胃癌護理常規(guī)目標1.了解胃癌發(fā)生的原因2.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)3.了解胃癌的輔助檢查和處理原則4.掌握胃癌手術前后病人的護理措施5.掌握胃癌術后的并發(fā)癥觀察及處理概述胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤之一，主要是胃腺癌?？砂l(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。進展期胃癌：指癌組織浸潤深度超9過粘膜下層的胃癌。分四型：Ⅰ型（結節(jié)型），Ⅱ型（潰瘍限局型），Ⅲ型（潰瘍浸潤型），Ⅳ型（彌漫浸潤型）。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，惡性度高，轉移早。進展期分型好發(fā)部位胃小彎胃竇部>賁門部>胃體部門，胃大彎和前壁幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕幽門狹窄，容易滯留雜物，易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。病因地域環(huán)境：我國西北部于東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方。飲食習慣：長期食用薰烤、鹽腌食品；食物中缺乏新鮮蔬菜和水果；吸煙。油門螺旋桿菌（HP）：誘發(fā)胃癌的主要因素之一，HP陽性比陰性的胃癌發(fā)病率高3-6倍。慢性疾病和癌前病變：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃部分切除術后的殘胃都是易發(fā)生胃癌的疾??；癌前病變指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，本身不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。遺傳和基因：有血緣關系的親屬的發(fā)病率比一般人高4倍，其一級親屬比例明顯高于二、三級親屬。轉移途徑直接浸潤：以大網(wǎng)膜、肝、胰、橫結腸多見，其次為空腸、膈肌以致腹壁。淋巴轉移：主要轉移途徑血行轉移：多見肝，其次肺。腹膜種植轉移：當胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉移結節(jié)。臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無明顯表現(xiàn)，部少數(shù)人有惡心，嘔吐，反酸，或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。進展期胃癌：常有上腹部不適、疼痛食欲減退、惡心、嘔吐、消瘦、乏力糞便潛血陽性或黒糞，偶爾出現(xiàn)大量嘔血晚期胃癌：可觸及上腹部腫塊鎖骨上淋巴結腫大、貧血、腹水、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現(xiàn)輔助檢查首選胃鏡：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍；可疑病灶行病理學檢查X線鋇餐檢查：通過粘膜相和充盈相的觀察做出診斷實驗室檢查：部分患者的糞便潛血實驗呈持續(xù)陽性；腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）、CA-199（胰腺、腸癌相關抗原）、CA125（卵巢癌相關抗原）在部分患者中可見升高。超聲檢查：觀察胃鄰近臟器受浸潤及淋巴轉移的情況螺旋CT：是判斷胃癌術前臨床分期的首選方法治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術為主的綜合治療：早期胃癌外科根治性切除術：目前唯一治愈手段，原則是把原發(fā)腫瘤及受累浸潤的組織一并切除，無腫瘤組織殘留。胃大部切除術;全胃切除術;胃癌擴大根治術。晚期胃癌化療姑息性手術：通過手術切除腫瘤，但體內(nèi)還有殘存的腫瘤，手術只是減輕了機體的腫瘤負荷，如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療。胃大部切除術1.畢（Billroth）Ⅰ式胃大部切除術優(yōu)點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點：有時為了避免殘胃與十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，容易引起潰瘍復發(fā)。胃大部切除術2.畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術（殘胃與空腸吻合）優(yōu)點：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術后潰瘍復發(fā)率低。缺點：手術操作比較復雜，吻合方式改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大。胃大部切除術3.胃空腸（Roux-en-Y）吻合術胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口一下45-60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。優(yōu)點：防止術后膽胰液進入殘胃護理措施1.術前準備全面而準確的評估病人。心理護理：安慰患者，增加對手術的信心。飲食指導及營養(yǎng)支持：糾正貧血及營養(yǎng)不良，指導患者合理膳食，以期改善營養(yǎng)、提高手術耐受性。術前一日晚20點禁食，22點禁飲。完善術前各項輔助檢查。術前適應性鍛煉：如床上大小便、咳嗽、咳痰等。合并幽門梗阻者術前禁食，行胃腸減壓，術前3日起每晚用生理鹽水500～1000ml洗胃一次，補充液體及電解質，術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥物，必要時清潔腸道。備皮：上自乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋后線。術晨置胃管營養(yǎng)管（遵醫(yī)囑），防止嘔吐、誤吸，便于術中操作。監(jiān)測患者生命體征等。護理措施2.術后護理體位護理：體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側，平臥位6小時，血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。嚴密病情觀察：定時監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，腹部體征及各種引流液的情況，做好記錄。保持引流管通暢：胃腸減壓期間，密切觀察引流液的性質，如有新鮮血液流出，及時找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少給予相應的補充。腸蠕動恢復后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質飲食。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質及量。疼痛：評估疼痛的部位、性質及程度，指導患者合適的體位，保護腹部切口，避免腹部引流管的牽拉刺激等，必要時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察效果及反應。護理措施2.術后護理正確記錄24小時出入量，合理輸液，避免水、電解質的失衡。營養(yǎng)支持及飲食指導：術后早期禁食；胃腸減壓期間：靜脈營養(yǎng)，維持水電解質、酸堿平衡。如術中置營養(yǎng)管可經(jīng)營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸蠕動恢復后可拔除胃管，拔管后當天給予少量水或米湯，注意少食產(chǎn)氣食物，忌生冷硬和刺激性食物。少量多餐，循序漸進，逐步過渡至流質、半流質、軟食至正常飲食，活動指導：術后盡早協(xié)助患者進行肢體的伸屈運動,預防深靜脈血栓形成;并鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽和排痰,防止肺部感染發(fā)生;協(xié)助患者盡早進行床上或床下活動,預防粘連性腸梗阻的發(fā)生。術后并發(fā)癥出血胃排空障礙吻合口瘺十二指腸殘端破裂消化道梗阻傾倒綜合癥術后并發(fā)癥1.出血病情觀察術后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml血性或暗紅色胃液，若短時間內(nèi)持續(xù)引流出新鮮血液，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，提示出血；術后腹腔引流管持續(xù)引流出大量新鮮血液；血容量不足的表現(xiàn)：生命體征的變化。預防與處理措施術后禁食；胃腸減壓：保持適當負壓，避免負壓過大；一旦發(fā)生出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物及輸血治療，或用冰鹽水洗胃；非手術療法不能止血者，積極完善再次手術的準備。術后并發(fā)癥2、胃排空障礙病情觀察多發(fā)生在術后4-10天；上腹部飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物；消化道X線檢查示：殘胃擴張、無張力、蠕動波少而溺，通過胃腸吻合口不暢。處理措施禁食胃腸減壓，暢外營養(yǎng)支持、維持水電解質酸堿平衡；應用胃動力促進劑或3%溫鹽水洗胃。術后并發(fā)癥3.吻合口瘺病情觀察多發(fā)生與術后一周內(nèi)；全身中毒癥狀：高熱、脈速等；腹膜炎體征；腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體；發(fā)現(xiàn)晚者多形成局部膿腫和外瘺。術后并發(fā)癥2.吻合口瘺處理措施出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者需立即手術，積極完善術前檢查；形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎患者，進行局部引流，加強皮膚保護；禁食，胃腸減壓；合理使用抗生素，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂；非手術治療無效者，需再次手術。術后并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂病情觀察多發(fā)生于術后2-48小時；表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱及腹膜刺激癥；腹腔穿刺可有膽汁樣液體；伴白細胞計數(shù)升高。術后并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂處理措施立即準備進行手術；術后持續(xù)負壓吸引，積極糾正水、電解質、酸堿失衡；靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持；全身應用廣譜抗生素；氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚。術后并發(fā)癥5.消化道梗阻癥狀觀察為進食后上腹飽脹、嘔吐，腹痛；肛門停止排氣排便。處理措施禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等；記性完全性輸入襻梗阻者須緊急手術治療，積極完善術前準備；其他梗阻經(jīng)非手術治療后不能緩解者，亦須手術治療。術后并發(fā)癥6.傾倒綜合征早期傾倒綜合征：餐后30min內(nèi)；病人常感心悸、出汗、全身無力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；處理措施少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質食物，限制飲水喝湯。宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；進餐后平臥10-20分鐘。少數(shù)持久嚴重癥狀患者需手術治療。術后并發(fā)癥6.傾倒綜合征晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合征）：餐后2-4小時出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等低血糖癥狀。處理措施：指導飲食中減少糖類含量，增加蛋白質比例，少量多餐；一旦出現(xiàn)，稍進飲食，尤其是糖類，即可緩解。健康宣教休息與活動：指導病人保持樂觀情緒，注意休息，勞逸結合，認識喝酒、抽煙等不良習慣對其疾病的危害性；飲食及生活指導：宜少量多餐，進食營養(yǎng)豐富的食物，以后逐步過渡至均衡飲食，避免過冷、過燙、過辣、過甜及油煎炸食物，餐后休息30min后再活動。保持大便通暢。化學治療指導：術后化療者應注意飲食，多食清淡、易消化食物。定期檢查血常規(guī)、肝功能等；定期復查：定期門診隨訪，若有不適及時就診。THANK

贈送以下課件猜一猜：方形小洞，開在屋頂。你知道這是什么嗎？天窗今天我們一起走進著名作家茅盾的《天窗》，看看他關于天窗的記憶是怎樣？第一課時第二課時3天窗

茅盾（1896—1981年）原名沈德鴻，字雁冰，筆名茅盾。浙江省嘉興市桐鄉(xiāng)市人。中國現(xiàn)代著名作家、文學評論家、文化活動家以及社會活動家。

代表作：小說《子夜》《春蠶》等。第一課時

wèi

jiè朗讀課文掃清障礙慰藉bǔ

bǔ卜落卜落跳我會認藉天窗是孩子們唯一的慰藉。多音字jiè聚會后的餐廳一片狼藉。jí灘蝠霸鷹爍wèijièbǔtānshuòfúbàyīng蝙biān我會寫帳zhàng卜慰藉銳ruì左右結構上下結構慰灘爍霸蝙銳藉帳鷹半包圍結構蝠卜獨體結構識字方法加一加：蟲+扁=蝙

蟲+畐=蝠字謎識字：

長長的圍巾帳鷹里面是兩個“?”組詞：雄鷹老鷹造句：雄鷹在天空中展翅飛翔。y?ng重難點字書寫指導藉jiè巧記：心花怒放（慰藉）。部首是“艸”識字游戲打開天窗慰藉河灘銳利霸氣卜落閃爍蝙蝠帳子銳利：指感覺靈敏。本文指孩子的想象靈敏。打開天窗，孩子們的想象銳利起來。詞語解釋奇幻：指奇異而虛幻，不真實的。本課指云彩形狀和顏色都十分奇異。天色漸亮,那絢麗的底色轉為金色,更是一種奇幻的意境。兩次第4自然段：這時候，小小的天窗是你唯一的慰藉。整體感知選擇自己喜歡的讀書方式自讀課文，找一找：“小小的天窗是唯一的慰藉”在課文中出現(xiàn)了幾次？快來讀一讀吧！第6自然段：這時候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！開在屋頂觀察課文配圖：說一說你眼前的天窗是怎樣的？方方正正的能透進光線能看星星課文圍繞天窗，先寫了天窗的

，說明了天窗是孩子們唯一的

。接著寫了孩子們

的和

的，最后寫了應該感謝

。默讀課文，整理思路：來歷和作用慰藉想到發(fā)明天窗的大人看到為什么說天窗是孩子們“唯一的慰藉”呢？下節(jié)課，我們一起去看一看。課堂演練一、看拼音，寫詞語。ruìlìshǎnshuò（）（）（）（）èbà（）慰藉河灘閃爍惡霸銳利biānfú（）蝙蝠wèi

jiè

hé

tān二、按意思寫詞語。1.感覺靈敏。（）2.奇異而虛幻。（）3.用武力或其他手段徹底清除。（）銳利奇幻掃蕩三、說一說成為孩子們心靈慰藉的天窗是什么樣的？方方正正開在屋頂透過光亮

上節(jié)課，我們知道了天窗是孩子們“唯一的慰藉”。今天讓我們跟隨作者的思路，一起來看看小小的天窗是如何帶給孩子們慰藉的吧！第二課時默讀課文，說一說:天窗在哪兒，為什么要開天窗？（課后第1題）互動課堂于是鄉(xiāng)下人在屋頂開一個小方洞，裝一塊玻璃，叫做天窗。碰著大風大雨，或者北風呼呼叫的冬天，木板窗只好關起來，屋子里就黑得像地洞里似的。木板窗地洞關窗后本體比喻詞喻體比喻

比喻指用跟甲事物有相似之點的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動，突出特點。比喻仿寫一句描寫海的比喻句。

風平浪靜時，大海像一面波光粼粼的鏡子。請你用下面的句式來說說：為什么要開天窗？因為

，

，所以

。風雨天或者冬天，木板窗會關起來屋里就沒有了光線，黑得像地洞一樣

要開天窗課文中用了一個短語來形容天窗——“唯一的慰藉”，在什么情況下，小小的天窗是“唯一的慰藉”？找出相關語句和同學交流，再有感情地讀一讀。（課后第2題）這時候，小小的天窗是你唯一的慰藉。只有一個，獨一無二的安慰你在什么時候最需要安慰呢？考試沒考好感到難過、被別人誤解感到委屈……1.夏天陣雨來了時2.晚上，當你被逼著上床去“休息”的時候。

夏天陣雨來了時，孩子們頂喜歡在雨里跑跳，仰著臉看閃電，然而大人們偏就不許?！暗轿堇飦戆?！”跟著木板窗的關閉，孩子們也就被關在地洞似的屋里了。這時候，小小的天窗是你唯一的慰藉。不許在雨中玩耍屋里像地洞需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉

從那小小的玻璃，你會看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實感到的要大十倍百倍。小小的天窗會使你的想象銳利起來！形容物件連續(xù)著地的碎響。眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛雨腳在那里卜落卜落跳帶子似的閃電一瞥風雨雷電想象銳利“掃蕩”給了你怎樣的感覺？為什么通過天窗感受到的風雨雷電的威力，比在露天真實感受到的要大十倍百倍？（課后第3題）掃蕩：徹底清除。通過天窗（掃蕩）=風（狂風大作、……）+雨（傾盆大雨、瓢潑大雨……）+雷（轟隆轟隆……）+電（劃破夜空……）風雨雷電的威力很大。露天=雨+閃電加入想象卜落卜落

嘩啦嘩啦叮咚叮咚呼哧呼哧滴答滴答呼嚕呼嚕詞語積累（ABAB結構的擬聲詞）

從那小小的玻璃，你會看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實感到的要大十倍百倍。小小的天窗會使你的想象銳利起來！讓我們在理解的基礎上再來讀這段話，你認為應該用怎樣的語氣來讀呢？溫柔？輕快？強烈？一起來讀一讀吧！

晚上，當你被逼著上床去“休息”的時候，也許你還忘不了月光下的草地河灘。你偷偷地從帳子里伸出頭來，仰起了臉。這時候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！不情愿被逼上床休息忘不了外面的世界需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉透過天窗，孩子們又能看到些什么？感受到些什么呢？分組朗讀課文，找出相關段落，畫出關鍵詞。你會從那小玻璃上面的一粒星，一朵云，想象到無數(shù)閃閃爍爍可愛的星，無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩；你會從那小玻璃上面掠過的一條黑影，想象到這也許是灰色的蝙蝠，也許是會唱歌的夜鶯，也許是霸氣十足的貓頭鷹……眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛一粒星一朵云無數(shù)閃閃爍爍可愛的星無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩美麗神奇一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹一起讀一讀最后一自然段，結合課文，說說孩子們是怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”看出“實”的？（課后第3題）

發(fā)明這天窗的大人們，是應得感謝的。因為活潑會想的孩子們知道怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實”，比任何他看到的都更真切，更闊達，更復雜，更確實。無有虛實雨腳無有虛實雨、風、雷，電猛厲掃蕩閃電……一粒星無數(shù)星一朵云無數(shù)云彩一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹詞語積累（形容詞）可愛的星奇幻的云彩霸氣十足的貓頭鷹晴朗的天空美麗的夜色快樂的童年這時候，小小的天窗又是你唯一的慰藉。提示：文中兩次提到小小的天窗是“唯一的慰藉”，從中可以體會到課文表達的思想感情。

行動受限的時候，孩子們只能通過天窗想象世界，感受世界，從而獲得安慰。天窗就成了唯一的慰藉。關鍵句體現(xiàn)喜愛看想天窗天窗是孩子的慰藉一粒星一朵云一條黑影（仔細觀察）（合理想象）雨腳閃電星云無窮無盡……結構梳理課文以