內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎及其預防CONTENTS01020304引言病理生理學診斷標準患者選擇與風險分層引言010302PEP是ERCP后胰腺炎的縮寫，指在ERCP手術之后出現(xiàn)的急性或亞急性胰腺炎。PEP影響2%至15%的患者，并導致顯著的發(fā)病率、偶發(fā)的死亡率及增加醫(yī)療成本。在美國，PEP每年造成的醫(yī)療支出超過2億美元，顯示了其對醫(yī)療系統(tǒng)的重大經濟負擔。PEP定義PEP的影響PEP的經濟負擔PEP定義與影響醫(yī)療費用上升預防措施的成本效益替代藥物的經濟影響PEP導致的住院時間延長和治療成本增加，每年醫(yī)療支出超過2億美元。盡管PEP預防策略具有成本效益，但如吲哚美辛等藥物價格上漲給醫(yī)療系統(tǒng)帶來壓力。探索更經濟的NSAIDs作為直腸吲哚美辛的替代品，以減輕經濟負擔。醫(yī)療成本增加010203非甾體抗炎藥（NSAIDs）的應用靜脈輸液的優(yōu)化胰管支架置入的進展直腸給予NSAIDs比口服更有效，能顯著降低PEP風險，但成本上升影響其廣泛使用。乳酸林格氏液或生理鹽水的積極補液對PEP預防有效，但最佳方案和聯(lián)合使用NSAIDs的效果尚需進一步研究。5-Fr胰管支架優(yōu)于3-Fr，預防PEP效果顯著，但其留置時間和長度的最佳選擇尚不確定。預防策略進展病理生理學ERCP過程中，操作不當可能導致這些結構的物理損傷，從而引發(fā)胰腺炎。高壓注射造影劑可能對導管系統(tǒng)造成損傷，增加PEP的風險。手術過程中，腸道細菌可能進入體內引起感染，進而導致胰腺炎的發(fā)生。十二指腸乳頭、胰括約肌和胰管損傷造影劑注射壓力導致的導管系統(tǒng)損傷腸道細菌引起的感染潛在原因分析炎癥過程研究鈣調神經磷酸酶激活胰腺內酶原早期激活胰管流出道阻塞鈣調神經磷酸酶的激活被指出是與PEP相關的重要炎癥過程。胰腺內酶原的早期激活被認為是PEP發(fā)生的關鍵步驟，引發(fā)炎癥反應。胰管流出道阻塞以及乳頭腫脹導致的導管內胰蛋白酶原激活是公認的PEP病因。01手術風險因素插管困難和乳頭水腫是導致內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后胰腺炎（PEP）的主要手術風險因素。插管困難與乳頭水腫02導絲在胰管中的反復通過或不當操作可增加PEP的風險，特別是在進行支架置入或刷取細胞學檢查時。導絲操作與胰管損傷03括約肌切開術，尤其是預切開括約肌切開術，增加了PEP的發(fā)生率，尤其是在存在乳頭水腫的情況下。括約肌切開術的影響診斷標準010203共識標準介紹共識標準定義了PEP的診斷標準，包括上腹痛、胰淀粉酶或脂肪酶升高至正常上限的三倍及以上。共識標準的定義2012年修訂的亞特蘭大分類（RAC）對PEP的定義進行了更新，提高了敏感性和特異性，并引入了新的分級標準。共識標準的修訂版雖然共識標準被廣泛使用，但其在臨床研究中存在異質性，且受腹痛主觀性和檢測時間等因素影響，影響準確性。共識標準的應用與局限性010203RAC定義優(yōu)勢RAC在PEP嚴重程度分級方面更具優(yōu)勢，因為共識標準主要依賴住院時間。RAC定義的敏感性和特異性RAC具有更高的敏感性（100%對55%）和特異性（98%對72%），且陽性預測值更高（58%對5%）。RAC對臨床研究的適用性RAC在PEP診斷的準確性上優(yōu)于共識標準，因為它考慮了多種臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果。RAC在診斷準確性上的優(yōu)勢010203臨床試驗中使用的PEP定義并不一致，這導致研究結果之間存在異質性。腹痛的主觀性會影響PEP診斷的準確性，不同患者對疼痛的感受可能差異很大。脂肪酶或淀粉酶檢測的時間點不同可能導致診斷結果的差異，影響PEP的準確判斷。PEP定義的不一致腹痛主觀性的影響脂肪酶或淀粉酶檢測時間臨床研究異質性患者選擇與風險分層010203患者選擇的重要性PEP風險因素識別高風險患者管理謹慎選擇ERCP患者是預防PEP的最佳策略之一，多個專業(yè)學會指南推薦此方法。通過識別與PEP相關的患者和手術風險因素，有助于優(yōu)化ERCP手術規(guī)劃和預防措施的選擇。對于疑似Oddi括約肌功能障礙（SOD）等高風險患者，應減少不必要的ERCP操作，以降低PEP發(fā)生率。ERCP患者選擇風險因素識別患者相關風險因素手術相關風險因素預防策略的選擇包括女性、年齡小于50歲、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、急性胰腺炎（AP）病史和既往PEP病史等。這些因素增加了ERCP后發(fā)生PEP的風險。涉及插管困難或失敗、胰括約肌切開術、預切開括約肌切開術、刷取細胞學檢查、未行膽道括約肌切開術的氣囊膽道擴張、胰管導絲通過次數(shù)超過兩次等。這些操作增加了PEP的風險。基于患者和手術風險因素，選擇合適的預防策略如直腸NSAIDs、靜脈輸液和胰管支架置入，以降低PEP發(fā)生率并提高ERCP的安全性和有效性。123風險分層方法通過識別與PEP相關的患者和手術相關風險因素，有助于ERCP手術規(guī)劃和預防措施的選擇。盡管已開發(fā)出一些預后評分系統(tǒng)