前列腺癌個(gè)體化治療：內(nèi)分泌治療指南與實(shí)踐演講人CONTENTS前列腺癌個(gè)體化治療：內(nèi)分泌治療指南與實(shí)踐前列腺癌內(nèi)分泌治療的理論基礎(chǔ)與演變前列腺癌內(nèi)分泌治療的指南推薦與核心策略前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的實(shí)踐考量特殊人群的前列腺癌內(nèi)分泌治療前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的未來展望目錄01前列腺癌個(gè)體化治療：內(nèi)分泌治療指南與實(shí)踐前列腺癌個(gè)體化治療：內(nèi)分泌治療指南與實(shí)踐作為泌尿腫瘤領(lǐng)域臨床工作者，我深刻體會(huì)到前列腺癌治療的復(fù)雜性——同一種病理類型、相同分期患者的治療反應(yīng)可能截然不同，而內(nèi)分泌治療作為前列腺癌全程管理的核心策略，其“個(gè)體化”程度直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。近年來，隨著分子生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌內(nèi)分泌治療已從“一刀切”的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，發(fā)展為基于疾病特征、患者狀態(tài)、分子分型的精準(zhǔn)決策體系。本文將從理論基礎(chǔ)、指南規(guī)范、臨床實(shí)踐、特殊人群管理及未來展望五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的策略與思考，旨在為同行提供兼具理論深度與實(shí)踐參考的框架。02前列腺癌內(nèi)分泌治療的理論基礎(chǔ)與演變前列腺癌的激素依賴性：內(nèi)分泌治療的生物學(xué)前提前列腺癌的發(fā)生與發(fā)展高度依賴雄激素信號(hào)通路的激活。正常前列腺上皮細(xì)胞的增殖分化受睪酮（T）及其活性代謝物雙氫睪酮（DHT）調(diào)控，而前列腺癌細(xì)胞雖存在異質(zhì)性，但多數(shù)仍保留雄激素受體（AR）依賴的生長特性。這一生物學(xué)特性決定了通過降低體內(nèi)雄激素水平或阻斷AR信號(hào)傳導(dǎo)可有效抑制腫瘤進(jìn)展，即“內(nèi)分泌治療”的理論核心。臨床研究證實(shí)，未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，約80%對(duì)初始內(nèi)分泌治療有效，中位無進(jìn)展生存期（PFS）可達(dá)12-18個(gè)月。然而，隨著治療時(shí)間延長，多數(shù)患者會(huì)進(jìn)展為“去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）”，其機(jī)制包括AR基因擴(kuò)增/突變、神經(jīng)內(nèi)分泌分化、旁路通路激活等，這提示內(nèi)分泌治療并非“一勞永逸”，需根據(jù)疾病演變動(dòng)態(tài)調(diào)整策略。內(nèi)分泌治療的作用機(jī)制與分類根據(jù)作用靶點(diǎn)不同，內(nèi)分泌治療可分為以下幾類，其機(jī)制與適用場景存在顯著差異：1.雄激素剝奪治療（ADT）：通過手術(shù)或藥物抑制睪丸雄激素分泌，是內(nèi)分泌治療的基石。-手術(shù)去勢（去勢術(shù)）：雙側(cè)睪丸切除術(shù)，可迅速將睪酮水平降至<50ng/dL，優(yōu)勢為操作簡單、費(fèi)用低廉、無藥物相關(guān)副作用；不足在于不可逆，且無法抑制腎上腺來源的雄激素。-藥物去勢：采用促黃體生成激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑（如亮丙瑞林、戈舍瑞林）或拮抗劑（如地加瑞克）。激動(dòng)劑初始使用時(shí)需警惕“flare現(xiàn)象”（睪酮短暫升高），可通過聯(lián)合抗雄藥物預(yù)防；拮抗劑無flare現(xiàn)象，且能更快達(dá)到去勢水平，尤其適用于合并脊髓壓迫、尿路梗阻等高危患者。內(nèi)分泌治療的作用機(jī)制與分類2.抗雄藥物（抗雄激素，AA）：競爭性阻斷AR與雄激素結(jié)合，包括：-第一代AA（如氟他胺、尼魯米特）：選擇性較低，易引起肝功能損傷，目前已少用；-第二代AA（如比卡魯胺、恩雜魯胺）：AR結(jié)合力更強(qiáng)，其中恩雜魯胺還可阻斷AR核轉(zhuǎn)位及DNA結(jié)合，較比卡魯胺更具優(yōu)勢；-甾體類AA（如醋酸甲地孕酮）：通過抑制下丘腦-垂體-性腺軸（HPG軸）及AR合成，但長期使用可能增加血栓、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.雄激素合成抑制劑：抑制睪丸、腎上腺及腫瘤組織內(nèi)的雄激素合成：-CYP17A1抑制劑：如阿比特龍（Abiraterone），通過抑制CYP17A1酶阻斷睪酮合成，需聯(lián)合潑尼松（預(yù)防鹽皮質(zhì)激素過量）；臨床研究證實(shí)，阿比特龍聯(lián)合潑尼松可顯著延長mCRPC患者總生存期（OS），且對(duì)ADT敏感及抵抗患者均有效。內(nèi)分泌治療的作用機(jī)制與分類4.新型內(nèi)分泌藥物（NHA）：針對(duì)AR信號(hào)通路的下游靶點(diǎn)，包括：-AR降解劑（如達(dá)洛魯胺）：促進(jìn)AR蛋白降解，較恩雜魯胺更少導(dǎo)致癲癇發(fā)作，2020年獲批用于非轉(zhuǎn)移性CRPC（nmCRPC）治療；-PARP抑制劑（如奧拉帕利、rucaparib）：針對(duì)同源重組修復(fù)（HRR）基因突變（如BRCA1/2）的mCRPC患者，通過“合成致死”機(jī)制殺傷腫瘤細(xì)胞，是首個(gè)基于分子分型的個(gè)體化內(nèi)分泌治療策略。內(nèi)分泌治療的演變：從“去勢時(shí)代”到“精準(zhǔn)時(shí)代”前列腺癌內(nèi)分泌治療的發(fā)展史是一部“精準(zhǔn)化”的進(jìn)化史：-1941年，Huggins和Hodges首次發(fā)現(xiàn)去勢治療可延緩前列腺癌進(jìn)展，開創(chuàng)了腫瘤內(nèi)分泌治療先河，此后ADT成為晚期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療；-20世紀(jì)80年代，LHRH激動(dòng)劑問世，取代手術(shù)去勢成為主流藥物去勢方式；-2011年，阿比特龍與恩雜魯胺先后獲批用于mCRPC治療，標(biāo)志著“新型內(nèi)分泌治療（NHA）時(shí)代”的到來；-2015年，PARP抑制劑在HRR突變mCRPC患者中顯示顯著療效，開啟了“基于基因檢測的個(gè)體化治療”新紀(jì)元；-2020年至今，人工智能輔助決策、液體動(dòng)態(tài)監(jiān)測等技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步推動(dòng)內(nèi)分泌治療向“全程化、動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化”發(fā)展。03前列腺癌內(nèi)分泌治療的指南推薦與核心策略前列腺癌內(nèi)分泌治療的指南推薦與核心策略國際指南（如NCCN、EAU、CSCO）是臨床實(shí)踐的重要依據(jù)，但其推薦并非“絕對(duì)化”，需結(jié)合患者具體情況靈活調(diào)整。以下結(jié)合最新指南，分疾病階段闡述內(nèi)分泌治療的核心策略。局限期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：權(quán)衡利弊，避免過度治療局限期前列腺癌（cT1-2cN0M0）的治療以根治性手術(shù)或放療為主，內(nèi)分泌治療主要用于“新輔助/輔助治療”及“選擇性持續(xù)內(nèi)分泌治療（ADT+）”。1.新輔助內(nèi)分泌治療（Neo-ADT）：-適用人群：局部晚期（cT3-4）、高危（PSA>20ng/mL、Gleason評(píng)分≥8）患者，可縮小腫瘤體積、降低手術(shù)切緣陽性率、減少術(shù)中出血。-方案選擇：指南推薦ADT聯(lián)合抗雄藥物（如ADT+比卡魯胺），持續(xù)3-6個(gè)月；對(duì)于極高?；颊撸ㄈ鏲T4、PSA>50ng/mL），可考慮聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物（如ADT+阿比特龍），但需權(quán)衡藥物毒性。局限期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：權(quán)衡利弊，避免過度治療2.輔助內(nèi)分泌治療（Adjuvant-ADT）：-適用人群：根治術(shù)后病理切緣陽性、包膜侵犯、精囊受侵、PSA持續(xù)升高（生化復(fù)發(fā)）患者。-治療時(shí)機(jī)：術(shù)后PSA>0.2ng/mL且持續(xù)升高時(shí)啟動(dòng)，持續(xù)2-3年；對(duì)于高?；颊?，可延長至5年以上。3.選擇性持續(xù)內(nèi)分泌治療（ADT+）：-背景：根治性放療后，部分高?；颊呖赡艽嬖谖⑥D(zhuǎn)移灶，ADT+可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。-證據(jù)：RTOG9601研究顯示，放療后聯(lián)合2年ADT+比卡魯胺，可降低35%的死亡風(fēng)險(xiǎn)；但中低?；颊呖赡芤蛑委熛嚓P(guān)副作用（如骨質(zhì)疏松、心血管事件）抵消獲益，因此需嚴(yán)格篩選人群。局部晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：全程管理，延緩進(jìn)展局部晚期前列腺癌（cT3-4N0M0）已突破前列腺包膜，單純局部治療易復(fù)發(fā)，指南推薦“局部治療+長期ADT”的聯(lián)合策略。01-治療時(shí)機(jī)：ADT應(yīng)與放療或手術(shù)同步啟動(dòng)，持續(xù)2-3年；對(duì)于極高?；颊撸ㄈ缜址赴螂?、直腸），可延長至5年。02-方案選擇：標(biāo)準(zhǔn)ADT（藥物去勢）即可滿足需求，無需聯(lián)合NHA；但對(duì)合并高腫瘤負(fù)荷（如PSA>100ng/mL）的患者，可考慮新輔助ADT+局部治療，再輔助長期ADT。03-注意事項(xiàng)：長期ADT可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂，必要時(shí)請(qǐng)心血管科多學(xué)科會(huì)診。04局部晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：全程管理，延緩進(jìn)展（三）轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的內(nèi)分泌治療：聯(lián)合增效，延長生存mHSPC是指未經(jīng)內(nèi)分泌治療或去勢時(shí)間<6個(gè)月的轉(zhuǎn)移性前列腺癌，其治療已從“單純ADT”發(fā)展為“聯(lián)合治療”，根據(jù)腫瘤負(fù)荷（高vs低）分層決策是核心。1.高腫瘤負(fù)荷mHSPC（符合至少1項(xiàng)：≥4處骨轉(zhuǎn)移≥1處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移/≥3處骨轉(zhuǎn)移且其中≥1處為脊柱/骨盆以外的骨轉(zhuǎn)移）：-推薦方案：ADT+多西他賽（6周期化療）或ADT+阿比特龍+潑尼松。-化療：CHAARTED研究顯示，ADT+多西他賽較單純ADT延長OS（49.2個(gè)月vs32.2個(gè)月），且獲益在轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥4處患者中更顯著；-NHA：LATITUDE研究證實(shí)，ADT+阿比特龍+潑尼松可降低38%死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于高Gleason評(píng)分（≥8）、ECOG評(píng)分0-1、血紅蛋白<11g/dL的患者。局部晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：全程管理，延緩進(jìn)展-選擇依據(jù)：若患者年齡<70歲、ECOG評(píng)分0-1、無化療禁忌，優(yōu)先考慮化療；若年齡≥70歲或合并嚴(yán)重合并癥，可選擇NHA。2.低腫瘤負(fù)荷mHSPC：-推薦方案：單純ADT±局部治療（如原發(fā)灶放療）。-STAMPEDE研究亞組顯示，對(duì)于低負(fù)荷患者，ADT+多西他賽未顯著改善OS，反而增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)；-多項(xiàng)研究提示，對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行根治性放療（ADT+放療）可降低轉(zhuǎn)移進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于寡轉(zhuǎn)移（≤3處轉(zhuǎn)移灶）患者。（四）去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的內(nèi)分泌治療：動(dòng)態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)換藥CRPC是指ADT治療后睪酮已達(dá)去勢水平，但PSA持續(xù)升高或出現(xiàn)新病灶，其內(nèi)分泌治療需根據(jù)是否轉(zhuǎn)移、分子分型進(jìn)一步細(xì)化。局部晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：全程管理，延緩進(jìn)展

1.非轉(zhuǎn)移性CRPC（nmCRPC）：-推薦方案：NHA（阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺、達(dá)洛魯胺）。-EAU指南強(qiáng)調(diào)，治療前需確認(rèn)PSA倍增時(shí)間（PSADT）≤10個(gè)月（快速進(jìn)展者更可能從NHA中獲益）。-治療目標(biāo)：延遲轉(zhuǎn)移時(shí)間，改善生存質(zhì)量。-PROSPER研究顯示，達(dá)洛魯胺+ADT較ADT+安慰劑延長MFS（40.4個(gè)月vs14.8個(gè)月）；局部晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療：全程管理，延緩進(jìn)展2.轉(zhuǎn)移性CRPC（mCRPC）：-一線治療：根據(jù)既往治療史、分子分型選擇：-未接受NHA：ADT+阿比特龍+潑尼松（COU-AA-302研究）或ADT+恩雜魯胺（PREVAIL研究）；-接受過NHA：換用另一種NHA或化療（多西他賽）；-HRR突變（如BRCA1/2）：PARP抑制劑（奧拉帕利、rucaparib）優(yōu)先推薦（PROfound研究顯示，奧拉帕利較標(biāo)準(zhǔn)治療延長OS（19.1個(gè)月vs14.7個(gè)月））。-二線及后線治療：若一線NHA失敗，可考慮化療（多西他賽或卡巴他賽）、免疫治療（普羅文奇，適用于PSA表達(dá)陽性患者）、放射性核素治療（鐳-223，適用于骨轉(zhuǎn)移為主、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者）。04前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的實(shí)踐考量前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的實(shí)踐考量指南為臨床提供了框架，但個(gè)體化治療需結(jié)合患者的“生物學(xué)特征、臨床狀態(tài)、治療意愿”綜合決策，以下從五個(gè)關(guān)鍵維度展開實(shí)踐思考?；谀[瘤特征的個(gè)體化決策1.PSA動(dòng)力學(xué)：-PSADT是預(yù)測內(nèi)分泌治療反應(yīng)的重要指標(biāo)：mHSPC中PSADT<6個(gè)月提示高腫瘤負(fù)荷，需聯(lián)合化療/NHA；nmCRPC中PSADT≤10個(gè)月提示快速進(jìn)展，需盡早啟動(dòng)NHA。-PSA最低值（nadir）：ADT治療3-6個(gè)月后，PSAnadir<0.2ng/mL提示治療反應(yīng)良好，可延長PFS；若nadir>4ng/mL，需警惕疾病進(jìn)展或耐藥?；谀[瘤特征的個(gè)體化決策2.影像學(xué)特征：-骨轉(zhuǎn)移：通過骨掃描或PSMA-PET/CT評(píng)估負(fù)荷（寡轉(zhuǎn)移vs廣泛轉(zhuǎn)移），寡轉(zhuǎn)移患者可考慮局部治療（如放療、放射性核素）+內(nèi)分泌治療，延長疾病控制時(shí)間；-內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：提示腫瘤侵襲性強(qiáng)，需優(yōu)先選擇化療（多西他賽）或強(qiáng)效NHA（阿比特龍+恩雜魯胺序貫）；-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部治療（放療）敏感，而縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常伴全身進(jìn)展，需系統(tǒng)性治療?；谀[瘤特征的個(gè)體化決策3.分子分型：-HRR基因突變：BRCA1/2、ATM、PALB2等突變患者對(duì)PARP抑制劑反應(yīng)顯著，推薦進(jìn)行基因檢測（組織或液體活檢）；-AR通路alterations：AR擴(kuò)增/突變（如AR-F876L）可導(dǎo)致恩雜魯胺耐藥，此時(shí)換用阿比特龍或達(dá)洛魯胺可能有效；-神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌（NEPC）：AR陰性、synaptophysin/CD56陽性，內(nèi)分泌治療無效，需以化療（依托泊苷+鉑類）為主?；诨颊郀顟B(tài)的個(gè)體化調(diào)整1.年齡與合并癥：-老年患者（≥75歲）：優(yōu)先選擇低毒性方案（如單純ADT、地加瑞克），避免多西他賽骨髓抑制、阿比特龍肝毒性等；-心血管疾病：恩雜魯胺可能增加癲癇、跌倒風(fēng)險(xiǎn)，未控制的高血壓、心律失常患者慎用；阿比特龍可能引起高血壓、低鉀血癥，需密切監(jiān)測電解質(zhì)；-肝腎功能：CYP17A1抑制劑（阿比特龍）主要經(jīng)肝臟代謝，Child-PughB級(jí)以上患者禁用；PARP抑制劑需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量?；诨颊郀顟B(tài)的個(gè)體化調(diào)整2.生活質(zhì)量（QoL）訴求：-部分患者對(duì)“治療副作用”的耐受度較低（如年輕患者關(guān)注性功能、老年患者擔(dān)心跌倒），可優(yōu)先選擇手術(shù)去勢（避免藥物相關(guān)潮熱、骨質(zhì)疏松）或地加瑞克（無flare現(xiàn)象）；-對(duì)于預(yù)期生存期<1年的晚期患者，以“姑息優(yōu)先”，可減少治療強(qiáng)度，避免過度醫(yī)療。3.治療意愿與依從性：-需與患者充分溝通治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)：例如，mHSPC聯(lián)合化療可使5年生存率從30%提升至50%，但骨髓抑制發(fā)生率為30%；NHA可延長生存，但可能引起乏力、高血壓等副作用；基于患者狀態(tài)的個(gè)體化調(diào)整-對(duì)于依從性差（如忘記注射LHRH激動(dòng)劑）的患者，可優(yōu)先選擇口服藥物（如比卡魯胺、恩雜魯胺）或植入型LHRH激動(dòng)劑（如亮丙瑞林植入劑，每6個(gè)月1次）?；谥委熓返膫€(gè)體化策略1.ADT敏感vsADT抵抗：-ADT敏感期（去勢后PSA下降幅度>90%，PFS>12個(gè)月）進(jìn)展時(shí)，換用NHA（阿比特龍/恩雜魯胺）仍可獲益；-ADT抵抗期（去勢后PSA上升，睪酮<50ng/dL）進(jìn)展時(shí)，需評(píng)估是否為“非雄激素驅(qū)動(dòng)進(jìn)展”（如NEPC），必要時(shí)行活檢明確病理類型。2.既往治療失敗后的方案選擇：-多西他賽失敗后：可選用卡巴他賽（mCRPC二線化療）、阿比特龍或PARP抑制劑（若HRR突變）；-NHA失敗后：避免同類藥物序貫（如恩雜魯胺失敗后換用阿比特龍可能仍有效，但需結(jié)合AR突變狀態(tài)），可考慮化療或免疫治療。副作用管理的個(gè)體化干預(yù)內(nèi)分泌治療的副作用可能影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致治療中斷，需“預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)管理”：1.骨質(zhì)疏松與骨折：-機(jī)制：ADT降低雄激素水平，導(dǎo)致骨吸收增加，骨密度（BMD）每年下降2%-3%；-預(yù)防：所有接受ADT>1年的患者，建議補(bǔ)充鈣劑（1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d），雙膦酸鹽（唑來膦酸）或地諾單抗（RANKL抑制劑）適用于BMDT值<-2.5或既往骨折患者；-監(jiān)測：基線及每年行DXA檢測BMD，重點(diǎn)關(guān)注脊柱、髖部骨密度。副作用管理的個(gè)體化干預(yù)2.心血管事件：-機(jī)制：ADT增加胰島素抵抗、血脂異常、腹型肥胖，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加20%-30%；-管理：治療前評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)（高血壓、糖尿病、吸煙史），控制血壓<130/80mmHg、LDL-C<1.8mmol/L；選擇心血管安全性更高的藥物（如地加瑞克較戈舍瑞林心血管風(fēng)險(xiǎn)更低）；定期監(jiān)測心電圖、心肌酶。3.代謝綜合征：-表現(xiàn)：血糖升高、血脂異常、體重增加；-干預(yù)：建議低GI飲食、每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用二甲雙胍、他汀類藥物。副作用管理的個(gè)體化干預(yù)-管理：鼓勵(lì)規(guī)律作息、心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重者可考慮睪酮替代治療（需謹(jǐn)慎，僅適用于睪極低且無禁忌癥患者）。-機(jī)制：可能與雄激素水平下降、炎癥因子激活有關(guān)；4.疲勞與認(rèn)知障礙：動(dòng)態(tài)監(jiān)測與療效評(píng)估：個(gè)體化調(diào)整的“導(dǎo)航儀”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容內(nèi)分泌治療需定期評(píng)估療效，及時(shí)調(diào)整方案，監(jiān)測指標(biāo)包括：-PSA：每1-3個(gè)月檢測1次，PSA較基線升高>25%且絕對(duì)值>2ng/mL提示可能進(jìn)展；-睪酮：藥物去勢后每3個(gè)月檢測1次，確認(rèn)維持去勢水平（<50ng/mL）；-血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)：評(píng)估化療/NHA的骨髓抑制、肝毒性、電解質(zhì)紊亂等。1.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-骨掃描：骨痛加重或PSA升高時(shí)復(fù)查，評(píng)估骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展；-CT/MRI：評(píng)估淋巴結(jié)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶變化，RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估靶病灶變化；2.影像學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測與療效評(píng)估：個(gè)體化調(diào)整的“導(dǎo)航儀”-PSMA-PET/CT：新興的影像學(xué)技術(shù)，較傳統(tǒng)CT/bonescan更早發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，適用于常規(guī)檢查難以判斷的進(jìn)展患者。3.癥狀評(píng)估：-采用前列腺癌治療功能評(píng)估量表（FACT-P）評(píng)估疼痛、乏力、生活質(zhì)量等變化，結(jié)合患者主觀感受綜合判斷療效。05特殊人群的前列腺癌內(nèi)分泌治療特殊人群的前列腺癌內(nèi)分泌治療除上述標(biāo)準(zhǔn)人群外，以下特殊群體的內(nèi)分泌治療需“量身定制”，兼顧療效與安全性。老年前列腺癌患者（≥75歲）-特點(diǎn)：合并癥多、生理儲(chǔ)備下降、對(duì)治療耐受性差；-策略：-mHSPC：優(yōu)先選擇單純ADT或地加瑞克，避免多西他賽骨髓抑制；-nmCRPC：若PSADT≤10個(gè)月、ECOG評(píng)分0-1，可考慮達(dá)洛魯胺（心血管安全性較好）；-CRPC：以“延長生存、維持QoL”為目標(biāo)，避免多藥聯(lián)合，首選低毒性NHA或放射性核素治療。合并心血管疾病的前列腺癌患者-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用CHA?DS?-VASc評(píng)分評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥2分為高危；-藥物選擇：-避免恩雜魯胺（增加跌倒、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）、阿比特龍（引起高血壓、低鉀）；-優(yōu)先選擇地加瑞克（無flare現(xiàn)象，心血管風(fēng)險(xiǎn)更低）、比卡魯胺（非甾體類，對(duì)代謝影響?。?；-監(jiān)測：每月監(jiān)測血壓、心率，每3個(gè)月監(jiān)測血脂、血糖，必要時(shí)請(qǐng)心血管科會(huì)診調(diào)整降壓、降脂方案。神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌（NEPC）-特征：AR陰性/低表達(dá)、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性（如嗜鉻粒蛋白A、突觸素）、對(duì)內(nèi)分泌治療抵抗；-治療：-局限期：以手術(shù)/放療為主，輔助化療；-轉(zhuǎn)移性：以化療為主（依托泊苷+鉑類），PARP抑制劑對(duì)HRR突變患者可能有效，NHA通常無效；-靶向治療：DLL3靶向藥（tarlatamab）、AKT抑制劑（ipatasertib）在臨床試驗(yàn)中顯示一定前景。前列腺癌合并糖尿病-挑戰(zhàn)：ADT加重胰島素抵抗，血糖控制難度增加；01-策略：02-治療前評(píng)估糖化血紅蛋白（HbA1c），目標(biāo)<7%；03-避免阿比特龍（升高血糖），優(yōu)先選擇地加瑞克、恩雜魯胺；04-降糖藥物首選二甲雙胍（可能改善腫瘤預(yù)后），避免使用胰島素（促進(jìn)腫瘤生長）。0506前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的未來展望前列腺癌個(gè)體化內(nèi)分泌治療的未來展望隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌內(nèi)分泌治療正朝著“更精準(zhǔn)、更動(dòng)態(tài)、更微創(chuàng)”的方向發(fā)展，以下領(lǐng)域值得關(guān)注：分子分型的深化與液體活檢的應(yīng)用-多組學(xué)整合：通過基因組（HRR突變、ARamplification）、轉(zhuǎn)錄組（AR-V7、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物）、蛋白組（PSMA、PSMA）等多維度分型，構(gòu)建“分子分型-治療反應(yīng)”預(yù)測模型；-液體活檢