一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論復(fù)合傷處理課件01前言前言作為在急診與重癥醫(yī)學(xué)科摸爬滾打了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“復(fù)合傷的護(hù)理，是用‘多線(xiàn)程思維’和‘全局視角’與死神搶時(shí)間。”所謂復(fù)合傷，是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼作用于人體所造成的損傷，常見(jiàn)于交通事故、爆炸、高處墜落等場(chǎng)景。這類(lèi)患者往往傷情復(fù)雜、病情進(jìn)展快，一個(gè)看似“不嚴(yán)重”的軟組織挫傷背后，可能隱藏著內(nèi)臟破裂；一次看似平穩(wěn)的生命體征波動(dòng)，可能是休克早期的預(yù)警。我曾參與搶救過(guò)一位32歲的貨車(chē)司機(jī)——他因追尾事故被卡在駕駛艙2小時(shí)，送來(lái)時(shí)體表可見(jiàn)頭部血腫、左下肢開(kāi)放性骨折，卻在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓驟降。后來(lái)證實(shí)，他的脾臟早已在撞擊中破裂，腹膜后大量出血。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：復(fù)合傷的處理絕非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要護(hù)士具備敏銳的觀察能力、系統(tǒng)的評(píng)估思維，以及與醫(yī)生、康復(fù)師、心理師緊密協(xié)作的能力。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”全流程，與大家分享復(fù)合傷患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，急診綠色通道推進(jìn)一位45歲男性患者，主訴“車(chē)禍后全身疼痛2小時(shí)”?；颊邽榻ㄖと耍T電動(dòng)車(chē)與轎車(chē)相撞，被卷入車(chē)底，左側(cè)身體大面積擦傷，左小腿可見(jiàn)骨外露，意識(shí)清醒但煩躁，反復(fù)說(shuō)“肚子疼得受不了”。初步接診記錄：生命體征：T36.8℃，P118次/分（細(xì)速），R24次/分（淺快），BP90/55mmHg（右上肢）；體表?yè)p傷：左側(cè)額部頭皮血腫（5cm×4cm），左肩部皮膚挫裂傷（3cm×2cm，滲血），左小腿中段開(kāi)放性骨折（可見(jiàn)脛骨斷端，活動(dòng)性出血）；主訴癥狀：全腹壓痛（以左上腹為著），伴惡心未吐，無(wú)血尿、黑便；既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，吸煙10年（10支/日），無(wú)藥物過(guò)敏史。病例介紹急診檢查：血常規(guī)：Hb105g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查Hb89g/L；腹部CT：脾破裂（Ⅱ級(jí)，被膜下血腫伴少量腹腔積血）；左下肢X線(xiàn)：脛骨中段粉碎性骨折，斷端移位；頭顱CT：未見(jiàn)顱內(nèi)出血，左側(cè)額部皮下血腫。診斷：多發(fā)傷（復(fù)合傷）——脾破裂、左脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折、全身多處軟組織挫裂傷、失血性休克（代償期）。這個(gè)病例的典型性在于：體表?yè)p傷（左下肢骨折）與隱匿性損傷（脾破裂）并存，失血性休克與疼痛刺激相互疊加，且患者因職業(yè)習(xí)慣（長(zhǎng)期體力勞動(dòng)）對(duì)疼痛耐受性較強(qiáng)，早期主訴可能被低估。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)復(fù)合傷患者，護(hù)理評(píng)估必須遵循“優(yōu)先危及生命的損傷→次危及生命的損傷→功能性損傷”的邏輯，同時(shí)兼顧生理、心理、社會(huì)多維度。生理評(píng)估——分秒必爭(zhēng)ABCDE評(píng)估法（A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能、E暴露檢查）：患者入院時(shí)氣道通暢（無(wú)舌后墜、嘔吐物），呼吸頻率增快但無(wú)發(fā)紺（SpO?96%），循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心率快、血壓低（休克代償期），神經(jīng)功能清醒但煩躁（可能與疼痛、缺氧有關(guān)），暴露檢查發(fā)現(xiàn)全身多處擦傷、左下肢開(kāi)放性骨折。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)一次生命體征，發(fā)現(xiàn)患者入院1小時(shí)后BP降至80/45mmHg，HR132次/分，四肢濕冷，提示休克進(jìn)入失代償期；復(fù)查Hb78g/L，提示活動(dòng)性出血未控制。專(zhuān)科評(píng)估：腹部觸診發(fā)現(xiàn)左上腹壓痛、反跳痛（腹膜刺激征），腸鳴音減弱（4次/分→2次/分）；左下肢骨折處可見(jiàn)骨膜外露，周?chē)つw瘀斑（范圍從膝關(guān)節(jié)延伸至踝關(guān)節(jié)），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)100次/分，左側(cè)85次/分）。心理與社會(huì)評(píng)估——不可忽視的“隱性損傷”患者清醒后反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“我還能走路嗎？家里兩個(gè)孩子上學(xué)，老婆沒(méi)工作……”焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）。其妻子在旁哭泣，反復(fù)確認(rèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大”，提示家屬同樣處于應(yīng)激狀態(tài)。環(huán)境與致傷因素回溯通過(guò)與家屬、目擊者溝通，明確致傷過(guò)程：患者被轎車(chē)撞擊后左側(cè)身體先著地，隨后被推行2米，左小腿被車(chē)輪碾壓（這解釋了為何脛骨損傷嚴(yán)重）；撞擊瞬間患者雙手護(hù)腹（可能加重脾臟損傷）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：依據(jù)：BP下降（90/55→80/45mmHg），HR增快（118→132次/分），Hb進(jìn)行性降低（105→78g/L），四肢濕冷。1.有效循環(huán)血容量不足與脾破裂、左下肢開(kāi)放性骨折導(dǎo)致的失血性休克有關(guān)急性疼痛與脾破裂、骨折及軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“肚子疼得受不了”，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）7分（0-10分），煩躁、呻吟，因疼痛拒絕翻身。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與開(kāi)放性骨折、多處皮膚挫裂傷、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：左小腿骨外露，傷口可見(jiàn)泥沙污染；脾破裂導(dǎo)致腹腔積血（血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基）；休克狀態(tài)下組織灌注不足，局部抵抗力降低。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能否恢復(fù)勞動(dòng)能力”，GAD-7評(píng)分12分，睡眠差（入院后未入睡）。依據(jù)：休克導(dǎo)致全身組織灌注不足，乳酸升高（入院時(shí)2.8mmol/L，正常＜2mmol/L），尿量減少（入院2小時(shí)尿量40ml，＜0.5ml/kg/h）。5.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）與失血性休克、創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要解決“當(dāng)下危機(jī)”（如糾正休克），也要為“遠(yuǎn)期康復(fù)”打基礎(chǔ)（如預(yù)防感染、心理支持）。1.目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量不足，維持BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于輸注晶體液（乳酸林格液），一條用于輸血（紅細(xì)胞懸液4U，血漿200ml）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整滴速；護(hù)理目標(biāo)與措施持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（入院時(shí)CVP3cmH?O，補(bǔ)液后升至8cmH?O）；記錄每小時(shí)尿量，使用尿管并標(biāo)記刻度，發(fā)現(xiàn)尿量＜30ml/h時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.目標(biāo)：30分鐘內(nèi)將VAS評(píng)分降至≤4分，2小時(shí)內(nèi)降至≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈注射舒芬太尼5μg（首劑），隨后泵注丙帕他莫1g（每6小時(shí)一次）；非藥物鎮(zhèn)痛：抬高左下肢（高于心臟20）減輕腫脹，用無(wú)菌紗布覆蓋開(kāi)放性骨折處減少刺激，播放患者喜歡的輕音樂(lè)（他說(shuō)“愛(ài)聽(tīng)《大?！贰保惶弁丛u(píng)估：每30分鐘用數(shù)字評(píng)分法（NRS）復(fù)核，觀察患者面部表情、體動(dòng)（如是否蜷縮）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.目標(biāo)：住院期間不發(fā)生傷口感染（體溫≤38.5℃，血常規(guī)WBC≤12×10?/L，傷口無(wú)紅腫滲液）措施：傷口處理：左下肢開(kāi)放性骨折處立即用無(wú)菌生理鹽水+3%過(guò)氧化氫沖洗（清除泥沙、壞死組織），覆蓋凡士林紗布+無(wú)菌敷料，每4小時(shí)觀察滲液情況（首次換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)少量淡紅色滲液，無(wú)異味）；抗生素使用：遵醫(yī)囑術(shù)前靜滴頭孢曲松2g（覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌），術(shù)后根據(jù)藥敏調(diào)整；環(huán)境管理：將患者安置在單間病房，限制探視（每日僅允許1名家屬），醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消毒。護(hù)理目標(biāo)與措施4.目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度焦慮），患者能配合治療措施：信息透明化：與主管醫(yī)生共同向患者及家屬解釋病情（“脾破裂需要手術(shù)修補(bǔ)，骨折需外固定架固定，您現(xiàn)在的休克已經(jīng)控制，接下來(lái)我們會(huì)一步步處理”）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“創(chuàng)傷救助基金”（患者最終獲得5000元補(bǔ)助）；心理疏導(dǎo)：請(qǐng)心理師會(huì)診，教患者做“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），緩解焦慮。5.目標(biāo)：住院期間不發(fā)生MODS（乳酸≤2mmol/L，血肌酐≤133μmol護(hù)理目標(biāo)與措施/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H≥7.35）措施：監(jiān)測(cè)乳酸：每2小時(shí)測(cè)一次（入院時(shí)2.8→2小時(shí)后2.2→4小時(shí)后1.8mmol/L）；保護(hù)腎功能：維持尿量≥0.5ml/kg/h，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）；控制炎癥反應(yīng)：遵醫(yī)囑靜滴烏司他丁（蛋白酶抑制劑），抑制過(guò)度炎癥因子釋放。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理復(fù)合傷患者的并發(fā)癥如同“潛伏的暗礁”，稍有疏忽就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：失血性休克進(jìn)展為不可逆休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（對(duì)補(bǔ)液、升壓藥反應(yīng)差）、意識(shí)由煩躁轉(zhuǎn)為淡漠、乳酸＞4mmol/L、尿量＜0.3ml/kg/h；護(hù)理對(duì)策：本例患者在入院2小時(shí)后曾出現(xiàn)血壓波動(dòng)（75/40mmHg），立即加快輸血速度（30分鐘內(nèi)輸注紅細(xì)胞2U），同時(shí)請(qǐng)外科急會(huì)診，最終在入院3小時(shí)后送手術(shù)室行脾修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中清除腹腔積血800ml，術(shù)后血壓穩(wěn)定在105/65mmHg。骨折相關(guān)并發(fā)癥（骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓）觀察要點(diǎn)：左下肢腫脹是否進(jìn)行性加重（用軟尺測(cè)量小腿周徑，每4小時(shí)一次）、皮膚張力是否增高（按壓后無(wú)回彈）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱、有無(wú)“5P征”（疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈）；護(hù)理對(duì)策：本例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)小腿腫脹（周徑較術(shù)前增加3cm），立即抬高下肢、冰敷（避開(kāi)傷口），遵醫(yī)囑靜滴甘露醇125ml（脫水），3小時(shí)后腫脹緩解；術(shù)后第3天開(kāi)始用氣壓治療泵（每日2次，每次30分鐘）預(yù)防DVT。腹腔感染（脾切除/修補(bǔ)術(shù)后）觀察要點(diǎn)：體溫是否＞38.5℃、腹痛是否加重、腹腔引流液是否渾濁/有異味（本例放置了腹腔引流管）、血常規(guī)WBC是否＞15×10?/L；護(hù)理對(duì)策：每日擠壓腹腔引流管（防止堵塞），記錄引流量（術(shù)后第1天200ml淡紅色，第2天50ml淡黃色，第3天10ml澄清）；術(shù)后第4天患者體溫38.2℃，復(fù)查腹部B超未見(jiàn)膿腫，考慮吸收熱，未特殊處理。07健康教育健康教育復(fù)合傷的康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的接力賽，健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)解決“患者能做什么”“家屬該幫什么”。急性期（術(shù)后1周）患者教育：體位：平臥時(shí)左下肢抬高20，側(cè)臥時(shí)用軟枕支撐腰部（避免牽拉腹部傷口）；活動(dòng)：絕對(duì)臥床，可做踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組10次）預(yù)防DVT；飲食：肛門(mén)排氣前禁食，排氣后從流質(zhì)（米湯）過(guò)渡到半流質(zhì)（粥），避免牛奶、豆?jié){（易脹氣）。家屬教育：觀察異常：如患者突然意識(shí)模糊、傷口大量滲血、引流管脫出，立即按呼叫鈴；心理支持：多陪伴，避免討論“費(fèi)用”“工作”等敏感話(huà)題（患者妻子后來(lái)告訴我：“你們教我多和他說(shuō)孩子的趣事，他確實(shí)沒(méi)那么焦慮了”）。急性期（術(shù)后1周）2.恢復(fù)期（術(shù)后2-4周）患者教育：傷口護(hù)理：左下肢外固定架針孔處用75%酒精消毒（每日2次），避免沾水；功能鍛煉：在康復(fù)師指導(dǎo)下做股四頭肌等長(zhǎng)收縮（收縮大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10次），逐步過(guò)渡到坐起、床邊站立；用藥：口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）糾正貧血，餐后服用（減少胃腸道刺激），同時(shí)吃富含維生素C的食物（如橙子）促進(jìn)吸收。家屬教育：協(xié)助翻身：每2小時(shí)一次（軸線(xiàn)翻身，保持脊柱平直），避免壓瘡；營(yíng)養(yǎng)支持：多準(zhǔn)備高蛋白食物（魚(yú)、雞蛋）、含鐵食物（瘦肉、菠菜），忌辛辣。急性期（術(shù)后1周）3.出院前（術(shù)后4周）重點(diǎn)內(nèi)容：復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部CT（看脾修補(bǔ)情況）、左下肢X線(xiàn)（看骨折愈合），每2周查血常規(guī)（Hb目標(biāo)≥120g/L）；禁忌事項(xiàng)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬運(yùn)、久站），6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）；緊急聯(lián)絡(luò)：發(fā)放“急救卡”（注明主管醫(yī)生電話(huà)、醫(yī)院急診電話(huà)），告知“突發(fā)腹痛、下肢劇痛、發(fā)熱＞39℃”需立即就診。08總結(jié)總結(jié)回想起這個(gè)患者出院時(shí)的場(chǎng)景：他扶著助行器站在護(hù)士站，左下肢還打著外固定架，卻笑著說(shuō)：“護(hù)士姑娘，等我拆了架子，給你