免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理演講人01免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理02引言：免疫治療時(shí)代下腸炎營(yíng)養(yǎng)管理的必要性與挑戰(zhàn)03免疫治療相關(guān)腸炎的病理生理與臨床特征：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的病理基礎(chǔ)04營(yíng)養(yǎng)管理在免疫治療相關(guān)腸炎中的核心作用與理論基礎(chǔ)05免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略：基于嚴(yán)重程度的個(gè)體化方案06特殊人群的營(yíng)養(yǎng)管理：個(gè)體化策略的“精細(xì)補(bǔ)充”07多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪：構(gòu)建“全周期”營(yíng)養(yǎng)管理閉環(huán)08總結(jié)與展望：營(yíng)養(yǎng)管理——免疫治療相關(guān)腸炎的“生命線”目錄01免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理02引言：免疫治療時(shí)代下腸炎營(yíng)養(yǎng)管理的必要性與挑戰(zhàn)引言：免疫治療時(shí)代下腸炎營(yíng)養(yǎng)管理的必要性與挑戰(zhàn)隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）在腫瘤治療中的廣泛應(yīng)用，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）已成為臨床關(guān)注的核心問(wèn)題之一。其中，免疫治療相關(guān)腸炎（immunecheckpointinhibitor-enteritis，ICI-enteritis）作為最常見(jiàn)的irAEs之一，發(fā)生率可達(dá)5%-35%，輕則導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、治療延遲，重則引發(fā)腸穿孔、大出血等危及生命的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腫瘤治療的連續(xù)性和患者預(yù)后。作為腸道結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在腸炎的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中扮演著雙重角色：一方面，免疫治療通過(guò)解除T細(xì)胞免疫抑制，可能攻擊腸道黏膜屏障，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙；另一方面，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步削弱腸道黏膜修復(fù)能力、加劇免疫紊亂，形成“腸黏膜損傷-營(yíng)養(yǎng)不良-免疫失衡”的惡性循環(huán)。因此，營(yíng)養(yǎng)管理不僅是腸炎支持治療的重要組成部分，更是打破這一循環(huán)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。引言：免疫治療時(shí)代下腸炎營(yíng)養(yǎng)管理的必要性與挑戰(zhàn)在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：面對(duì)免疫治療相關(guān)腸炎，營(yíng)養(yǎng)管理絕非簡(jiǎn)單的“飲食調(diào)整”，而需要基于對(duì)腸炎病理生理的深刻理解、對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、個(gè)體差異及治療目標(biāo)，制定動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化的干預(yù)方案。本文將從病理生理機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)闡述免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理策略，旨在為臨床工作者提供一套兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的框架。03免疫治療相關(guān)腸炎的病理生理與臨床特征：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的病理基礎(chǔ)1免疫治療導(dǎo)致腸炎的核心機(jī)制免疫治療相關(guān)腸炎的病理生理本質(zhì)是“免疫失衡介導(dǎo)的腸道黏膜損傷”。ICIs（如抗PD-1/PD-L1抗體、抗CTLA-4抗體）通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)分子，解除T細(xì)胞對(duì)自身組織的免疫耐受，使活化的T細(xì)胞攻擊腸道上皮細(xì)胞、固有層免疫細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。具體而言：-CTLA-4抑制劑：主要作用于腸道派氏結(jié)（Peyer'spatches）中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs），削弱其抑制功能，導(dǎo)致效應(yīng)T細(xì)胞（如Th1、Th17細(xì)胞）過(guò)度活化，釋放IFN-γ、IL-17等促炎因子，破壞腸道上皮緊密連接，增加黏膜通透性。-PD-1/PD-L1抑制劑：通過(guò)阻斷PD-1與PD-L1的相互作用，減少T細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)腸道黏膜中CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，直接殺傷上皮細(xì)胞，并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6等促炎介質(zhì)，加重組織損傷。2腸炎的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)免疫治療相關(guān)腸炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可從無(wú)癥狀性腸黏膜炎癥到暴發(fā)性結(jié)腸炎不等，常見(jiàn)癥狀包括：-消化道癥狀：腹瀉（最常見(jiàn)，占90%以上）、腹痛（多為彌漫性，可伴里急后重）、便血（提示黏膜糜爛或潰瘍）、惡心嘔吐、腹脹等；-全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降（常與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)）；-嚴(yán)重并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸（發(fā)生率約1%-2%，死亡率高達(dá)30%）。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、病理活檢及影像學(xué)檢查：-內(nèi)鏡檢查：結(jié)腸鏡下可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者呈“火山口樣”改變；病理特征隱窩上皮細(xì)胞壞死、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。2腸炎的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)01-嚴(yán)重程度分級(jí)（CTCAEv5.0）：-1級(jí)（輕度）：每日排便次數(shù)增加＜4次，無(wú)腹痛或腹痛可耐受；02-2級(jí)（中度）：每日排便次數(shù)增加≥4次，伴腹痛影響日常活動(dòng)，需藥物治療；0304-3級(jí)（重度）：每日排便次數(shù)≥6次，伴嚴(yán)重腹痛、脫水、腸梗阻或出血，需住院治療；-4級(jí)（危及生命）：危及生命的并發(fā)癥（如腸穿孔、大出血），需緊急手術(shù)干預(yù)。053腸炎對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的直接影響腸道是人體最大的消化吸收器官，免疫治療相關(guān)腸炎通過(guò)多重途徑導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝紊亂：-營(yíng)養(yǎng)攝入減少：腹瀉、腹痛等癥狀導(dǎo)致患者食欲下降，主動(dòng)攝入減少；-吸收功能障礙：黏膜損傷導(dǎo)致消化酶（如胰酶、腸激酶）分泌減少，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素（如維生素B12、維生素D、葉酸）吸收不良；-丟失增加：腸黏膜滲漏導(dǎo)致蛋白質(zhì)（如白蛋白）從腸道丟失，形成“蛋白丟失性腸病”；-代謝異常：炎癥反應(yīng)導(dǎo)致靜息能量消耗（REE）增加，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，肌肉消耗加速（肌少癥）。這些變化共同導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉、低鎂）及微量元素缺乏，進(jìn)一步削弱腸道修復(fù)能力，形成“損傷-營(yíng)養(yǎng)不良-加重?fù)p傷”的惡性循環(huán)。因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)必須早期介入，阻斷這一循環(huán)。04營(yíng)養(yǎng)管理在免疫治療相關(guān)腸炎中的核心作用與理論基礎(chǔ)1維持腸道屏障功能：營(yíng)養(yǎng)支持的“第一要?jiǎng)?wù)”腸道黏膜屏障是阻止病原體及毒素入血的核心結(jié)構(gòu)，由機(jī)械屏障（緊密連接、上皮細(xì)胞）、化學(xué)屏障（消化酶、抗菌肽）、生物屏障（腸道菌群）及免疫屏障（相關(guān)淋巴組織）共同構(gòu)成。免疫治療相關(guān)腸炎的核心病理?yè)p傷即為此屏障的破壞，而營(yíng)養(yǎng)素是修復(fù)屏障的“原料”：-谷氨酰胺（Glutamine）：作為腸道黏膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，可促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖、緊密連接蛋白（如occludin、ZO-1）表達(dá)，減少黏膜通透性。研究表明，補(bǔ)充谷氨酰胺可顯著縮短腸炎患者腹瀉持續(xù)時(shí)間，降低黏膜通透性（以尿乳果糖/甘露醇比值評(píng)價(jià)）。1維持腸道屏障功能：營(yíng)養(yǎng)支持的“第一要?jiǎng)?wù)”-短鏈脂肪酸（SCFAs）：由腸道菌群發(fā)酵膳食纖維產(chǎn)生（如丁酸鹽），是結(jié)腸上皮細(xì)胞的preferredenergysource，可促進(jìn)黏液分泌（增強(qiáng)機(jī)械屏障）、調(diào)節(jié)Treg/Th17平衡（改善免疫屏障）。在輕中度腸炎患者中，補(bǔ)充富含SCFAs的膳食纖維（如低聚果糖、抗性淀粉）可改善腹瀉癥狀，但需警惕重度腸炎時(shí)的菌群易位風(fēng)險(xiǎn)。-Omega-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）：通過(guò)抑制NF-κB信號(hào)通路，減少TNF-α、IL-6等促炎因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)屏障的破壞。此外，ω-3PUFA還可促進(jìn)前列腺素E3（抗炎介質(zhì)）合成，調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境。2調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境：從“被動(dòng)支持”到“主動(dòng)調(diào)控”營(yíng)養(yǎng)素不僅是代謝底物，更是免疫細(xì)胞功能的“調(diào)節(jié)器”。在免疫治療相關(guān)腸炎中，特定營(yíng)養(yǎng)素可通過(guò)影響T細(xì)胞分化、炎癥因子釋放，輔助恢復(fù)免疫平衡：-維生素D：作為免疫調(diào)節(jié)激素，可促進(jìn)Treg分化，抑制Th1/Th17細(xì)胞活化，增強(qiáng)腸道上皮的抗炎能力。臨床研究顯示，免疫治療患者基線維生素D水平＜20ng/mL者，腸炎發(fā)生率顯著高于維生素D充足者（OR=2.34，95%CI：1.12-4.89）。因此，對(duì)腸炎患者補(bǔ)充維生素D（每日2000-4000IU）不僅可糾正缺乏，還可輔助改善免疫紊亂。-鋅（Zinc）：作為超過(guò)300種酶的輔因子，參與DNA合成、細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)，可維持上皮細(xì)胞完整性，促進(jìn)傷口愈合。鋅缺乏者腸道黏膜修復(fù)延遲，腹瀉持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，推薦補(bǔ)充劑量為每日10-20mg（元素鋅）。2調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境：從“被動(dòng)支持”到“主動(dòng)調(diào)控”-益生菌與益生元：通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群組成（如增加雙歧桿菌、乳酸桿菌豐度），減少致病菌（如大腸桿菌、腸球菌）過(guò)度生長(zhǎng)，降低腸道炎癥。但需注意，益生菌的應(yīng)用需基于菌株特異性（如鼠李糖乳桿菌GG、布拉氏酵母菌安全性較佳），且重度腸炎（3-4級(jí)）或免疫功能低下者應(yīng)避免使用，以防菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。3改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：為后續(xù)抗腫瘤治療“儲(chǔ)備能量”營(yíng)養(yǎng)不良是免疫治療相關(guān)腸炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是影響患者治療耐受性的關(guān)鍵指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)管理需通過(guò)“早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)”，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：-糾正負(fù)氮平衡：補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)選高生物價(jià)值蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白），必要時(shí)補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAAs），減少肌肉分解；-滿足能量需求：基于靜息能量消耗（REE）計(jì)算（Harris-Benedict公式或間接測(cè)熱法），活動(dòng)系數(shù)輕度（1.25）、中度（1.40）、重度（1.50），目標(biāo)能量為REE×活動(dòng)系數(shù)，逐步達(dá)標(biāo)；-補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素：針對(duì)腹瀉導(dǎo)致的電解質(zhì)丟失（鉀、鈉、鎂），需每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，口服或靜脈補(bǔ)充；脂溶性維生素（A、D、E、K）因吸收不良，建議肌肉注射或靜脈補(bǔ)充。05免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略：基于嚴(yán)重程度的個(gè)體化方案1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心定義：每日排便次數(shù)增加＜4次，無(wú)腹痛或腹痛可耐受，無(wú)脫水及全身癥狀。營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo)：維持腸道黏膜完整性，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，避免癥狀加重。具體措施：-飲食調(diào)整原則：-低渣、低纖維飲食：避免高纖維食物（如芹菜、韭菜、全麥面包），減少機(jī)械刺激；選擇精細(xì)糧（如白米飯、饅頭、面條），煮熟煮軟，減輕腸道負(fù)擔(dān)。-低脂、低乳糖飲食：限制脂肪攝入（＜30g/d），減少長(zhǎng)鏈脂肪酸對(duì)腸道的刺激；避免乳制品（如牛奶、冰淇淋），因乳糖酶活性在腸炎時(shí)常降低，可選用無(wú)乳糖牛奶或酸奶。1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-少食多餐：每日5-6餐，每次200-300g，避免一次性進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致腸道過(guò)度擴(kuò)張；餐間可補(bǔ)充水分（如口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，100-200ml/次），預(yù)防脫水。-避免刺激性食物：禁食辛辣、油炸、生冷食物，以及咖啡因、酒精等，減少腸道蠕動(dòng)加快。-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：若經(jīng)口攝入量＜60%目標(biāo)量，需加用短肽型或低聚糖型ONS（如百普力、安素），每日1-2罐（200-400kcal），分次口服，確保能量及蛋白質(zhì)攝入。-監(jiān)測(cè)與隨訪：每日記錄排便次數(shù)、性狀、腹痛程度；每周監(jiān)測(cè)體重、血常規(guī)、白蛋白；若癥狀加重（如排便次數(shù)≥4次）或出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)升級(jí)至中度治療方案。1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心臨床經(jīng)驗(yàn)分享：我曾接診一位接受PD-1抑制劑治療的肺癌患者，出現(xiàn)1級(jí)腸炎后自行繼續(xù)食用粗糧、水果，3天后腹瀉加重至每日6次，伴明顯腹痛。調(diào)整飲食為低渣低脂后，配合ONS，5天內(nèi)癥狀緩解。這提示我們：輕度腸炎的飲食調(diào)整需“嚴(yán)格且細(xì)致”，患者教育至關(guān)重要。4.2中度腸炎（2級(jí)）：以“口服+管飼營(yíng)養(yǎng)”為核心，兼顧藥物治療定義：每日排便次數(shù)增加≥4次，伴腹痛影響日?；顒?dòng)，需使用止瀉藥物（如洛哌丁胺），無(wú)腸梗阻或出血表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo)：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，控制腹瀉癥狀，為免疫抑制劑調(diào)整（可能需減量或暫停）創(chuàng)造條件。具體措施：1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-飲食調(diào)整升級(jí)：-短期腸道休息：若腹瀉嚴(yán)重（≥6次/d）或伴腹脹，可短暫禁食12-24小時(shí)，期間僅允許口服清水或葡萄糖電解質(zhì)液，減少腸道刺激；-逐步恢復(fù)飲食：禁食后先給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），每次100-150ml，每2小時(shí)1次；若耐受良好（24小時(shí)內(nèi)腹瀉次數(shù)減少≤3次），過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（如白粥、面條、蒸蛋羹），逐步增加低纖維固體食物（如香蕉、蘋果泥）。-管飼營(yíng)養(yǎng)支持：-指征：口服攝入量＜70%目標(biāo)量持續(xù)3天，或需長(zhǎng)期腸道休息（＞24小時(shí)）；-途徑：首選鼻腸管（放置至Treitz韌帶以下），避免鼻胃管導(dǎo)致的胃潴留、反流風(fēng)險(xiǎn)；1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-配方選擇：-短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如百普力）：無(wú)需消化酶即可直接吸收，適用于腸道黏膜損傷嚴(yán)重者；-含膳食纖維的整蛋白型配方（如能全力）：若腸道部分功能恢復(fù)，可添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖，10-20g/d），促進(jìn)菌群代謝；-低脂配方：脂肪供能比＜20%，減少長(zhǎng)鏈脂肪酸對(duì)腸道的刺激。-輸注方式：采用持續(xù)輸注泵，初始速率20-30ml/h，若無(wú)腹脹、腹瀉，每24小時(shí)增加25-50ml，目標(biāo)速率80-120ml/h，確保每日能量需求達(dá)標(biāo)。-藥物治療與營(yíng)養(yǎng)協(xié)同：1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-糖皮質(zhì)激素：中度腸炎的一線治療（如潑尼松0.5-1mg/kg/d口服），可快速抑制炎癥反應(yīng)，改善腸道黏膜水腫，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收；-營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：在激素治療開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免長(zhǎng)時(shí)間“饑餓”導(dǎo)致的肌肉分解；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、白蛋白；每周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002評(píng)分），及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：一位接受CTLA-4抑制劑治療的黑色素瘤患者，2級(jí)腸炎伴明顯體重下降（1個(gè)月下降5kg）。我們給予鼻腸管輸注短肽型營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)潑尼松40mg/d治療，1周后腹瀉減少至每日2次，白蛋白從28g/L提升至34g/L。這提示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與藥物治療的“協(xié)同啟動(dòng)”是中度腸炎管理的關(guān)鍵。1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心4.3重度腸炎（3-4級(jí)）：以“腸外營(yíng)養(yǎng)”為核心，緊急控制炎癥定義：每日排便次數(shù)≥6次，伴嚴(yán)重腹痛、脫水、腸梗阻或出血，需住院治療；4級(jí)為危及生命的并發(fā)癥（如腸穿孔、大出血）。營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo)：維持生命體征穩(wěn)定，糾正嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良與電解質(zhì)紊亂，為免疫抑制劑停用及挽救治療（如英夫利西單抗、vedolizumab）提供支持。具體措施：-腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持：-指征：存在腸梗阻、腸穿孔、消化道出血、嚴(yán)重腹脹（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受），或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)≥7天無(wú)法達(dá)到目標(biāo)攝入量的60%；-配方原則：1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg/d（避免過(guò)度喂養(yǎng)導(dǎo)致肝功能損害），糖脂比6:4-5:5；-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kg/d，選用含支鏈氨基酸的氨基酸溶液（如15%復(fù)方氨基酸）；-脂肪乳：中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）可減少對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)，初始劑量0.8-1.0g/kg/d，逐步增加至1.2g/kg/d；-電解質(zhì)與維生素：每日補(bǔ)充鉀（3-4g）、鈉（4-6g）、鎂（2-3g），脂溶性維生素（A、D、E、K）每周補(bǔ)充2-3次，水溶性維生素每日補(bǔ)充（如水樂(lè)維他）；-微量元素：每周補(bǔ)充鋅、硒、銅等，促進(jìn)組織修復(fù)。1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-輸注途徑：經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（如PICC、CVC），嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）；-腸道休息與黏膜修復(fù)：-絕對(duì)禁食：直至腹痛、腹瀉、腹脹明顯緩解，便常規(guī)隱血陰性，影像學(xué)檢查（如腹部CT）顯示腸壁水腫消退；-黏膜保護(hù)劑：使用蒙脫石散（3g，3次/d）、重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）灌腸，促進(jìn)黏膜上皮修復(fù)；-挽救治療與營(yíng)養(yǎng)支持協(xié)同：-英夫利西單抗（5mg/kg，靜脈輸注）或vedolizumab（300mg，靜脈輸注）是激素難治性重度腸炎的二線治療，可快速阻斷炎癥因子；1輕度腸炎（1級(jí)）：以“口服飲食調(diào)整”為核心-營(yíng)養(yǎng)支持需在挽救治療開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，PN期間定期監(jiān)測(cè)肝功能、血糖、血脂，避免再喂養(yǎng)綜合征（以低磷、低鉀、低鎂為特征，可導(dǎo)致心律失常、呼吸衰竭）。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：一位接受PD-1+CTLA-4聯(lián)合治療的肝癌患者，4級(jí)腸炎伴腸穿孔、感染性休克。緊急手術(shù)后給予PN支持，同時(shí)英夫利西單抗治療，2周后患者脫離危險(xiǎn)，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這提示我們：重度腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理需“多學(xué)科協(xié)作”，外科、消化科、營(yíng)養(yǎng)科共同制定方案，挽救生命與支持修復(fù)并重。06特殊人群的營(yíng)養(yǎng)管理：個(gè)體化策略的“精細(xì)補(bǔ)充”1老年患者：關(guān)注“衰弱”與“多重用藥”老年患者（≥65歲）常合并衰弱（frailty）、肌少癥及多種基礎(chǔ)疾病，免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理需注意：-營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用MNA-SF（簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合握力測(cè)試、步速評(píng)估肌少癥；-能量與蛋白質(zhì)需求：因基礎(chǔ)代謝率降低，能量需求可減少10%-15（20-25kcal/kg/d），但蛋白質(zhì)需求仍需1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)選乳清蛋白（富含亮氨酸，促進(jìn)肌肉合成）；-口服便利性：食物需切碎煮軟，ONS選擇小包裝（200ml/瓶），避免噎嗆；若存在吞咽困難，可改用增稠劑或鼻飼；1老年患者：關(guān)注“衰弱”與“多重用藥”-藥物與營(yíng)養(yǎng)相互作用：老年患者常服用華法林、地高辛等藥物，需避免富含維生素K（如菠菜、西蘭花）的食物影響華法林療效，監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度（與低鉀血癥協(xié)同增加毒性）。2兒童與青少年患者：兼顧“生長(zhǎng)發(fā)育”與“治療依從性”兒童患者處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期，營(yíng)養(yǎng)管理需滿足“額外增長(zhǎng)需求”：-能量需求：1-3歲需1000-1400kcal/d，4-6歲1400-1800kcal/d，7-18歲2000-3000kcal/d（根據(jù)年齡、性別、活動(dòng)量調(diào)整）；-蛋白質(zhì)需求：1-3歲1.5g/kg/d，4-6歲1.2g/kg/d，7-18歲1.0-1.2g/kg/d，優(yōu)先選擇乳制品、雞蛋、魚(yú)肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；-微量營(yíng)養(yǎng)素：增加鈣（1000-1200mg/d）、鐵（10-15mg/d）、鋅（5-10mg/d）的補(bǔ)充，滿足骨骼造血需求；-心理支持：通過(guò)游戲化飲食（如“營(yíng)養(yǎng)小英雄”計(jì)劃）提高患兒依從性，避免因疾病導(dǎo)致厭食。3合并糖尿病的患者：“血糖控制”與“營(yíng)養(yǎng)支持”平衡糖尿病是腫瘤患者常見(jiàn)合并癥，腸炎導(dǎo)致的進(jìn)食不規(guī)律易誘發(fā)血糖波動(dòng)：-飲食調(diào)整：碳水化合物選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、糙米），分餐控制（每餐碳水化合物≤50g），避免單糖（如果汁、蜂蜜）；-ONS選擇：選用糖尿病專用配方（如益力佳），碳水化合物供能比＜50%，添加膳食纖維（10-15g/d）延緩血糖上升；-血糖監(jiān)測(cè)：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，目標(biāo)空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小時(shí)＜12mmol/L，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（短效胰島素與餐時(shí)匹配）。07多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪：構(gòu)建“全周期”營(yíng)養(yǎng)管理閉環(huán)1多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的核心價(jià)值免疫治療相關(guān)腸炎的營(yíng)養(yǎng)管理并非單一學(xué)科的任務(wù)，需要腫瘤科、消化科、營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作：-腫瘤科醫(yī)生：評(píng)估免疫治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，決定是否暫?；蛘{(diào)整ICIs方案；-消化科醫(yī)生：通過(guò)內(nèi)鏡、病理明確腸炎診斷與嚴(yán)重程度，制定藥物治療方案；-臨床營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、方案制定、效果監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持途徑與配方；-臨床藥師：監(jiān)測(cè)藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用（如激素與血糖、免疫抑制劑與益生菌）；-?？谱o(hù)士：執(zhí)行腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)輸注、飲食指導(dǎo)、癥狀記錄（如腹瀉日記），提供患者教育。協(xié)作流程：對(duì)于2級(jí)及以上腸炎，需啟動(dòng)MDT會(huì)診，24小時(shí)內(nèi)制定“營(yíng)養(yǎng)+藥物+護(hù)理”綜合方案