化療所致惡心嘔吐的分級預防與處理演講人01引言：化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床挑戰(zhàn)與管理意義02CINV的基礎認知：定義、分類與發(fā)生機制03CINV的分級預防：基于風險的個體化策略04CINV的分級處理：從癥狀控制到難治性管理05總結：以患者為中心的CINV全程化管理目錄化療所致惡心嘔吐的分級預防與處理01引言：化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床挑戰(zhàn)與管理意義引言：化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床挑戰(zhàn)與管理意義在腫瘤臨床治療中，化療作為重要治療手段，其療效與患者的生活質(zhì)量密切相關?；熕聬盒膰I吐（Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting,CINV）是化療最常見的副作用之一，發(fā)生率高達70%-80%，若未得到有效控制，不僅會導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，還可能引發(fā)焦慮抑郁情緒，降低治療依從性，甚至影響化療足劑量、足療程的完成。作為一名腫瘤臨床工作者，我深刻體會到：CINV的管理并非簡單的“止吐”，而是需要基于風險評估、藥物機制、患者個體特征的系統(tǒng)性工程。近年來，隨著對CINV發(fā)病機制的深入研究和新型止吐藥物的研發(fā)，“分級預防、個體化處理”已成為國際公認的核心策略。本文將結合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)闡述CINV的分級預防原則與階梯式處理方案，以期為臨床工作者提供可參考的實踐框架，最終實現(xiàn)“全程化管理、最大化療效、最小化痛苦”的治療目標。02CINV的基礎認知：定義、分類與發(fā)生機制CINV的定義與臨床分型CINV是指化療藥物通過多種途徑刺激嘔吐中樞或化學感受器觸發(fā)區(qū)（ChemoreceptorTriggerZone,CTZ），進而引發(fā)惡心嘔吐等一系列癥狀。根據(jù)發(fā)生時間，CINV可分為四類：1.急性CINV：化療后24小時內(nèi)發(fā)生，通常在用藥后1-2小時達峰，發(fā)生率可達80%以上，是預防的重點。2.延遲性CINV：化療后24小時至5-7天發(fā)生，尤其是順鉑、蒽環(huán)類等藥物所致，機制復雜，控制難度較大，常被臨床忽視。3.預期性CINV：化療前或化療中因既往負面經(jīng)歷產(chǎn)生的條件反射性嘔吐，與心理因素密切相關，多見于反復化療患者。4.突破性CINV：預防性止吐治療后仍發(fā)生的嘔吐，或治療后嘔吐一度緩解后再次出現(xiàn)，需緊急處理。CINV的發(fā)生機制：多通路、多靶點的復雜調(diào)控嘔吐反射是一個涉及外周中樞的復雜神經(jīng)過程，核心機制包括：1.外周通路：化療藥物刺激胃腸道黏膜嗜鉻細胞釋放5-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)，激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)，信號上傳至CTZ。2.中樞通路：CTZ位于血腦屏障外，可接收血液中致吐物質(zhì)信號；同時，化療藥物直接刺激中樞嘔吐中樞（位于延髓），整合前庭系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)信號，最終引發(fā)嘔吐。3.其他通路：如前庭系統(tǒng)參與的運動相關嘔吐，邊緣系統(tǒng)（如杏仁核）參與的預期性嘔吐。基于此，止吐藥物也針對不同靶點開發(fā)，如5-HT?受體拮抗劑、神經(jīng)激肽-1（NK-1）受體拮抗劑、地塞米松等，構成了分級預防的藥物基礎。03CINV的分級預防：基于風險的個體化策略CINV的分級預防：基于風險的個體化策略預防CINV的核心是風險評估，根據(jù)化療藥物的致吐風險（高、中、低）和患者個體因素（如性別、年齡、飲酒史、既往化療嘔吐史），制定分層預防方案。研究表明，規(guī)范的預防措施可使CINV發(fā)生率降低50%-70%，是提高患者生活質(zhì)量的關鍵。CINV的風險分層：化療藥物與患者因素化療藥物致吐風險分級根據(jù)NCCN、ESMO等指南，化療藥物致吐風險可分為三級：-高度致吐風險（>90%）：順鉑（≥50mg/m2）、氮芥、環(huán)磷酰胺（≥1500mg/m2）、達卡巴嗪等。單藥即可導致幾乎所有患者嘔吐，必須聯(lián)合預防。-中度致吐風險（30%-90%）：蒽環(huán)類（多柔比星、表柔比星）、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康、卡鉑等。需聯(lián)合止吐藥物，但方案強度可略低于高風險。-低度致吐風險（10%-30%）：紫杉醇（低劑量）、吉西他濱、氟尿嘧啶、卡培他濱等。單藥預防即可，部分患者甚至無需藥物。-極低度致吐風險（<10%）：貝伐珠單抗、小分子靶向藥物等，一般無需預防。CINV的風險分層：化療藥物與患者因素患者個體因素評估除化療藥物外，患者自身因素顯著影響CINV發(fā)生：-保護因素：男性、年齡≥50歲、大量飲酒史、既往化療無嘔吐。-高危因素：女性、年齡<50歲、無飲酒史或少量飲酒、既往化療史中重度嘔吐、焦慮情緒。臨床實踐中，需結合藥物風險與患者因素綜合判斷，例如：接受中度風險化療但具有多個高危因素的患者，應按高風險方案預防。分級預防的具體方案：按風險等級制定“個體化處方”高度致吐風險化療的預防方案核心原則：聯(lián)合5-HT?受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松，覆蓋急性與延遲期嘔吐。-急性期預防（化療第1天）：-5-HT?受體拮抗劑：帕洛諾司瓊（0.25mg靜脈推注，優(yōu)于其他5-HT?拮抗劑的長半衰期特性）或昂丹司瓊（8mg靜脈推注）；-NK-1受體拮抗劑：阿瑞匹坦（125mg口服，或福沙匹坦168mg靜脈注射）；-地塞米松：12mg靜脈推注（注意監(jiān)測血糖，避免長期使用）。-延遲期預防（化療第2-3天）：-NK-1受體拮抗劑：阿瑞匹坦（80mg口服，每日1次）；分級預防的具體方案：按風險等級制定“個體化處方”高度致吐風險化療的預防方案-地塞米松：8mg口服，每日1次。注意事項：順鉑等藥物延遲期嘔吐風險高，延遲期預防至少需持續(xù)3天；阿瑞匹坦與地塞米松聯(lián)用可增強后者療效，但需減少地塞米松用量（避免超過指南推薦劑量）。分級預防的具體方案：按風險等級制定“個體化處方”中度致吐風險化療的預防方案核心原則：根據(jù)藥物類型（是否為蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺聯(lián)合方案）調(diào)整強度：1-蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺（AC方案）等高/中風險聯(lián)合方案：2-急性期：5-HT?受體拮抗劑（帕洛諾司瓊0.25mg或昂丹司瓊8mg）+地塞米松（12mg）；3-延遲期：地塞米松（8mg口服，每日1次，連用3天）。4注：若經(jīng)濟條件允許，可加用NK-1拮抗劑（如阿瑞匹坦80mg口服，第1天），進一步降低延遲期嘔吐風險。5-單一中度風險藥物（如紫杉醇、奧沙利鉑）：6-急性期：5-HT?受體拮抗劑（帕洛諾司瓊0.25mg或昂丹司瓊8mg）±地塞米松（8mg）；7-延遲期：無需常規(guī)使用地塞米松，若患者有高危因素可繼續(xù)使用3天。8分級預防的具體方案：按風險等級制定“個體化處方”低度致吐風險化療的預防方案核心原則：以5-HT?受體拮抗劑或地塞米松單藥預防，避免過度醫(yī)療。-方案：昂丹司瓊（8mg口服或靜脈推注）或地塞米松（4mg口服），化療前30分鐘使用；-注意：多數(shù)患者無需延遲期預防，若既往有嘔吐史可連用1-2天。分級預防的具體方案：按風險等級制定“個體化處方”特殊人群的預防策略-兒童患者：劑量需按體表面積計算，5-HT?拮抗劑（如昂丹司瓊0.15mg/kg）、地塞米松（5-10mg/m2），NK-1拮抗劑（如阿瑞匹坦）適用于≥12歲兒童。-老年患者：肝腎功能減退，地塞米松減量（4-8mg），避免使用苯二氮?類藥物預防預期性嘔吐（增加跌倒風險）。-肝腎功能不全患者：帕洛諾司瓊無需調(diào)整劑量；阿瑞匹坦在重度肝損時減量；地塞米松在腎損時慎用（避免水鈉潴留）。非藥物預防：全程化、多維度的支持干預藥物預防是核心，但非藥物措施同樣不可或缺，尤其對預期性嘔吐和難治性嘔吐患者：1-心理干預：化療前認知行為療法（CBT）、放松訓練（深呼吸、冥想），降低焦慮預期；2-飲食指導：化療前1天避免油膩、高糖食物，化療當天少量多餐（餐后1小時避免平躺），選擇清淡易消化食物（如粥、面條）；3-感官管理：避免強烈氣味（如香水、油煙）、保持病室通風，嘔吐后及時清潔口腔，使用薄荷糖緩解惡心感。404CINV的分級處理：從癥狀控制到難治性管理CINV的分級處理：從癥狀控制到難治性管理盡管規(guī)范的預防能顯著降低CINV發(fā)生率，仍有10%-30%的患者會出現(xiàn)突破性嘔吐。此時，“分級處理、動態(tài)評估”是關鍵，需快速識別嘔吐原因、調(diào)整治療方案，避免癥狀加重。CINV的評估工具：精準判斷病情嚴重程度-生活質(zhì)量影響：能否進食、日?；顒邮欠袷芟?、有無脫水表現(xiàn)（如尿量減少、口干）。-嘔吐次數(shù)分級：輕度（1-2次/日）、中度（3-5次/日）、重度（＞5次/日或需靜脈補液）；-MASCC止吐評估工具：評分＜7分提示CINV風險高，需積極處理；處理前需使用標準化工具評估嘔吐嚴重程度，常用包括：CBAD突破性CINV的處理原則：階梯化、個體化方案輕度突破性嘔吐的處理原則：調(diào)整原預防方案，加強口服藥物。-方案：-甲氧氯普胺（10mg口服，每日3次，餐前30分鐘）或多潘立酮（10mg口服，每日3次）；-聯(lián)合勞拉西泮（0.5mg口服，每日2次，睡前可加用1mg），緩解焦慮；-避免使用阿片類藥物（如嗎啡），加重惡心。-監(jiān)測：24小時內(nèi)評估嘔吐次數(shù)，若無改善升級至中度處理方案。突破性CINV的處理原則：階梯化、個體化方案中重度突破性嘔吐的處理原則：靜脈給藥、多靶點聯(lián)合，快速控制癥狀。1-立即處理（首次出現(xiàn)時）：2-5-HT?受體拮抗劑：昂丹司瓊（8mg靜脈推注）；3-地塞米松：10mg靜脈推注（若原預防已用地塞米松，可換用甲潑尼龍40mg靜脈滴注）；4-苯二氮?類：勞拉西泮1mg靜脈推注（針對焦慮或預期性嘔吐加重）。5-維持治療（24小時內(nèi)未緩解）：6-加用NK-1受體拮抗劑：福沙匹坦168mg靜脈注射（阿瑞匹坦125mg口服，禁食者用福沙匹坦）；7-調(diào)整原預防方案：若原方案未用NK-1拮抗劑，需加用并延長使用3天；8突破性CINV的處理原則：階梯化、個體化方案中重度突破性嘔吐的處理-補液支持：0.9%氯化鈉注射液500-1000mL靜脈滴注，糾正脫水電解質(zhì)紊亂。突破性CINV的處理原則：階梯化、個體化方案難治性CINV的處理：多學科協(xié)作與綜合策略難治性CINV指預防性和補救性治療失敗，仍持續(xù)嘔吐超過5天，多與多藥聯(lián)合化療、既往未規(guī)范預防、腫瘤腦轉(zhuǎn)移或腸梗阻相關。處理需多學科協(xié)作（腫瘤科、營養(yǎng)科、心理科、疼痛科）：-藥物轉(zhuǎn)換與聯(lián)合：-換用止吐藥物類別：如5-HT?拮抗劑換為阿瑞匹坦+奧氮平（5-10mg口服，每日1次，對難治性惡心嘔吐有效）；-加用小劑量激素：甲潑尼龍40-80mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天；-避免重復使用同類藥物（如已用昂丹司瓊，補救時換用帕洛諾司瓊）。-病因治療：-排查腫瘤相關因素：如腦轉(zhuǎn)移（甘露醇降顱壓）、腸梗阻（胃腸減壓、禁食）；突破性CINV的處理原則：階梯化、個體化方案難治性CINV的處理：多學科協(xié)作與綜合策略-針灸：內(nèi)關、足三里等穴位刺激，臨床研究顯示可減少30%-40%的嘔吐頻率；-化療方案調(diào)整：若嘔吐嚴重影響生活質(zhì)量，與患者溝通后降低化療劑量或更換致吐風險較低的方案。-經(jīng)皮穴位電刺激（TENS）：作用于腕部迷走神經(jīng)，緩解急性惡心；-非藥物治療：-營養(yǎng)支持：鼻飼或腸外營養(yǎng)，保證能量攝入，改善體力狀態(tài)。特殊類型CINV的針對性處理預期性CINVA核心：以心理干預為主，藥物為輔。B-心理治療：系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法，逐步降低對化療的恐懼；C-藥物：化療前30分鐘口服勞拉西泮0.5-1mg，或小劑量阿普唑侖（0.4mg），避免長期使用（依賴風險）；D-環(huán)境調(diào)整：更換治療室環(huán)境，避免與嘔吐患者同室，減少不良暗示。特殊類型CINV的針對性處理遲發(fā)性CINV（延遲期控制不佳）原因：多與順鉑、蒽環(huán)類藥物有關，機制涉及中樞敏化。01-處理：02-延長NK-1拮抗劑使用時間：阿瑞匹坦80mg口服，連用5天（原方案為3天）；03-加用奧氮平：5mg口服，每日1次，睡前服用，可改善延遲性惡心；04-避免依賴5-HT?拮抗劑：延遲期5-HT?受體敏感性已下降，反復使用效果不佳。0505總結：以患者為中心的CINV全程化管理總結：以患者為中心的CINV全程化管理化療所致惡心嘔吐的分級預防與處理，是腫瘤治療中“精準醫(yī)療”與“人文關懷”的結合體。從風險評估到藥物選擇，從急性期干預到延遲期管理，從癥狀控制到生活質(zhì)量改善，每一步都需基于循證醫(yī)學證據(jù)，同時兼顧患者的個體差異與需求。回顧臨床實踐，我曾接診一位卵巢癌患者，接受順鉑聯(lián)合紫杉醇化療前，因擔心嘔吐而焦慮不安。我們根據(jù)其“中度致吐風險+女性+無飲酒史”的高危因素，制定了“帕洛諾司瓊+阿瑞匹坦+地塞米松”的三聯(lián)預防方案，并配合心理疏導和飲食指導。整個化療周期，患者僅出現(xiàn)輕度惡心，未發(fā)生嘔吐，順利完成了6個周期化療。這一案例讓我深刻體會到：規(guī)范的分級預防不僅能減輕生理痛苦，更能賦予患者戰(zhàn)勝疾病的信心?？偨Y：以患者為中心的CINV全程化管理最終，CINV的