免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險評估與防控演講人04/免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的發(fā)生機(jī)制03/免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的流行病學(xué)特征02/引言：免疫聯(lián)合治療的臨床價值與感染風(fēng)險的挑戰(zhàn)01/免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險評估與防控06/免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的防控策略05/免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的評估體系08/總結(jié)與展望07/特殊人群感染的防控策略目錄01免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險評估與防控02引言：免疫聯(lián)合治療的臨床價值與感染風(fēng)險的挑戰(zhàn)引言：免疫聯(lián)合治療的臨床價值與感染風(fēng)險的挑戰(zhàn)隨著腫瘤免疫治療時代的到來，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）為代表的免疫治療藥物通過激活機(jī)體自身抗腫瘤免疫反應(yīng)，已成為多種惡性腫瘤治療的重要支柱。然而，單一免疫治療存在響應(yīng)率有限、耐藥性等問題，免疫聯(lián)合治療（如ICIs聯(lián)合化療、靶向治療、抗血管生成治療或其他免疫治療）通過協(xié)同機(jī)制進(jìn)一步提升了療效，成為當(dāng)前臨床探索的熱點(diǎn)。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫聯(lián)合治療在晚期非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、腎癌等瘤種中可顯著延長患者無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），但其伴隨的感染風(fēng)險也顯著增加，成為影響治療安全性、制約療效發(fā)揮的關(guān)鍵因素。在臨床實(shí)踐中，我們曾遇到一位晚期肺腺癌患者，在接受PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療3個周期后，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（FN），血培養(yǎng)提示耐藥銅綠假單胞菌感染，雖經(jīng)強(qiáng)效抗感染治療及G-CSF支持，仍因感染性休克導(dǎo)致治療中斷，最終疾病進(jìn)展。引言：免疫聯(lián)合治療的臨床價值與感染風(fēng)險的挑戰(zhàn)這一案例深刻揭示了免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的復(fù)雜性與危害性——感染不僅可能直接危及患者生命，還可能迫使治療中斷或劑量調(diào)整，間接影響抗腫瘤療效。因此，系統(tǒng)評估免疫聯(lián)合治療的感染風(fēng)險、構(gòu)建科學(xué)有效的防控體系，是實(shí)現(xiàn)“增效”與“安全”平衡的核心環(huán)節(jié)。本文將從流行病學(xué)特征、發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險評估工具、防控策略及特殊人群管理等維度，對免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的防控進(jìn)行全面闡述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的流行病學(xué)特征免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的流行病學(xué)特征免疫聯(lián)合治療的感染風(fēng)險并非單一因素所致，而是聯(lián)合方案、患者特征、病原體類型等多重因素交織的結(jié)果。深入理解其流行病學(xué)特征，是制定針對性防控策略的前提。不同聯(lián)合方案的感染風(fēng)險差異免疫聯(lián)合治療的感染風(fēng)險與具體聯(lián)合方案密切相關(guān)，不同藥物通過不同機(jī)制影響免疫功能，導(dǎo)致感染風(fēng)險存在顯著差異。1.ICIs聯(lián)合化療：化療藥物（如鉑類、紫杉類等）通過抑制骨髓造血功能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，破壞黏膜屏障完整性，同時直接損傷淋巴細(xì)胞功能，削弱細(xì)胞免疫和體液免疫。研究表明，接受PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療的患者，3~4級中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率達(dá)20%~35%，F(xiàn)N發(fā)生率約為10%~15%，顯著高于單純化療（5%~10%）或單純免疫治療（1%~3%）。病原體以革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）為主，其次為革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）和真菌（如念珠菌屬）。不同聯(lián)合方案的感染風(fēng)險差異2.ICIs聯(lián)合靶向治療：抗血管生成靶向藥物（如貝伐珠單抗、侖伐替尼等）可通過抑制血管生成導(dǎo)致組織缺血缺氧，損傷皮膚、黏膜屏障，同時可能抑制骨髓造血功能。例如，PD-1抑制劑聯(lián)合EGFR-TKI治療非小細(xì)胞肺癌時，3~4級不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)30%~40%，其中感染相關(guān)發(fā)生率約12%~18%，病原體包括細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）、病毒（如帶狀皰疹病毒）及真菌（如曲霉菌）。值得注意的是，靶向藥物相關(guān)的間質(zhì)性肺炎可能增加肺部真菌感染風(fēng)險，尤其在長期使用糖皮質(zhì)激素治療時。3.ICIs聯(lián)合其他免疫治療：如CTLA-4抑制劑與PD-1抑制劑聯(lián)合（如“雙免疫”治療），雖可提升療效，但免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）發(fā)生率顯著增加（如免疫相關(guān)性肺炎、結(jié)腸炎），需長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，繼發(fā)機(jī)會性感染（如卡氏肺囊蟲肺炎、巨細(xì)胞病毒感染）的風(fēng)險顯著升高。研究顯示，雙免疫治療患者中，需要系統(tǒng)治療（潑尼松≥20mg/d）的irAEs發(fā)生率達(dá)40%~60%，其中感染相關(guān)死亡率達(dá)3%~5%。病原體類型分布特點(diǎn)免疫聯(lián)合治療的感染病原體呈現(xiàn)“細(xì)菌為主、病毒真菌并存、耐藥菌增多”的特點(diǎn)，且感染部位與藥物機(jī)制密切相關(guān)。1.細(xì)菌感染：最常見，約占感染事件的50%~70%，以血液感染（敗血癥）、肺部感染、皮膚軟組織感染為主。革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）是主要病原體，其耐藥率逐年升高，如產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌耐藥率達(dá)30%~50%，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐藥率達(dá)10%~20%，增加了抗感染治療難度。革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）多與靜脈導(dǎo)管相關(guān)或皮膚黏膜損傷有關(guān)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占比約15%~25%。病原體類型分布特點(diǎn)2.病毒感染：發(fā)生率約10%~20%，以皰疹病毒科為主，包括帶狀皰疹病毒（HZV，發(fā)生率5%~15%）、巨細(xì)胞病毒（CMV，發(fā)生率1%~5%）和EB病毒（EBV，發(fā)生率1%~3%）。ICIs可激活潛伏的皰疹病毒，尤其對于老年患者或既往有皰疹感染史者，風(fēng)險顯著增加。此外，呼吸道病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）在冬春季高發(fā)，可加重免疫治療相關(guān)的肺部損傷。3.真菌感染：發(fā)生率約5%~15%，以侵襲性真菌?。↖FD）為主，如侵襲性曲霉菌病（IA，發(fā)生率2%~8%）、侵襲性念珠菌?。↖C，發(fā)生率1%~5%）和卡氏肺囊蟲肺炎（PCP，發(fā)生率1%~3%）。真菌感染多發(fā)生在長期中性粒細(xì)胞減少（ANC<0.5×10^9/L持續(xù)>7天）或大劑量糖皮質(zhì)激素使用（潑尼松≥20mg/d持續(xù)>4周）的患者中，病死率高達(dá)30%~50%。高危人群的識別并非所有接受免疫聯(lián)合治療的患者感染風(fēng)險均等，部分特征人群因基礎(chǔ)狀態(tài)、治療因素或既往史，感染風(fēng)險顯著升高，需重點(diǎn)關(guān)注：1.老年患者（≥65歲）：生理功能退化，免疫功能儲備下降，常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性肺病），藥物代謝能力減弱，不良反應(yīng)發(fā)生率更高。研究顯示，≥65歲患者感染風(fēng)險較年輕患者增加2~3倍，且感染相關(guān)死亡率更高。2.基礎(chǔ)免疫功能低下者：包括HIV感染者、實(shí)體器官移植受者、長期使用免疫抑制劑（如器官移植后抗排斥治療）或自身免疫性疾病患者（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。這類患者本身存在免疫缺陷，免疫治療可能進(jìn)一步破壞免疫平衡，感染風(fēng)險顯著升高。3.既往有感染史者：如慢性HBV/HCV感染（HBV-DNA>2000IU/mL或HCV-RNA陽性）、既往結(jié)核病史、深部真菌感染史或反復(fù)細(xì)菌感染史（每年≥2次）患者，免疫治療可能激活潛伏病原體或?qū)е赂腥緩?fù)發(fā)。高危人群的識別4.治療相關(guān)高危因素者：包括中性粒細(xì)胞減少（ANC<1.5×10^9/L）、低白蛋白血癥（ALB<30g/L）、黏膜屏障損傷（如口腔黏膜炎、消化道潰瘍）、大劑量糖皮質(zhì)激素使用（潑尼松≥20mg/d）或聯(lián)合多種免疫抑制藥物者。04免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的發(fā)生機(jī)制免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的發(fā)生機(jī)制免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的核心機(jī)制在于“免疫雙刃劍效應(yīng)”——抗腫瘤免疫的激活與免疫穩(wěn)態(tài)的破壞并存，具體可從免疫相關(guān)機(jī)制、治療相關(guān)機(jī)制及患者自身因素三方面解析。免疫相關(guān)機(jī)制：免疫失衡與免疫抑制免疫治療通過阻斷免疫檢查點(diǎn)（如PD-1/PD-L1、CTLA-4）解除T細(xì)胞抑制，增強(qiáng)抗腫瘤免疫，但同時也可能打破免疫耐受，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)過度激活或功能紊亂，增加感染風(fēng)險。1.T細(xì)胞功能異常：ICIs可增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤活性，但部分T細(xì)胞可能被異常激活，攻擊正常組織（如irAEs），導(dǎo)致組織損傷和炎癥反應(yīng)，為病原體入侵創(chuàng)造條件。此外，長期免疫治療可能導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭（Tcellexhaustion），表現(xiàn)為T細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降（如IFN-γ分泌減少），削弱對病原體的清除能力。2.固有免疫受損：ICIs可影響樹突細(xì)胞（DC）、巨噬細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞的功能。例如，PD-1抑制劑可能抑制DC的抗原提呈功能，減少T細(xì)胞活化；巨噬細(xì)胞的極化失衡（M1型向M2型轉(zhuǎn)化）可降低對胞內(nèi)病原體（如結(jié)核桿菌、病毒）的清除能力。免疫相關(guān)機(jī)制：免疫失衡與免疫抑制3.免疫調(diào)節(jié)紊亂：免疫治療可改變細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡，如促炎因子（如IL-6、TNF-α）過度分泌導(dǎo)致“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，加劇組織損傷；抑炎因子（如IL-10、TGF-β）升高則抑制免疫細(xì)胞活性，增加機(jī)會性感染風(fēng)險。治療相關(guān)機(jī)制：直接毒性疊加與協(xié)同作用免疫聯(lián)合治療中的化療、靶向藥物等可通過直接毒性作用損傷免疫器官、免疫細(xì)胞及黏膜屏障，與免疫治療產(chǎn)生協(xié)同免疫抑制效應(yīng)。1.骨髓抑制與中性粒細(xì)胞減少：化療藥物（如紫杉醇、吉西他濱）和部分靶向藥物（如伊馬替尼）可抑制骨髓造血干細(xì)胞增殖，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞功能下降（如趨化、吞噬能力減弱），是細(xì)菌感染和真菌感染的主要危險因素。研究顯示，ANC<0.5×10^9/L時，感染風(fēng)險較ANC>1.0×10^9/L增加10倍以上。2.黏膜屏障損傷：化療藥物（如5-FU、伊立替康）和靶向藥物（如EGFR-TKI）可導(dǎo)致口腔黏膜炎、消化道黏膜糜爛潰瘍，破壞皮膚黏膜的物理屏障，使病原體易于入侵。例如，EGFR-TKI相關(guān)的痤瘡樣皮疹、甲溝炎破損，可導(dǎo)致金黃色葡萄球菌感染；化療相關(guān)的口腔黏膜炎發(fā)生率達(dá)30%~50%，是口腔念珠菌感染的高危因素。治療相關(guān)機(jī)制：直接毒性疊加與協(xié)同作用3.藥物相互作用與代謝異常：免疫聯(lián)合治療可能通過藥物相互作用影響免疫細(xì)胞功能。例如，化療藥物可能增強(qiáng)PD-1抑制劑的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素（治療irAEs的一線藥物）可抑制T細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子分泌，增加機(jī)會性感染風(fēng)險。此外，肝腎功能異常（如靶向藥物引起的肝損傷、化療引起的腎損傷）可導(dǎo)致藥物代謝障礙，增加藥物毒性及感染風(fēng)險?；颊咦陨硪蛩兀夯A(chǔ)狀態(tài)與免疫儲備患者的基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、生活方式等自身因素，通過影響免疫儲備和抗感染能力，進(jìn)一步放大免疫聯(lián)合治療的感染風(fēng)險。1.基礎(chǔ)疾病與代謝異常：糖尿病高血糖環(huán)境可抑制中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能，增加細(xì)菌感染風(fēng)險；慢性肺病患者（如COPD）存在氣道黏膜損傷和排痰障礙，易發(fā)生肺部感染；慢性腎?。ㄓ绕涫峭肝龌颊撸┟庖吖δ艿拖?，且常合并貧血、低蛋白血癥，感染風(fēng)險顯著升高。2.營養(yǎng)狀態(tài)與免疫營養(yǎng)缺乏：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素（如維生素D、維生素A、鋅）缺乏可導(dǎo)致免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞）數(shù)量減少、功能下降。研究顯示，晚期腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)40%~60%，是感染獨(dú)立的危險因素（OR=2.5~3.0）?；颊咦陨硪蛩兀夯A(chǔ)狀態(tài)與免疫儲備3.社會心理因素：焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能，減少糖皮質(zhì)激素分泌，同時降低自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）活性，增加感染易感性。此外，吸煙、酗酒等不良習(xí)慣可損傷呼吸道黏膜和免疫功能，進(jìn)一步升高感染風(fēng)險。05免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的評估體系免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的評估體系科學(xué)、系統(tǒng)的風(fēng)險評估是制定個體化防控策略的基礎(chǔ)。結(jié)合患者特征、治療參數(shù)及動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，構(gòu)建“治療前-治療中-治療后”全周期評估體系，可實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的早期識別與干預(yù)。治療前基線風(fēng)險評估治療前評估旨在識別高危患者，為預(yù)防措施的制定提供依據(jù)，評估內(nèi)容包括臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查三方面。1.臨床特征評估：-年齡與體能狀態(tài)：≥65歲、ECOGPS評分≥2分或KPS評分<70分的患者感染風(fēng)險顯著升高；-基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ㄌ腔t蛋白HbA1c>7%）、慢性肺?。‵EV1<60%預(yù)計值）、慢性腎?。╡GFR<60ml/min/1.73m2）、自身免疫性疾病（活動期）等；-感染史與暴露史：既往深部真菌感染史、結(jié)核病史、HBV/HCV感染史（HBsAg陽性或HBV-DNA>2000IU/mL）、近6個月內(nèi)反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次）或長期使用廣譜抗生素（>2周）；治療前基線風(fēng)險評估-治療相關(guān)因素：聯(lián)合方案中化療藥物骨髓抑制強(qiáng)度（如紫杉類、鉑類為高骨髓抑制藥物）、靶向藥物黏膜損傷風(fēng)險（如EGFR-TKI、抗血管生成藥物）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查評估：-免疫細(xì)胞功能：淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)（LYM<1.0×10^9/L為低風(fēng)險，<0.5×10^9/L為高風(fēng)險）、NK細(xì)胞活性（<20%為異常）、T細(xì)胞亞群（CD4+<200/μL為顯著降低）；-炎癥與營養(yǎng)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP>10mg/L提示炎癥狀態(tài)）、前白蛋白（PA<150mg/L提示營養(yǎng)不良）、白蛋白（ALB<30g/L為低蛋白血癥）；-病原體篩查：HBV-DNA、HCV-RNA、結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）、血清CMV/EBVDNA載量、空腹血糖及HbA1c。治療前基線風(fēng)險評估3.影像學(xué)檢查評估：對有肺部基礎(chǔ)疾病或結(jié)核病史者，行胸部CT檢查，評估是否存在陳舊性結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺大泡等易感病灶；對懷疑深部真菌感染者，可行肺部CT或鼻竇CT，尋找“暈征”“空氣新月征”等真菌感染特征性表現(xiàn)。治療中動態(tài)風(fēng)險評估免疫聯(lián)合治療過程中，感染風(fēng)險隨治療周期、不良反應(yīng)發(fā)生及藥物調(diào)整動態(tài)變化，需通過定期監(jiān)測實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的實(shí)時評估。1.常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：-血常規(guī)：每周期治療前1天、治療中第7天、第14天監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)；ANC<1.5×10^9/L時啟動G-CSF預(yù)防，ANC<0.5×10^9/L時需隔離并預(yù)防性抗感染治療；-炎癥指標(biāo)：每周期監(jiān)測CRP、PCT（降鈣素原），PCT>0.5ng/mL提示細(xì)菌感染可能，>2ng/mL需啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；-肝腎功能：每周期監(jiān)測，評估藥物代謝及毒性，尤其對于靶向藥物（如TKIs）或化療藥物（如順鉑）相關(guān)肝腎功能損傷者。治療中動態(tài)風(fēng)險評估2.不良反應(yīng)相關(guān)監(jiān)測：-irAEs監(jiān)測：對免疫相關(guān)性肺炎（咳嗽、呼吸困難、氧飽和度下降）、結(jié)腸炎（腹瀉、腹痛、便血）、肝炎（乏力、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高）等irAEs，需早期識別并評估糖皮質(zhì)激素使用需求；長期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥20mg/d>4周）者，需定期行胸部CT（排除PCP）、巨細(xì)胞病毒DNA監(jiān)測；-黏膜損傷監(jiān)測：每日評估口腔黏膜、肛周皮膚完整性，對口腔黏膜炎≥2級（疼痛影響進(jìn)食）者，需加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防念珠菌感染；對肛周皮損者，保持局部清潔，預(yù)防細(xì)菌感染。治療中動態(tài)風(fēng)險評估3.病原體特異性監(jiān)測：-病毒監(jiān)測：對既往有皰疹病毒感染史或長期使用糖皮質(zhì)激素者，每4周監(jiān)測血清帶狀皰疹病毒DNA、CMVDNA；出現(xiàn)神經(jīng)痛、皮疹（沿神經(jīng)分布）時，需警惕帶狀皰疹復(fù)發(fā)；-真菌監(jiān)測：對長期中性粒細(xì)胞減少（ANC<0.5×10^9/L>7天）或使用廣譜抗生素>1周者，每周監(jiān)測G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖）、GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖），陽性者需進(jìn)一步行肺部CT或支氣管鏡灌洗液檢查明確診斷。多學(xué)科協(xié)作（MDT）評估模式針對復(fù)雜或重癥感染風(fēng)險患者，需建立腫瘤科、感染科、影像科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)等多學(xué)科協(xié)作（MDT）評估模式，通過整合各專業(yè)意見，制定個體化風(fēng)險評估與管理方案。例如，對于疑似免疫相關(guān)性肺炎合并肺部真菌感染的患者，MDT團(tuán)隊(duì)可結(jié)合影像學(xué)特征（如磨玻璃影+空洞）、病原學(xué)檢查（GM試驗(yàn)陽性）及患者免疫狀態(tài)（正在使用大劑量糖皮質(zhì)激素），明確感染類型并制定抗真菌（伏立康唑）及免疫調(diào)節(jié)（甲潑尼龍減量）方案，避免過度免疫抑制或抗真菌治療不足。06免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的防控策略免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的防控策略基于風(fēng)險評估結(jié)果，構(gòu)建“預(yù)防為主、早期識別、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理”的防控體系，是降低免疫聯(lián)合治療感染風(fēng)險的關(guān)鍵。防控策略需覆蓋預(yù)防性措施、治療中監(jiān)測與干預(yù)、感染后管理及患者教育四個維度。預(yù)防性措施：筑牢感染“第一道防線”預(yù)防性措施是降低感染風(fēng)險的核心，包括疫苗接種、抗感染藥物預(yù)防、黏膜保護(hù)及免疫支持治療。預(yù)防性措施：筑牢感染“第一道防線”疫苗接種：主動免疫的基礎(chǔ)疫苗接種是預(yù)防特定病原體感染最有效的手段，但需根據(jù)免疫治療時機(jī)選擇合適的疫苗類型：-滅活疫苗：如流感疫苗（每年1次）、23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、乙肝疫苗等，可在免疫治療任何階段接種，但需注意接種后2周內(nèi)可能產(chǎn)生暫時性免疫應(yīng)答波動，建議在免疫治療相對穩(wěn)定期（如irAEs<1級）接種；-減毒活疫苗：如麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗（MMR）、水痘疫苗、卡介苗（BCG）等，因存在活病原體傳播及感染風(fēng)險，需在免疫治療前4~6周完成接種，免疫治療期間及停藥后3個月內(nèi)禁用；-特殊人群疫苗接種：對既往無乙肝感染史且HBsAg陰性者，建議在免疫治療前接種乙肝疫苗；對老年患者及慢性肺病患者，推薦聯(lián)合接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗（PCV13+PPV23序貫接種）。預(yù)防性措施：筑牢感染“第一道防線”抗感染藥物預(yù)防：針對性阻斷病原體入侵根據(jù)感染風(fēng)險等級及病原體特點(diǎn)，選擇合適的抗感染藥物進(jìn)行預(yù)防：-細(xì)菌感染預(yù)防：對ANC<0.5×10^9/L持續(xù)>7天或既往有嚴(yán)重細(xì)菌感染史者，推薦使用喹諾酮類（如左氧氟沙星）或頭孢菌素類（如頭孢呋辛）預(yù)防；對MRSA高風(fēng)險者（如長期靜脈導(dǎo)管、皮膚破損），可加用利奈唑胺；-真菌感染預(yù)防：對長期中性粒細(xì)胞減少（ANC<0.5×10^9/L>10天）或既往有侵襲性真菌病史者，推薦使用三唑類（如氟康唑、泊沙康唑）或棘白菌素類（如卡泊芬凈）；對曲霉菌高風(fēng)險者（如長期使用糖皮質(zhì)激素、慢性肺?。扑]泊沙康唑或伊曲康唑；-病毒感染預(yù)防：對既往有CMV感染史或CMVDNA載量升高者，可使用更昔洛韋或纈更昔洛韋預(yù)防；對帶狀皰疹病毒再發(fā)風(fēng)險高者（如老年、CD4+<200/μL），可使用阿昔洛韋預(yù)防。預(yù)防性措施：筑牢感染“第一道防線”黏膜保護(hù)與屏障修復(fù)：減少病原體入侵途徑-口腔黏膜保護(hù)：使用含氯己定的漱口水（如0.12%氯己定含漱液）每日4次清潔口腔；對口腔黏膜炎≥2級者，局部應(yīng)用康復(fù)新液或表皮生長因子促進(jìn)愈合；避免食用辛辣、過燙食物，減少黏膜損傷；-皮膚黏膜護(hù)理：對EGFR-TKI相關(guān)皮疹，使用保濕乳膏（如尿素乳）及外用抗生素（如莫匹羅星軟膏）；對肛周皮損，保持局部干燥，使用溫水清洗后涂抹氧化鋅軟膏；靜脈導(dǎo)管護(hù)理需嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料，減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險；-腸道屏障保護(hù)：使用益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸道細(xì)菌易位；對腹瀉患者（如免疫相關(guān)性結(jié)腸炎），及時補(bǔ)液及電解質(zhì)，避免腸道黏膜脫水損傷。預(yù)防性措施：筑牢感染“第一道防線”免疫支持治療：提升機(jī)體抗感染能力-粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）：對化療后ANC<1.5×10^9/L或ANC<1.0×10^9/L伴感染風(fēng)險者，推薦使用G-CSF（如重組人G-CSF5μg/kg/d，皮下注射）直至ANC恢復(fù)至>2.0×10^9/L；-免疫球蛋白（IVIG）：對低丙種球蛋白血癥（IgG<5g/L）或反復(fù)嚴(yán)重細(xì)菌感染者，可靜脈輸注免疫球蛋白（400mg/kg/次，每4周1次）；-營養(yǎng)支持：對營養(yǎng)不良患者（ALB<30g/L或PA<150mg/L），早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液），無法經(jīng)口進(jìn)食者給予腸外營養(yǎng)；補(bǔ)充維生素D（800~1000IU/d）、鋅（15~30mg/d）等免疫營養(yǎng)素，改善免疫功能。治療中監(jiān)測與干預(yù)：實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的早期控制免疫聯(lián)合治療過程中，需通過動態(tài)監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)感染跡象，并啟動針對性干預(yù)，防止感染進(jìn)展。治療中監(jiān)測與干預(yù)：實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的早期控制發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（FN）的管理FN是免疫聯(lián)合治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需按以下流程處理：-初始評估：出現(xiàn)FN（體溫>38.3℃或>38.0℃持續(xù)>1小時+ANC<1.0×10^9/L）時，立即行血培養(yǎng)（雙側(cè)靜脈穿刺）、尿常規(guī)、胸部影像學(xué)（CT或X線）及感染標(biāo)志物（CRP、PCT）檢查；-經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：對高風(fēng)險患者（如ANC<0.5×10^9/L、明確黏膜損傷、既往有侵襲性真菌病史），立即啟動廣譜抗細(xì)菌治療（如哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素）；對持續(xù)發(fā)熱>72小時或感染灶明確者，加用抗真菌藥物（如卡泊芬凈）；-支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，必要時輸注粒細(xì)胞懸液；對感染性休克者，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用（如去甲腎上腺素）。治療中監(jiān)測與干預(yù)：實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的早期控制irAEs相關(guān)感染風(fēng)險的防控-糖皮質(zhì)激素合理使用：對irAEs（如肺炎、結(jié)腸炎），首選糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松1~2mg/kg/d或甲潑尼龍0.5~1mg/kg/d），癥狀緩解后逐漸減量（每1~2周減10%~20%）；避免長期大劑量使用（潑尼松>20mg/d>4周），必要時加用免疫抑制劑（如霉酚酯、英夫利西單抗）；-機(jī)會性感染監(jiān)測：對長期使用糖皮質(zhì)激素者，每月監(jiān)測CMV、EBVDNA載量，行胸部CT（排除PCP）；對出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽者，及時行支氣管鏡灌洗液mNGS檢測，明確病原體。治療中監(jiān)測與干預(yù)：實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的早期控制耐藥菌感染的防控-抗菌藥物合理使用：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，避免廣譜抗生素濫用；對多重耐藥菌（如CRE、MRSA）感染，采取隔離措施（單間隔離、接觸隔離），減少交叉感染；-感染源控制：對膿腫、膿胸等感染灶，及時行穿刺引流或手術(shù)清除；對靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，拔除導(dǎo)管并尖端培養(yǎng)，避免保留感染源。感染后管理：多學(xué)科協(xié)作與長期隨訪感染控制后，需通過多學(xué)科協(xié)作評估后續(xù)治療方案，并實(shí)施長期隨訪，預(yù)防感染復(fù)發(fā)。感染后管理：多學(xué)科協(xié)作與長期隨訪治療方案調(diào)整-對因嚴(yán)重感染導(dǎo)致治療中斷者，需評估重新啟動免疫治療的時機(jī)：一般感染控制、體溫正常、ANC>1.5×10^9/L、感染標(biāo)志物（CRP、PCT）正常后，可考慮減量或更換聯(lián)合方案重新啟動治療；-對反復(fù)感染者（≥2次），建議更換免疫聯(lián)合方案（如停用高骨髓抑制化療藥物，改用低骨髓抑制方案）或聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療（如胸腺肽α1）。感染后管理：多學(xué)科協(xié)作與長期隨訪長期隨訪與預(yù)防-出院后1個月內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)；對慢性感染者（如結(jié)核、HBV），需長期監(jiān)測病原體載量及藥物不良反應(yīng)；-加強(qiáng)患者教育，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測（如體溫、口腔黏膜、皮膚完整性），出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀及時就醫(yī)?；颊呓逃c心理支持0504020301患者教育是防控體系的重要組成部分，需通過個體化指導(dǎo)提升患者自我管理能力：-疾病知識教育：向患者及家屬解釋免疫聯(lián)合治療的感染風(fēng)險及早期癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、口腔潰瘍），強(qiáng)調(diào)及時就醫(yī)的重要性；-用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確服用預(yù)防藥物（如抗生素、漱口水），強(qiáng)調(diào)按時按量服用，避免自行停藥或減量；-生活方式干預(yù)：建議戒煙限酒，保持規(guī)律作息，避免前往人群密集場所，注意個人衛(wèi)生（如勤洗手、勤換衣物）；-心理支持：對焦慮、抑郁患者，給予心理疏導(dǎo)或抗焦慮藥物（如舍曲林），改善治療依從性及生活質(zhì)量。07特殊人群感染的防控策略特殊人群感染的防控策略老年、合并基礎(chǔ)疾病、既往感染史等特殊人群，因生理功能、免疫狀態(tài)及藥物代謝特點(diǎn)差異，感染風(fēng)險更高，需制定個體化防控方案。老年患者（≥65歲）1老年患者常合并“多病共存、多藥共用”特點(diǎn)，防控策略需兼顧療效與安全性：2-治療選擇：優(yōu)先選擇骨髓抑制輕、黏膜損傷小的聯(lián)合方案（如ICIs聯(lián)合單藥化療或低劑量靶向藥物）；3-預(yù)防措施：疫苗接種提前至免疫治療前4~6周，避免減毒活疫苗；抗感染預(yù)防劑量調(diào)整（如左氧氟沙星劑量≤500mg/d，避免腎功能損害）；4-監(jiān)測頻率：每周期增加血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測次數(shù)（每3~5天1次），對irAEs更敏感（如肺炎早期可僅表現(xiàn)為乏力、食欲下降，需結(jié)合CT篩查）。合并HBV/HCV感染患者慢性HBV/HCV感染者在免