一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“住院”到“終身”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的血管功能試驗(yàn)要點(diǎn)課件01前言前言作為外科病房的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說：“血栓閉塞性脈管炎（TAO）是個(gè)‘藏在煙盒里的病’。”這些年，我見過太多30-40歲的男性患者，褲兜里揣著煙，皺著眉說“腿走不動(dòng)道兒，夜里疼得睡不著”。這種被世界衛(wèi)生組織稱為“伯格病”的血管炎性病變，好發(fā)于吸煙的青壯年，以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和腔內(nèi)血栓形成為特征，最終可能導(dǎo)致肢體缺血、潰瘍甚至截肢。而早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估是阻斷病程進(jìn)展的關(guān)鍵——這其中，血管功能試驗(yàn)就像一把“透視鏡”，能幫我們看清血管的“健康狀態(tài)”。記得去年冬天，科里收了位32歲的貨車司機(jī)老李，他吸煙15年，每天2包，因“右下肢間歇性跛行3個(gè)月，靜息痛1周”入院。當(dāng)時(shí)他的足背動(dòng)脈幾乎摸不到，皮膚蒼白得像張紙。我們正是通過一系列血管功能試驗(yàn)，才明確了他的缺血程度，制定了針對(duì)性的護(hù)理方案。今天，我就以老李的病例為線索，和大家聊聊TAO患者的血管功能試驗(yàn)要點(diǎn)及全程護(hù)理。02病例介紹病例介紹老李，32歲，男性，職業(yè)貨車司機(jī)，吸煙史15年（20支/日），無糖尿病、高血壓史。主訴：“近3個(gè)月開貨車跑長(zhǎng)途時(shí)，走200米左右右小腿就‘抽筋’似的疼，歇會(huì)兒能緩解；最近1周，夜里躺著右腿也火辣辣地疼，用熱毛巾敷不管用，腳趾頭都有點(diǎn)發(fā)紫了?！比朐翰轶w：體溫36.5℃，右下肢皮膚溫度較左下肢低2℃，足背皮膚蒼白、干燥，趾甲增厚；右足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱（左側(cè)正常）；右小腿肌肉輕度萎縮。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能無異常；下肢血管超聲提示“右脛前動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，血流速度減慢”；CT血管造影（CTA）顯示“右股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腘動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性閉塞”。最關(guān)鍵的是血管功能試驗(yàn)結(jié)果：病例介紹肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）：患者平臥，右下肢抬高45，3分鐘后足部皮膚呈蠟白色（正常應(yīng)為淡紅色），下垂后足部皮膚發(fā)紅（正常20秒內(nèi)恢復(fù)），提示嚴(yán)重動(dòng)脈缺血。01皮膚溫度測(cè)定：使用紅外測(cè)溫儀，右足背溫度28℃（左側(cè)32℃），溫差＞2℃，符合缺血表現(xiàn)。02踝肱指數(shù)（ABI）：右踝收縮壓85mmHg，雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓120mmHg，ABI=85/120≈0.71（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血）。03這些結(jié)果像“信號(hào)燈”一樣，明確指向了TAO的中晚期缺血狀態(tài)，也為后續(xù)護(hù)理提供了關(guān)鍵依據(jù)。0403護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老李這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只看“疼不疼”，要從“人”的整體出發(fā)，結(jié)合血管功能試驗(yàn)結(jié)果，系統(tǒng)分析他的生理、心理和社會(huì)需求。1.健康史評(píng)估：重點(diǎn)追問“吸煙史”——TAO與吸煙的關(guān)聯(lián)度高達(dá)80%-95%，老李的吸煙量和時(shí)長(zhǎng)是重要誘因；職業(yè)因素（長(zhǎng)期久坐、下肢受壓）、是否有過外傷（他半年前右小腿撞過欄桿，但當(dāng)時(shí)沒在意）、家族史（無）。2.身體狀況評(píng)估：疼痛特點(diǎn)：間歇性跛行（行走200米誘發(fā)）→靜息痛（夜間加重），符合TAO“缺血-缺氧-疼痛”的病理進(jìn)程；皮膚與循環(huán)：皮膚溫度降低、蒼白（缺血），下垂后發(fā)紅（淤血），是典型“營(yíng)養(yǎng)障礙期”表現(xiàn)；護(hù)理評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)：足背動(dòng)脈弱，提示遠(yuǎn)端血管閉塞；營(yíng)養(yǎng)狀況：小腿肌肉萎縮（長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致失用性萎縮），體重較前下降3kg（疼痛影響進(jìn)食）。3.心理社會(huì)狀況：老李是家里的“頂梁柱”，每月要還房貸、養(yǎng)孩子，病后沒法跑運(yùn)輸，收入銳減。他反復(fù)問：“我這腿還能保住嗎？會(huì)不會(huì)截肢？”焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），妻子在一旁抹眼淚，家庭支持系統(tǒng)急需干預(yù)。4.輔助檢查再解讀：除了CTA和超聲，血管功能試驗(yàn)是評(píng)估缺血程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比如Buerger試驗(yàn)陽(yáng)性，說明動(dòng)脈供血已無法滿足靜息需求；ABI=0.71提示中度缺血（0.4-0.9為中度，＜0.4為重度），這些數(shù)據(jù)直接決定了護(hù)理重點(diǎn)——必須優(yōu)先改善肢體灌注，預(yù)防潰瘍。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔侠钪贫?項(xiàng)核心護(hù)理診斷：2急性/慢性疼痛（與肢體缺血、組織缺氧有關(guān)）：依據(jù)是靜息痛、夜間痛加劇，VAS評(píng)分6分（0-10分，10分為劇痛）。3組織灌注無效（外周組織）（與血管痙攣、血栓閉塞導(dǎo)致血流減少有關(guān)）：依據(jù)是足背動(dòng)脈弱、ABI降低、Buerger試驗(yàn)陽(yáng)性。4皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)）：依據(jù)是皮膚蒼白干燥、趾甲增厚，局部感覺減退（患者自述“腳趾頭木木的”）。5焦慮（與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：依據(jù)是GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“截肢風(fēng)險(xiǎn)”。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)）：患者認(rèn)為“腿疼是開車?yán)鄣?，戒不戒煙關(guān)系不大”，對(duì)血管功能試驗(yàn)意義一無所知。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和灌注不足是“因”，皮膚受損是“果”，焦慮和知識(shí)缺乏則可能加重病情，必須同步干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)靜息痛緩解（VAS≤3分）；2周內(nèi)肢體灌注改善（ABI≥0.8，足部溫度回升至30℃以上）；住院期間無皮膚潰瘍；患者焦慮評(píng)分降至7分以下；掌握戒煙、足部護(hù)理等關(guān)鍵知識(shí)。疼痛管理：從“對(duì)抗”到“緩解”體位護(hù)理：告知老李“腿別老垂著”——下垂雖能暫時(shí)增加血流，但會(huì)加重淤血和腫脹；平臥時(shí)可在小腿下墊軟枕，抬高15-20，促進(jìn)靜脈回流，減輕組織水腫。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如前列地爾）擴(kuò)血管，聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布），必要時(shí)用弱阿片類（曲馬多）。用藥后觀察：疼痛是否在30分鐘內(nèi)緩解？有無惡心、頭痛（前列地爾的常見副作用）。非藥物干預(yù)：用40℃溫水泡腳（避免燙傷！他之前用60℃熱水敷，結(jié)果皮膚紅了一片），每天2次，每次10分鐘；播放輕音樂分散注意力，夜間疼痛時(shí)指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。改善組織灌注：從“阻斷誘因”到“促進(jìn)側(cè)支”戒煙是“第一槍”：我拉著老李的手說：“您抽的每口煙，都在給血管‘扎針’——尼古丁會(huì)讓血管痙攣，一氧化碳會(huì)搶走紅細(xì)胞的氧氣?！苯o他看吸煙前后的血管超聲對(duì)比圖（吸煙后血流速度從30cm/s降到15cm/s），聯(lián)系戒煙門診用尼古丁替代療法（貼片），妻子監(jiān)督，3天內(nèi)他的煙量從20支減到5支。保暖但不“過熱”：病房溫度保持22-24℃，給他買了雙加絨棉襪（避免過緊），禁用熱水袋（局部溫度過高會(huì)增加耗氧，加重缺血）。Buerger運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每天3次，每次5組——平臥，抬高下肢45-60，保持2分鐘；坐起，下肢下垂2分鐘（足部可做背屈、跖屈）；平臥，雙腿平放2分鐘。老李一開始做了2組就喊累，我鼓勵(lì)他：“您的血管在‘鍛煉’，側(cè)支循環(huán)慢慢就長(zhǎng)出來了?！?周后，他能完成5組，說“腿沒那么沉了”。改善組織灌注：從“阻斷誘因”到“促進(jìn)側(cè)支”用藥監(jiān)測(cè)：前列地爾需緩慢靜滴（30滴/分），觀察注射部位有無靜脈炎（他手背曾出現(xiàn)一條紅繩樣的血管，及時(shí)熱敷后緩解）；低分子肝素抗凝時(shí)，監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT控制在正常1.5-2倍），觀察有無牙齦出血、黑便。皮膚護(hù)理：從“預(yù)防”到“早發(fā)現(xiàn)”每日檢查足部：用手電筒照腳趾縫，觀察有無水皰、皸裂、皮膚溫度是否對(duì)稱（我教老李妻子用手背試溫，“左右腳對(duì)比，涼的那側(cè)要小心”）。01避免外傷：剪趾甲時(shí)平剪，別剪到肉（他之前自己剪破過腳趾，沒在意，差點(diǎn)感染）；穿軟底鞋（淘汰了他的硬皮鞋），襪子選棉線、無松緊帶的（避免勒出壓痕）。02營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)吃高蛋白（魚、蛋）、高維生素（綠葉菜、獼猴桃）食物，他不愛吃菜，我就說：“維生素C能幫您修復(fù)血管呢！”03心理護(hù)理：從“焦慮”到“希望”“家庭同盟”建立：?jiǎn)为?dú)和老李妻子溝通：“您別在他面前哭，他需要您的信心。”教她每天說句鼓勵(lì)的話（“今天您走得比昨天遠(yuǎn)了！”）；組織TAO患者家屬會(huì)，讓截肢風(fēng)險(xiǎn)低的老患者分享“我戒煙3年，現(xiàn)在能遛彎了”的經(jīng)歷。目標(biāo)可視化：和老李一起做“疼痛日記”，畫折線圖記錄每天的疼痛評(píng)分、行走距離?？吹降?天疼痛從6分降到3分，他眼睛亮了：“原來真的能好！”知識(shí)教育：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”血管功能試驗(yàn)的意義：用通俗的話解釋：“Buerger試驗(yàn)就像給血管‘做體檢’——抬高腿時(shí)，健康血管能把血供上去，缺血的血管供不上，腳就白了；下垂時(shí)，血淤積著下不來，腳就紅了。咱們做這些試驗(yàn)，就是為了知道血管‘累’到什么程度了，好幫它‘減負(fù)’?！弊晕冶O(jiān)測(cè)要點(diǎn)：教他摸足背動(dòng)脈（位置在足背中點(diǎn)，大腳趾和二腳趾之間的骨縫），“每天早上摸，要是原本能摸到，現(xiàn)在摸不著了，趕緊來醫(yī)院”；觀察皮膚顏色（“腳別一直發(fā)白或發(fā)紫，要是變紅得特別慢，說明血還是供不上”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是潰瘍、壞疽和感染，而這些往往是“護(hù)理不到位”的結(jié)果。我們重點(diǎn)盯著老李的“足部變化”：潰瘍與壞疽：觀察皮膚有無破損、變黑（他住院第7天，大腳趾外側(cè)出現(xiàn)0.5cm×0.5cm的淺潰瘍，表面有滲液）。處理：用生理鹽水清洗，涂磺胺嘧啶銀軟膏，無菌紗布覆蓋，每天換藥2次；叮囑“別讓腳沾到水，上廁所時(shí)用椅子墊高腿”。感染：監(jiān)測(cè)體溫（正常36-37℃），觀察潰瘍周圍有無紅腫、熱痛（他潰瘍處曾有輕微紅腫，查血常規(guī)白細(xì)胞11×10?/L，及時(shí)加用頭孢呋辛，3天后好轉(zhuǎn)）。深靜脈血栓（DVT）：長(zhǎng)期臥床是風(fēng)險(xiǎn)因素，每天幫他做下肢被動(dòng)按摩（從腳踝向大腿方向推），鼓勵(lì)床上勾腳（每小時(shí)10次）；觀察下肢是否腫脹（兩側(cè)腿圍差＞2cm提示DVT），他住院期間腿圍一直對(duì)稱，未發(fā)生DVT。07健康教育：從“住院”到“終身”健康教育：從“住院”到“終身”01出院前，我給老李寫了張“健康清單”，重點(diǎn)就三條：02“煙必須戒徹底”：“您要是復(fù)吸，血管會(huì)比現(xiàn)在更堵！”留了戒煙熱線，讓他加入“戒煙群”，每天打卡。03“腳要當(dāng)‘寶貝’養(yǎng)”：“別光腳走路，冬天穿厚襪子，夏天別穿露腳趾的鞋；洗腳水別太燙（用手腕試，不燙就行）；剪指甲讓家人幫忙?！?4“定期復(fù)查別偷懶”：“出院1個(gè)月查ABI，3個(gè)月做血管超聲，要是又出現(xiàn)走路腿疼，哪怕比之前輕，也要馬上來！”05他攥著清單說：“護(hù)士，我一定聽您的，不能讓媳婦孩子跟著操心?！?8總結(jié)總結(jié)從老李的病例里，我更深切地體會(huì)到：TAO的護(hù)理不是“治腿”，而是“