí)提交醫(yī)保報(bào)銷申請，并對(duì)申請材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2.協(xié)助人力資源部門核實(shí)員工醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)信息。（四）醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)辦人員1.負(fù)責(zé)收集、整理員工醫(yī)保報(bào)銷申請材料，并進(jìn)行初步審核。2.按照規(guī)定流程辦理醫(yī)保報(bào)銷申請的提交、跟蹤及反饋工作。3.解答員工關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷的疑問。三、醫(yī)保報(bào)銷流程（一）報(bào)銷申請1.員工發(fā)生符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為費(fèi)用發(fā)生之日起[X]個(gè)月內(nèi)），填寫《醫(yī)保報(bào)銷申請表》，并附上相關(guān)證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等。2.將申請表及證明材料提交至所在部門，部門負(fù)責(zé)人對(duì)申請材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核，并簽字確認(rèn)。（二）初審1.醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)辦人員收到員工提交的申請材料后，進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括申請材料是否齊全、填寫是否規(guī)范、費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍等。2.對(duì)于初審?fù)ㄟ^的申請，經(jīng)辦人員在申請表上簽字，并將申請材料整理成冊，提交至人力資源部門。（三）復(fù)審1.人力資源部門對(duì)申請材料進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核員工的參保狀態(tài)、報(bào)銷資格等。2.如發(fā)現(xiàn)申請材料存在疑問或不符合要求的情況，人力資源部門應(yīng)及時(shí)與員工所在部門或員工本人溝通核實(shí)，并要求補(bǔ)充或更正相關(guān)材料。（四）報(bào)銷核算1.財(cái)務(wù)部門收到經(jīng)人力資源部門復(fù)審?fù)ㄟ^的申請材料后，按照醫(yī)保報(bào)銷政策及公司規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷核算。2.核算內(nèi)容包括報(bào)銷金額的計(jì)算、扣除自費(fèi)項(xiàng)目、確定報(bào)銷比例等。3.財(cái)務(wù)部門在核算完成后，編制醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用清單，并將報(bào)銷金額錄入公司財(cái)務(wù)系統(tǒng)。（五）報(bào)銷支付1.財(cái)務(wù)部門根據(jù)報(bào)銷核算結(jié)果，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)支付至員工指定的銀行賬戶。2.支付完成后，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)更新報(bào)銷臺(tái)賬，并將報(bào)銷憑證妥善保管。（六）報(bào)銷反饋1.醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)將報(bào)銷結(jié)果及時(shí)反饋給員工，告知報(bào)銷金額、支付方式及到賬時(shí)間等信息。2.如員工對(duì)報(bào)銷結(jié)果有疑問，經(jīng)辦人員應(yīng)協(xié)助其與相關(guān)部門溝通解決。四、醫(yī)保報(bào)銷審核要點(diǎn)（一）醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性審核1.審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄范圍，包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。2.對(duì)于超出醫(yī)保目錄范圍的費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定不予報(bào)銷。（二）報(bào)銷憑證真實(shí)性審核1.審核病歷、診斷證明、費(fèi)用發(fā)票等報(bào)銷憑證的真實(shí)性，包括憑證的格式、內(nèi)容、印章等是否符合規(guī)定。2.對(duì)于偽造、變造的報(bào)銷憑證，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理，并追回已報(bào)銷款項(xiàng)。（三）報(bào)銷資格審核1.審核員工的參保狀態(tài)是否正常，是否在醫(yī)保報(bào)銷有效期內(nèi)。2.對(duì)于異地就醫(yī)等特殊情況，審核是否符合醫(yī)保異地就醫(yī)備案規(guī)定。（四）報(bào)銷手續(xù)完整性審核1.審核報(bào)銷申請表填寫是否完整、準(zhǔn)確，相關(guān)人員簽字是否齊全。2.審核申請材料是否齊全，是否按照規(guī)定順序整理裝訂。五、醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)防控（一）加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳1.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策的知曉度和理解能力。2.通過公司內(nèi)部宣傳欄、郵件、微信群等渠道，宣傳醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)員工的合規(guī)意識(shí)。（二）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制1.財(cái)務(wù)部門定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，關(guān)注報(bào)銷金額異常、報(bào)銷頻率過高、報(bào)銷項(xiàng)目集中等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)與相關(guān)部門溝通，采取措施進(jìn)行防范和處理。（三）強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督檢查1.定期開展醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)部審計(jì)工作，檢查報(bào)銷流程執(zhí)行情況、審核要點(diǎn)落實(shí)情況等。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。（四）加強(qiáng)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)1.安排專人負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門溝通聯(lián)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化及報(bào)銷要求。2.對(duì)于醫(yī)保部門反饋的問題，積極配合整改，確保公司醫(yī)保報(bào)銷工作順利進(jìn)行。六、醫(yī)保報(bào)銷檔案管理（一）檔案收集1.醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)辦人員在完成報(bào)銷申請后，負(fù)責(zé)將申請材料、報(bào)銷憑證、審批文件等相關(guān)資料收集整理。2.收集的資料應(yīng)確保真實(shí)、完整、有效，符合檔案管理要求。（二）檔案整理1.按照檔案管理的分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收集的資料進(jìn)行分類整理，建立清晰的檔案目錄。2.對(duì)每份檔案資料進(jìn)行編號(hào)、裝訂，確保檔案整齊、規(guī)范。（三）檔案保管1.設(shè)立專門的醫(yī)保報(bào)銷檔案保管場所，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮設(shè)施等。2.按照檔案保管期限要求，妥善保管醫(yī)保報(bào)銷檔案，確保檔案安全。（四）檔案查閱與借閱1.公司內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保報(bào)銷檔案的，應(yīng)填寫《檔案查閱申請表》，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱