使危重病患者在治療期間維持在一個理想的舒適和安全水平是所有臨床醫(yī)生普遍追求的目標。而且所有的危重病患者都有權利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療。

合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療還可以還原疾病的本來面目，使臨床醫(yī)生更好更準確的了解疾病的真實情況。盡早抓住患者的主要問題。一、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的1、在搶救生命，治療疾病的過程中盡可能的減輕病人的痛苦與恐懼和無助感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并避免使這些痛苦加重患者的病情或影響病人的治療。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對器官功能的保護；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅是使患者舒適，更重要的是具有器官功能保護和預防器官功能障礙的作用。二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在我國的現(xiàn)狀

在我國重癥醫(yī)學領域，對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的認同率已達到70%--98%，但真正常規(guī)實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的遠低于認同其重要的比例。即危重癥患者鎮(zhèn)靜治療策略并未得到有效、徹底的貫徹。

在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療實際工作中仍存在一些客觀問題。比如：擔心鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制；缺乏恰當?shù)闹委煼桨?；難以把握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度（不足與過度）；社會因素等。三、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

1.疼痛：危重病患者疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段和長時間臥床制動及氣管插管及各種有創(chuàng)操作等。

2.焦慮：是一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的危重病患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。3.躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。4.譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。重癥患者譫妄的發(fā)生率很高，而短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。四、ICU病人疼痛與意識狀態(tài)觀察與評價1、疼痛評估疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度。最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。常用評分方法有：（1）語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。⑵視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺模擬評分法（VAS）不痛疼痛難忍⑶數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛，其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍

圖二、數(shù)字疼痛評分尺⑷面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

圖三、面部表情疼痛評分法術后疼痛評分法（5）術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分值描述0

咳嗽時無疼痛1

咳嗽時有疼痛2

安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受

疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。

當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響。2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。分值描述

定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘3、譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)評價指標

評價指標

1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2、注意力散漫3、思維無序病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1、石頭會浮在水面上嗎？2、海里有魚嗎？3、一磅比兩磅重嗎？4、你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1、你是否有一些不太清楚的想法？2、舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3、現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。4、意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）4、睡眠評估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施。

五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇1、鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。當懷疑疼痛為急性躁動的原因時，給予鎮(zhèn)痛藥是合適的初始治療。

阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應具有以下優(yōu)點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉。所有阿片受體激動藥的鎮(zhèn)痛作用機制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應時間，作用持續(xù)時間等存在較大的差異

阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。治療劑量的嗎啡

對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。其代謝產物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。本品連續(xù)輸注給藥，必須采用定量輸注裝置，可能情況下，應采用專用靜脈輸液通路，負荷劑量1μg/kg，維持劑量0.5-1μg/kg/分鐘，65歲以上老年患者用藥時初始劑量為成人劑量的一半，持續(xù)靜滴給藥劑量應酌減。

哌替啶（杜冷?。?/p>

鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。

成人肌內注射常用量：一次25～100mg，極量：一次150mg，一日600mg。維持劑量成人一般每分鐘靜滴1mg,一般不單獨使用，常配成冬眠合劑用藥，小兒滴速相應減慢。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方式

鎮(zhèn)痛藥應該持續(xù)或定時間斷使用，必要時追加劑量，靜脈用藥比肌肉用藥可以更少量和更減少頻繁用藥來達到病人的舒適。不推薦對血液動力學不穩(wěn)定的病人采用肌肉注射方式，因為局部灌注不良吸收不確定。阿片類藥物拮抗劑是納洛酮

應用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺恢復，可產生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動。由于此藥作用持續(xù)時間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功能不全和高血壓患者慎用。

推薦意見：1、為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。2、對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；3、對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。5、瑞芬太尼可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的方法。6、需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調整用藥劑量。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療。肌內注射，一次50～100mg，必要時可重復。日劑量不超400mg。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良的病人易產生肝毒性，應予警惕。對于那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的病人使用對乙酰氨基酚劑量應小于2g/天，其他情況小于4g/天。

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型問世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應并無明顯改善。其主要不良反應，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害。其他鹽酸布桂嗪（強痛定）為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強，是氨基比林的4～20倍。對皮膚、黏膜、運動器官(包括關節(jié)、肌肉、肌腱等)的疼痛有明顯的抑制作用，對內臟器官疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差。無抑制腸蠕動作用，對平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。鎮(zhèn)痛效果維持3～6小時，為中等強度的鎮(zhèn)痛藥。適用于偏頭痛，三叉神經(jīng)痛，牙痛，炎癥性疼痛，神經(jīng)痛，月經(jīng)痛，關節(jié)痛，外傷性疼痛，手術后疼痛，以及癌癥痛(屬二階梯鎮(zhèn)痛藥)等。成人0.1肌肉注射。2、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是危重綜合治療的基礎。每一個重癥病人應有各自的鎮(zhèn)靜目標。理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。

但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚

苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，故用藥上須按個體化原則進行調整。

苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。安定（地西泮

）

具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。但反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。咪唑安定（咪達唑侖、力月西）是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；低蛋白血癥的病人也會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，部分病人還可產生耐受現(xiàn)象。

丙泊酚

是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式

鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。鎮(zhèn)靜藥醫(yī)囑要有一定的靈活性，允許隨時進行調整。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。

為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。推薦意見1、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。2、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。