６１-縣人民醫(yī)院“加強手衛(wèi)生管理”活動方案根據安徽省衛(wèi)生廳《關于下發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展加強手衛(wèi)生管理活動（以下簡稱“手衛(wèi)生”活動）的要求，進一步強化我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性和正確性，進一步規(guī)范與改進我院手衛(wèi)生基礎設施建設，全面提升醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識與能力，提高醫(yī)院感染管理水平。特制定手衛(wèi)生管理方案如下：一、指導思想深入貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T313-2009），堅持“科學管理、突出重點、強化落實、求真務實”的原則和標準預防的理念，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，營造手衛(wèi)生氛圍，形成手衛(wèi)生文化，提高醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。二、活動目標積極響應安徽省衛(wèi)計委統(tǒng)一安排，利用3年左右的時間，通過開展多種形式“手衛(wèi)生”活動，進一步完善全院手衛(wèi)生設施配置，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行力。針對存在問題及其影響因素，加強持續(xù)質量改進，通過自查和上級管理部門的督察，爭取達到手衛(wèi)生管理規(guī)范要求，提高全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。三、活動范圍及主題活動范圍：全院所有工作人員活動主題：我承諾：清潔雙手，托起健康！四、活動原則（一）手衛(wèi)生活動與醫(yī)療質量檢查考核相結合：醫(yī)院將各科室手衛(wèi)生管理活動納入醫(yī)療、護理質量考核指標，并與績效和評先、評優(yōu)相結合。有關職能科室對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行定時的督察和評價。（二）科室自查、感染辦督察和院領導行政監(jiān)督檢查相結合：各科室對照本方案要求，查找手衛(wèi)生管理的薄弱環(huán)節(jié)，整改落實。醫(yī)教科、醫(yī)療質量管理科、護理部將對醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理進行檢查，感染辦將每季度對各科室手衛(wèi)生依從性、正確率等進行督察。院領導將通過行多種形式進行行政督察。（三）樹立標桿，以點帶面，點面結合，深入推進：醫(yī)院將設立手衛(wèi)生管理較好的科室作為示范科室，深入落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，然后總結經驗，持續(xù)改進，以達到3年后全院工作人員實實在在提高手衛(wèi)生依從性和正確率的目的。（四）科學管理與實際工作相結合：醫(yī)院將通過多種形式開展手衛(wèi)生管理，并通過PDCA循環(huán)的管理方式，開展目標達標管理。鼓勵科室開展創(chuàng)新管理方法，以促進我院手衛(wèi)生管理的不斷提高。五、重點內容（一）醫(yī)院建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責。1、進一步健全與完善手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生標準操作規(guī)程。2、建立手衛(wèi)生責任制，制定并落實各類人員的崗位職責和工作標準，規(guī)范手衛(wèi)生行為。3、建立健全有效的手衛(wèi)生監(jiān)測與通報制度，并將手衛(wèi)生管理質量納入醫(yī)療、護理質量管理考核體系，確保手衛(wèi)生的各項規(guī)章制度落在實處。（二）醫(yī)院完善手衛(wèi)生質量管理，持續(xù)改進質量。4、完善手衛(wèi)生質量考核標準，各職能科室要將醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理納入醫(yī)療質量等考核標準，同時作為科室與個人評先與評優(yōu)的條件之一。5、感染辦將負責對各科室手衛(wèi)生管理的督導與檢查，將經常性檢查和定期考核相結合，并將手衛(wèi)生管理信息進行定期和不定期的反饋。以達到切實落實手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性，實現持續(xù)質量改進的目的。（三）醫(yī)院高度重視手衛(wèi)生工作，保障措施落實到位。6、醫(yī)院領導高度重視手衛(wèi)生工作，把這項工作作為醫(yī)院“抓服務、樹形象”的重要契機，明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，形成全院共同的工作目標，營造良好工作氛圍，調動廣大醫(yī)務人員積極性。7、院領導切實履行領導責任，加強有關部門團結協作，加大手衛(wèi)生經費投入，將手消毒產品的消耗不納入到科室的經濟成本核算之中，達到提高醫(yī)務人員、患者及其家屬對手衛(wèi)生的依從性，為全面實施手衛(wèi)生提供便利條件和得力保障。8、醫(yī)院將不斷完善與改進手衛(wèi)生設施配置，提供安全、方便、有效的手衛(wèi)生設施和手衛(wèi)生宣傳圖片、洗手操作流程圖、提示語，并保證全院性洗手和衛(wèi)生手消毒設施配置符合下列要求：（1）醫(yī)院感染重點部門配置安全持續(xù)的供水系統(tǒng)和足夠的流動水洗手設施、非手觸式水龍頭（肘動式、膝動式、感應式等）、洗手液、干手物品或設施以及手部消毒裝置。1）ICU單間每間1套、開放式病床至少每2床1套流動水洗手設施、干手物品和手消毒劑。2）手術室洗手池及水龍頭的數量根據手術間的數量設置，水龍頭數量不少于手術間的數量。3）血液透析病房、新生兒病室、母嬰室、口腔門診等，每個房間內至少設置1套流動水洗手設施和干手物品；另在床（口腔治療椅）旁、病室出入口處配置快速手消毒液。4）消毒供應中心各區(qū)域緩沖間、去污區(qū)、檢查包裝區(qū)至少配置1套流動水洗手設施、干手物品和手消毒劑；消毒供應中心出入口、無菌物品存放間、潔車污車清洗間、下收下送車輛均應配置快速手消毒液。5）感染性疾病病房、血液病病房等院感風險較高的區(qū)域在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。（2）醫(yī)院內病區(qū)出入口、病房、走廊、電梯門口、門診大廳、公用衛(wèi)生間等處常規(guī)配置快速手消毒液，張貼手衛(wèi)生宣傳畫；為醫(yī)務人員提供口袋裝的小瓶手消毒劑。（3）門診、急診診室和醫(yī)技檢查室每個房間至少配置1套流動水洗手設施、干手設施和手消毒液。（4）門診、急診和病房的公共洗手間配置洗手設施、干手設施，張貼手衛(wèi)生宣傳畫。（5）普通病房每個房間、病室出入口、治療（藥療）車、病歷車、換藥車、護理車、走廊等均配置快速手消毒液。六、實施步驟（一）籌備啟動階段（2014年6月—202*年2月）在院領導的統(tǒng)一安排下，明確活動目標，確定活動主題、范圍和原則，制訂手衛(wèi)生質量考核標準和督察方法。感染辦負責印制手衛(wèi)生宣傳手冊、彩頁、知識展板、圖片等。醫(yī)院將計劃開展全院性的手衛(wèi)生知識培訓、洗手依從性督察、洗手正確率檢查、手衛(wèi)生效果監(jiān)測等多種形式活動。（二）宣傳教育階段（202*年4月—202*年12月）定于202*年3月13日舉行全院“手衛(wèi)生活動啟動儀式”。啟動儀式后，醫(yī)院將利用每年5月5日“世界手衛(wèi)生日”“5.12護士節(jié)”和10月15日“國際洗手日”等，舉辦手衛(wèi)生宣傳周或宣傳月活動，經常性、多形式地宣傳正確洗手及手衛(wèi)生規(guī)范的重要意義，切實增強廣大醫(yī)務人員參與活動的積極性和主動性，自覺提高手衛(wèi)生依從性。（三）組織實施階段（202*年6月—202*年10月）醫(yī)院將根據省、市、縣衛(wèi)生行政部門“手衛(wèi)生管理活動”方案要求，積極推進《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實。利用新大樓搬遷及醫(yī)院發(fā)展的契機，積極完善洗手和手衛(wèi)生設施，積極推進手衛(wèi)生措施的執(zhí)行，提高全院工作人員手衛(wèi)生意識。（四）調研督導階段（202*年10月—202*年12月）按照原衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和本活動方案要求，醫(yī)教科、護理部、感染辦、后勤保障科、藥學部等職能科室，將對全院手衛(wèi)生設施、手衛(wèi)生依從性、洗手正確率、手衛(wèi)生耗材等進行調查和梳理，查找問題，制訂整改方案。感染辦通過“醫(yī)院感染通訊”每季度將各科室手衛(wèi)生管理相關信息反饋與發(fā)布。（五）階段性評估與經驗交流階段（202*年1月—202*年6月）根據市、縣衛(wèi)生行政管理部門的安排和要求，組織開展全院性的“加強手衛(wèi)生管理”活動的階段性總結，召開現場交流會，交流經驗、總結工作，宣傳和推廣先進典型。舉行手衛(wèi)生技能考核、知識競賽、洗手比賽等，如有上級管理部門組織的競賽，在全院選拔優(yōu)秀選手參賽。（六）整改提高階段（202*年7月—202*年9月）通過上級主管部門檢查和醫(yī)院自查，全面落實整改，建立醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較高的長效管理與監(jiān)督機制。（七）總結評價階段（202*年10月—202*年12月）醫(yī)院通過各種形式的管理和改進，對全院各科室手衛(wèi)生管理所達到的效果進行總結與評價。七、工作要求（一）提高思想認識，加強組織領導。院領導、各職能科室及各科室負責人，要統(tǒng)一思想，從維護廣大人民群眾健康權益和保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的高度，充分認識加強手衛(wèi)生管理工作的重要意義，切實加強貫徹落實與執(zhí)行，克服工作中的困難，做好宣傳動員，確保各項工作取得實效。（二）認真貫徹實施，扎實穩(wěn)步推進。全院工作人員要認真學習《手衛(wèi)生管理規(guī)范》和《手衛(wèi)生管理活動方案》等相關知識，明確自己的職責、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的手衛(wèi)生管理制度。同時，科室可以結合自身工作實際，創(chuàng)造性地開展工作，真正達到手衛(wèi)生依從性和正確率的不斷提高。