輸尿管結(jié)石診療規(guī)范一、概述輸尿管結(jié)石（ureteralcalculus）多繼發(fā)于腎結(jié)石，少數(shù)為原發(fā)性（與輸尿管狹窄、感染、異物等局部因素相關(guān)）。輸尿管全長(zhǎng)約25-30cm，存在腎盂輸尿管連接部、輸尿管跨髂血管處、輸尿管膀胱壁內(nèi)段三個(gè)生理狹窄，結(jié)石易停留于這些部位（其中下段結(jié)石占比約70%）。流行病學(xué)顯示，我國(guó)泌尿系結(jié)石總體患病率約5%-10%，輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的20%-30%，好發(fā)于中青年男性（男女比例約3:1），夏季因尿液濃縮，發(fā)病率相對(duì)升高。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）代謝因素1.高鈣尿癥：分為吸收性（腸道鈣吸收亢進(jìn)）、腎性（腎小管重吸收鈣減少）、重吸收性（甲狀旁腺功能亢進(jìn)等導(dǎo)致血鈣升高），尿鈣排泄增加易形成草酸鈣或磷酸鈣結(jié)石。2.尿酸代謝異常：尿酸生成過多（如痛風(fēng)、高嘌呤飲食）或排泄障礙（腎小管酸化功能異常），尿pH<5.5時(shí)尿酸溶解度降低，析出形成尿酸結(jié)石。3.胱氨酸尿癥：常染色體隱性遺傳，腎小管對(duì)胱氨酸重吸收障礙，尿中胱氨酸過飽和（正常尿胱氨酸濃度約150mg/d，患者可達(dá)1000mg/d以上），因胱氨酸溶解度低（尿pH7.0時(shí)溶解度約1mmol/L），易形成結(jié)石。4.低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸可螯合鈣離子，抑制結(jié)石形成。慢性腹瀉、腎小管酸中毒等可導(dǎo)致尿枸櫞酸水平降低，促進(jìn)結(jié)石生成。（二）局部因素輸尿管狹窄（先天性或后天性炎性狹窄）、梗阻（息肉、腫瘤）導(dǎo)致尿液淤積，晶體易沉積；尿路感染（尤其是產(chǎn)脲酶細(xì)菌，如變形桿菌）可分解尿素產(chǎn)生氨，使尿pH升高，磷酸銨鎂（鳥糞石）析出形成感染性結(jié)石；輸尿管內(nèi)異物（如雙J管）也可作為核心誘發(fā)結(jié)石。（三）藥物與飲食因素藥物：磺胺類、維生素D過量（高鈣尿）、氨苯蝶啶（結(jié)構(gòu)類似胱氨酸，易形成結(jié)石）等。飲食：長(zhǎng)期高動(dòng)物蛋白、高鈉飲食增加尿鈣排泄；飲水不足（每日尿量<1.5L）使尿液濃縮，晶體飽和度升高。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：典型表現(xiàn)為腎絞痛，突發(fā)于腰背部或肋腹部，沿輸尿管走行向會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，疼痛劇烈（絞痛級(jí)），可伴惡心、嘔吐（交感神經(jīng)受刺激）。結(jié)石停留后疼痛可轉(zhuǎn)為鈍痛，下段結(jié)石可刺激膀胱三角區(qū)，出現(xiàn)尿頻、尿急。2.血尿：約85%患者出現(xiàn)鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿（結(jié)石摩擦輸尿管黏膜）。若結(jié)石完全梗阻或合并嚴(yán)重感染，血尿可能不明顯。3.感染癥狀：結(jié)石合并尿路感染時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃提示膿毒血癥可能）、寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛，尿培養(yǎng)可檢出致病菌（如大腸埃希菌）。4.梗阻相關(guān)癥狀：雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致急性無(wú)尿，表現(xiàn)為少尿、水腫、惡心嘔吐（尿毒癥表現(xiàn)）；慢性梗阻可致腎積水，腎功能漸進(jìn)性損害，表現(xiàn)為乏力、食欲不振。（二）體征腎區(qū)叩擊痛（患側(cè)肋脊角叩擊時(shí)疼痛）、輸尿管走行區(qū)壓痛；合并腎積水時(shí)，可觸及腫大的腎臟。腹部體征：中下段結(jié)石可能伴下腹部壓痛，需與急性闌尾炎、盆腔炎等鑒別（如右側(cè)輸尿管下段結(jié)石需與闌尾炎鑒別，后者麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛更明顯）。四、診斷方法（一）病史采集詳細(xì)詢問疼痛特點(diǎn)（發(fā)作時(shí)間、部位、放射痛）、血尿情況、既往結(jié)石史（復(fù)發(fā)者需關(guān)注結(jié)石成分）、代謝性疾病史（如痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、藥物史（如磺胺類、維生素D）及家族史（胱氨酸尿癥等）。（二）體格檢查重點(diǎn)檢查腎區(qū)叩擊痛、輸尿管走行區(qū)壓痛，腹部觸診（排除其他急腹癥），必要時(shí)行直腸或陰道指診（下段結(jié)石可觸及膀胱后壁壓痛）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：鏡下血尿（紅細(xì)胞>3個(gè)/HP）、白細(xì)胞升高（提示感染）、晶體（如草酸鈣、尿酸結(jié)晶）。2.血常規(guī)：白細(xì)胞升高提示感染，血紅蛋白降低需警惕慢性失血或腎功能不全。3.血生化：檢測(cè)血鈣、血尿酸、肌酐（評(píng)估腎功能及代謝異常），甲狀旁腺激素（PTH）（排查甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。4.尿生化：24小時(shí)尿鈣、尿草酸、尿尿酸（結(jié)石成分分析的重要依據(jù)，需在未行排石治療時(shí)留?。?.結(jié)石成分分析：對(duì)排出或取出的結(jié)石進(jìn)行紅外光譜分析，明確成分（如草酸鈣、尿酸），指導(dǎo)預(yù)防。（四）影像學(xué)檢查1.超聲（US）：首選初篩方法，可顯示腎積水、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石（強(qiáng)回聲伴聲影），但對(duì)輸尿管中下段結(jié)石（受腸道氣體影響）顯示率約50%。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、便捷，適合孕婦及兒童。2.腹部平片（KUB）：可顯示90%的含鈣結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣），但尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石可能不顯影，需結(jié)合IVU或CT。3.CT平掃（NCCT）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度95%-100%，可清晰顯示結(jié)石大小、位置、密度（判斷成分，如尿酸結(jié)石CT值低，<500HU）、腎周積液，適合急診（腎絞痛）及復(fù)雜病例。4.磁共振尿路成像（MRU）：無(wú)輻射，可顯示尿路梗阻及擴(kuò)張情況，適合孕婦、腎功能不全患者，但對(duì)結(jié)石顯示不如CT。五、治療原則根據(jù)結(jié)石大小、位置、梗阻程度、腎功能、是否合并感染及患者全身狀況，選擇個(gè)體化治療方案：保守治療：適用于結(jié)石<6mm、表面光滑、無(wú)嚴(yán)重梗阻及感染、腎功能正常者。體外沖擊波碎石（ESWL）：適用于輸尿管上段結(jié)石（直徑≤2cm）、中下段結(jié)石（直徑≤1.5cm，無(wú)嚴(yán)重梗阻）。輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）：適用于中下段結(jié)石（尤其是ESWL失敗或不適合者）、上段結(jié)石（軟鏡）。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：適用于輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石、結(jié)石較大（>2cm）、嵌頓性結(jié)石或復(fù)雜結(jié)石。腹腔鏡/開放手術(shù)：適用于復(fù)雜結(jié)石（如合并輸尿管狹窄、畸形）、多次微創(chuàng)治療失敗或需同時(shí)處理其他疾病者。六、各治療方式詳述（一）保守治療1.止痛治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如雙氯芬酸鈉（50mg，口服，每日3次）或吲哚美辛栓劑（100mg，肛塞），通過抑制前列腺素合成緩解疼痛，減少輸尿管痙攣。阿片類藥物：如哌替啶（____mg，肌內(nèi)注射），用于NSAIDs無(wú)效的嚴(yán)重腎絞痛，需注意呼吸抑制等副作用。解痙藥：如山莨菪堿（10mg，肌內(nèi)注射），松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。2.排石治療α受體阻滯劑：如坦索羅辛（0.2mg，口服，每晚1次），通過擴(kuò)張輸尿管下段平滑肌，增加結(jié)石排出率（尤其對(duì)<10mm的結(jié)石，排石率可提高20%-30%）。中藥排石：如尿石通丸，通過利尿、解痙促進(jìn)排石，需辨證使用。3.抗感染治療尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素（如左氧氟沙星），療程7-14天；經(jīng)驗(yàn)性治療可選用喹諾酮類，合并膿毒血癥時(shí)需靜脈用抗生素（如亞胺培南）。4.飲食與飲水每日飲水____ml，保持尿量>2000ml/d（可分多次飲水，避免睡前大量飲水）。結(jié)石成分指導(dǎo)飲食：草酸鈣結(jié)石者限草酸（菠菜、濃茶）和高鈣飲食；尿酸結(jié)石者限嘌呤（動(dòng)物內(nèi)臟），堿化尿液（口服碳酸氫鈉，使尿pH維持在6.5-7.0）。5.隨訪觀察每周復(fù)查尿常規(guī)、超聲，觀察結(jié)石位置變化及腎積水情況。若疼痛加重、發(fā)熱、無(wú)尿，或結(jié)石2周內(nèi)未移動(dòng)，需調(diào)整治療方案。（二）體外沖擊波碎石（ESWL）1.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：輸尿管上段結(jié)石（直徑≤2cm）、中下段結(jié)石（直徑≤1.5cm），無(wú)嚴(yán)重梗阻、感染及凝血功能障礙。禁忌癥：妊娠、未糾正的凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、尿路感染未控制。2.治療前準(zhǔn)備控制感染：尿白細(xì)胞正?；蚩垢腥局委?天后。腸道準(zhǔn)備：治療前1天低渣飲食，口服緩瀉劑，減少腸道氣體干擾。3.治療后處理排石觀察：多飲水（____ml/d），適當(dāng)跳躍運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石碎片排出。并發(fā)癥處理：血尿（多為輕度，1-2天自行緩解）；石街形成（大量碎石堆積，需再次ESWL或URL處理）。復(fù)查：治療后1-2周復(fù)查KUB或超聲，殘留結(jié)石>4mm或有梗阻需再次治療（間隔2周以上）。（三）輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）1.類型與適應(yīng)癥硬鏡：適用于輸尿管中下段結(jié)石（距膀胱<20cm），尤其是<1.5cm的結(jié)石。軟鏡（輸尿管軟鏡）：適用于輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石（<2cm），或硬鏡無(wú)法到達(dá)的上段結(jié)石。2.手術(shù)步驟（以硬鏡為例）麻醉：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。進(jìn)鏡：經(jīng)尿道置入膀胱，找到輸尿管口，直視下將輸尿管硬鏡插入輸尿管（若輸尿管口狹窄，可氣囊擴(kuò)張）。碎石：采用鈥激光（能量0.5-2.0J，頻率10-30Hz）碎石，將結(jié)石擊碎至<2mm。留置雙J管：常規(guī)留置雙J管（輸尿管支架）2-4周，支撐輸尿管、引流尿液。3.圍手術(shù)期管理術(shù)前：控制感染（尿白細(xì)胞正常），行泌尿系超聲明確結(jié)石位置。術(shù)后：血尿（多為輕度，多飲水，臥床1-2天）；發(fā)熱（>38.5℃伴寒戰(zhàn)，需抗感染、引流尿液）；雙J管相關(guān)癥狀（尿頻、尿急，可通過多飲水緩解，按時(shí)拔除雙J管）。（四）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）1.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石（尤其是結(jié)石>2cm）、嵌頓性輸尿管結(jié)石、ESWL及URL治療困難的復(fù)雜結(jié)石。禁忌癥：未控制的尿路感染、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重心肺功能不全、腎臟解剖異常無(wú)法建立經(jīng)皮通道。2.手術(shù)步驟定位：超聲或CT引導(dǎo)下，建立經(jīng)皮腎通道（直徑16-24F）。碎石：置入腎鏡，用鈥激光碎石，較大碎片用取石鉗取出。引流：放置腎造瘺管和雙J管，腎造瘺管術(shù)后3-5天夾閉，無(wú)漏尿則拔除。3.并發(fā)癥及處理出血：最常見，分為腎實(shí)質(zhì)出血（臥床、止血藥物）和假性動(dòng)脈瘤（介入栓塞）。感染：膿毒血癥（靜脈用強(qiáng)效抗生素、血液凈化）。（五）腹腔鏡/開放手術(shù)1.適應(yīng)癥復(fù)雜輸尿管結(jié)石（如合并輸尿管狹窄、畸形）、多次微創(chuàng)治療失敗、需同時(shí)處理其他疾?。ㄈ巛斈蚬苣[瘤）。2.手術(shù)方式腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)：經(jīng)腹腔或后腹腔入路，找到輸尿管結(jié)石部位，切開輸尿管取石，留置雙J管，縫合輸尿管。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。開放輸尿管切開取石術(shù)：傳統(tǒng)開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，現(xiàn)已少用。七、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前評(píng)估腎功能：血肌酐、eGFR（估算腎小球?yàn)V過率），評(píng)估腎功能儲(chǔ)備。感染控制：尿培養(yǎng)陰性，血常規(guī)白細(xì)胞正常，體溫<37.5℃。凝血功能：血小板計(jì)數(shù)、INR正常，停用抗凝藥物至少5天。（二）術(shù)中注意事項(xiàng)操作規(guī)范：避免暴力進(jìn)鏡、過度擴(kuò)張通道，防止輸尿管穿孔、腎臟撕裂。監(jiān)測(cè)：麻醉監(jiān)測(cè)（心率、血壓），PCNL時(shí)監(jiān)測(cè)灌洗液入量與出量（防止水中毒）。（三）術(shù)后護(hù)理引流管管理：觀察引流量及顏色，按時(shí)夾閉或拔除。飲食與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)可飲水，排氣后流食；臥床1-3天，避免劇烈活動(dòng)（防止雙J管移位）。八、預(yù)后與隨訪（一）預(yù)后保守治療：<6mm結(jié)石排石率約70%-80%，>6mm結(jié)石排石率<50%。ESWL：上段結(jié)石成功率約70%-90%，中下段結(jié)石約60%-80%。URL：中下段結(jié)石成功率>90%，上段結(jié)石（軟鏡）成功率約80%-95%。（二）隨訪時(shí)間：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，之后每年復(fù)查1次（復(fù)發(fā)高危人群每半年復(fù)查）。內(nèi)容：影像學(xué)（超聲或CT，評(píng)估結(jié)石殘留、腎積水）；實(shí)驗(yàn)室（尿常規(guī)、腎功能、結(jié)石成分分析）。九、預(yù)防措施（一）針對(duì)結(jié)石成分的預(yù)防草酸鈣結(jié)石：限草酸（菠菜、甜菜），適量鈣攝入（每日____mg），增加枸櫞酸攝入（柑橘類水果）。尿酸結(jié)石：限嘌呤（動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮），堿化尿液（尿pH6.5-7.0），口服別嘌醇（痛風(fēng)患者）。（二）生活方式調(diào)整飲水：每日飲水____ml，保