老年患者術(shù)后譫妄干預(yù)個(gè)案護(hù)理——以76歲右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為例一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李桂蘭，女性，76歲，住院號(hào)2025031208，于2025年3月12日因“右側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)”入院。主訴2小時(shí)前在家中不慎摔倒，右側(cè)臀部著地，當(dāng)即出現(xiàn)右側(cè)髖部劇烈疼痛，無(wú)法站立及行走，家屬緊急送至我院急診。急診行右側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查示“右側(cè)股骨頸骨折（GardenIV型）”，遂以“右側(cè)股骨頸骨折”收入骨科病房。既往史：高血壓病史15年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服硝苯地平控釋片30mg每日1次，血壓控制在130-145/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片0.5g每日2次，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.2mmol/L；無(wú)冠心病、腦血管疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史。個(gè)人史：小學(xué)文化程度，獨(dú)居，子女均在外地工作，日?？瑟?dú)立完成穿衣、洗漱、做飯等生活自理活動(dòng)，每日?qǐng)?jiān)持戶外散步30分鐘。（二）術(shù)前評(píng)估身體評(píng)估：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓138/82mmHg；身高156cm，體重52kg，BMI21.3kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。右側(cè)髖部明顯腫脹，腹股溝中點(diǎn)下方壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，右下肢呈外旋畸形（約45°），縮短約2cm，髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展活動(dòng)均受限，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：意識(shí)清楚，定向力準(zhǔn)確（能正確回答當(dāng)前時(shí)間、所在地點(diǎn)及自身姓名），GCS評(píng)分15分（睜眼4分、語(yǔ)言5分、運(yùn)動(dòng)6分），情緒平穩(wěn)，無(wú)焦慮、煩躁表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；生化全套示葡萄糖7.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05；糖化血紅蛋白6.8%。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理清晰，無(wú)明顯炎癥、結(jié)節(jié)及占位性病變；心電圖示竇性心律，心率78次/分，大致正常心電圖；右側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片示右側(cè)股骨頸骨折，骨折線貫穿股骨頸，股骨頭輕度移位。心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)手術(shù)存在擔(dān)憂，反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛”“術(shù)后能不能再走路”，擔(dān)心術(shù)后失去自理能力；家屬因患者突發(fā)骨折及手術(shù)需求感到焦慮，希望獲取詳細(xì)的治療及護(hù)理方案，對(duì)術(shù)后恢復(fù)預(yù)期存在不確定感。（三）術(shù)中情況患者于2025年3月14日09:00在全身麻醉下行“右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)結(jié)束時(shí)間11:40，總時(shí)長(zhǎng)2小時(shí)40分鐘。術(shù)中麻醉過(guò)程平穩(wěn)，生命體征波動(dòng)范圍：血壓最低120/75mmHg，最高140/85mmHg；脈搏75-85次/分；呼吸18-20次/分（機(jī)械通氣狀態(tài)）；體溫36.0-36.5℃。術(shù)中出血量約200ml，未輸注紅細(xì)胞及血漿，輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml、羥乙基淀粉注射液500ml補(bǔ)充血容量。術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷，無(wú)麻醉意外等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)畢安返骨科病房，帶回硬膜外鎮(zhèn)痛泵（配方：?jiǎn)岱?0mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量1ml，鎖定時(shí)間15分鐘），右側(cè)髖部切口覆蓋無(wú)菌敷料，敷料干燥無(wú)滲血。（四）術(shù)后病情變化術(shù)后6小時(shí)（17:40）：患者意識(shí)清楚，能準(zhǔn)確回答醫(yī)護(hù)人員提問(wèn)，訴右側(cè)髖部輕度疼痛，NRS疼痛評(píng)分4分，自行按壓PCA按鈕1次，30分鐘后復(fù)評(píng)NRS評(píng)分2分。生命體征：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg。右側(cè)髖部切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液；右下肢末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰可觸及，皮膚溫度正常，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常，無(wú)明顯腫脹。術(shù)后12小時(shí)（23:40）：患者仍保持清醒，偶有煩躁表現(xiàn)，訴右側(cè)髖部疼痛NRS評(píng)分3分，未按壓PCA按鈕。生命體征：體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸21次/分，血壓142/85mmHg。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，血紅蛋白118g/L；餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，遵醫(yī)囑予普通胰島素4U皮下注射。術(shù)后18小時(shí)（次日04:40）：護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者煩躁明顯，大聲呼喊“有人要抓我”“這不是我的床”，試圖拔除手背靜脈輸液管及硬膜外鎮(zhèn)痛泵，無(wú)法正確回答當(dāng)前時(shí)間（將凌晨4點(diǎn)誤認(rèn)為下午3點(diǎn)），不認(rèn)識(shí)陪護(hù)的女兒，定向力障礙。生命體征：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸23次/分，血壓150/90mmHg。立即通知主管醫(yī)生，查體示右側(cè)髖部切口敷料仍干燥，右下肢無(wú)明顯腫脹，末梢血運(yùn)正常，GCS評(píng)分13分（睜眼4分、語(yǔ)言5分、運(yùn)動(dòng)4分）。術(shù)后24小時(shí)（次日09:40）：患者譫妄癥狀持續(xù)存在，間斷出現(xiàn)躁動(dòng)，期間2次試圖自行起床，被家屬及時(shí)制止。訴右側(cè)髖部疼痛NRS評(píng)分5分，按壓PCA按鈕2次后疼痛緩解不明顯。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞75%；生化示葡萄糖8.8mmol/L，尿素氮6.1mmol/L，肌酐92μmol/L；床邊胸片示雙肺野清晰，無(wú)明顯感染征象；切口超聲檢查示切口下方無(wú)積液、血腫。（五）譫妄評(píng)估采用《意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）》對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)后18小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)。術(shù)后18小時(shí)評(píng)估：①急性起病，病情波動(dòng)：患者術(shù)前意識(shí)清楚，術(shù)后18小時(shí)突然出現(xiàn)煩躁、定向力障礙，符合急性起病特點(diǎn)；②注意力障礙：呼叫患者姓名時(shí)反應(yīng)遲鈍，易被病房外腳步聲、儀器報(bào)警聲等外界刺激干擾，無(wú)法專注回答“現(xiàn)在幾點(diǎn)”“你在哪里”等簡(jiǎn)單問(wèn)題；③意識(shí)水平改變：GCS評(píng)分13分，較術(shù)前15分下降，存在輕度意識(shí)障礙；④思維混亂：患者胡言亂語(yǔ)，稱“醫(yī)生把我的腿治壞了”“病房里有陌生人走來(lái)走去”，思維邏輯紊亂。滿足CAM-ICU4項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，譫妄評(píng)估陽(yáng)性，確診為“術(shù)后譫妄（躁動(dòng)型）”。術(shù)后24小時(shí)評(píng)估：仍滿足上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，譫妄癥狀未緩解，躁動(dòng)頻率增加，存在管道脫出、墜床等安全風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后36小時(shí)評(píng)估：急性起病及病情波動(dòng)特征仍存在，注意力障礙較前略有改善（可短暫專注回答1個(gè)問(wèn)題），意識(shí)水平無(wú)明顯變化（GCS13分），思維混亂程度減輕（胡言亂語(yǔ)次數(shù)減少），仍符合CAM-ICU陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性意識(shí)障礙與術(shù)后疼痛刺激、睡眠節(jié)律紊亂、麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物殘留影響，以及老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償能力下降有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后18小時(shí)突然出現(xiàn)煩躁、定向力障礙（無(wú)法識(shí)別時(shí)間、人物），胡言亂語(yǔ)，CAM-ICU評(píng)估陽(yáng)性，GCS評(píng)分較術(shù)前下降至13分。（二）慢性疼痛（術(shù)后切口痛）與右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、局部組織水腫及炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后持續(xù)訴右側(cè)髖部疼痛，NRS評(píng)分2-7分，硬膜外鎮(zhèn)痛泵效果隨時(shí)間推移減弱，術(shù)后24小時(shí)按壓PCA按鈕后疼痛緩解仍不明顯，疼痛影響睡眠及情緒狀態(tài)。（三）睡眠形態(tài)紊亂與術(shù)后疼痛、譫妄導(dǎo)致的躁動(dòng)、夜間護(hù)理操作干擾及病房環(huán)境嘈雜有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后18小時(shí)內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)累計(jì)不足3小時(shí)，夜間頻繁覺(jué)醒，表現(xiàn)為煩躁不安、來(lái)回翻身；白天呈嗜睡狀態(tài)但易醒，無(wú)法進(jìn)入深度睡眠，睡眠節(jié)律紊亂。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與譫妄導(dǎo)致的躁動(dòng)、定向力障礙、試圖自行拔除管道及下床活動(dòng)有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后20小時(shí)、24小時(shí)分別出現(xiàn)拔除輸液管、鎮(zhèn)痛泵及自行起床的行為，雖被及時(shí)制止，但存在墜床、管道脫出、手術(shù)切口裂開的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后譫妄導(dǎo)致進(jìn)食意愿下降、手術(shù)創(chuàng)傷引起的高代謝狀態(tài)，以及糖尿病飲食控制需求有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后6小時(shí)開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，首日僅攝入米湯200ml；術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食半流質(zhì)飲食（小米粥）約300ml，低于日常進(jìn)食量（約800ml）；復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白較術(shù)前下降7g/L，提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（六）焦慮（患者及家屬）患者焦慮：與譫妄導(dǎo)致的意識(shí)混亂、持續(xù)疼痛及對(duì)病情恢復(fù)的不確定感有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)為煩躁、易激惹，拒絕配合翻身、換藥等護(hù)理操作。家屬焦慮：與患者術(shù)后突發(fā)譫妄、缺乏譫妄相關(guān)知識(shí)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：家屬頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“患者是不是變傻了”“什么時(shí)候能好”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分8分，處于中度焦慮狀態(tài)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）患者譫妄癥狀得到初步控制，躁動(dòng)次數(shù)減少至每天1-2次，無(wú)管道脫出、墜床等受傷事件發(fā)生；患者疼痛程度緩解，NRS評(píng)分維持在≤3分；患者睡眠時(shí)長(zhǎng)逐漸增加，每天達(dá)到4-5小時(shí)，夜間覺(jué)醒次數(shù)減少至≤2次；患者進(jìn)食量逐步增加，每天攝入半流質(zhì)飲食400-500ml，血紅蛋白維持在110g/L以上；家屬對(duì)譫妄的認(rèn)知度提高，焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至6分以下。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）患者譫妄癥狀完全緩解，意識(shí)清楚，定向力準(zhǔn)確（能正確識(shí)別時(shí)間、地點(diǎn)、人物），CAM-ICU評(píng)估陰性；患者疼痛基本消失，僅在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛（NRS≤2分），無(wú)需頻繁使用鎮(zhèn)痛藥物；患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每天睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-7小時(shí)，晝夜節(jié)律穩(wěn)定；患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足，每天進(jìn)食軟食600-700ml，血紅蛋白恢復(fù)至115g/L以上，體重?zé)o明顯下降；患者及家屬焦慮情緒明顯緩解，家屬能主動(dòng)參與護(hù)理（如協(xié)助定向力訓(xùn)練），患者能配合康復(fù)鍛煉。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后8-14天）患者無(wú)譫妄復(fù)發(fā)，意識(shí)持續(xù)清楚，認(rèn)知功能恢復(fù)至術(shù)前水平；患者疼痛完全消失，能獨(dú)立完成床上翻身、坐起等動(dòng)作，借助助行器可短距離行走；患者睡眠質(zhì)量良好，營(yíng)養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)，血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平；患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)，能獨(dú)立完成傷口護(hù)理、康復(fù)鍛煉，順利出院。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后1-3天每1小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄數(shù)值變化，重點(diǎn)關(guān)注體溫（警惕感染誘發(fā)或加重譫妄）及血壓（避免波動(dòng)過(guò)大影響腦灌注）。術(shù)后18小時(shí)患者體溫37.8℃，立即采用溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫37.5℃；術(shù)后24小時(shí)血壓150/90mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平控釋片劑量調(diào)整為45mg每日1次，術(shù)后36小時(shí)血壓降至135/82mmHg，恢復(fù)至術(shù)前穩(wěn)定水平。意識(shí)與譫妄評(píng)估：每2小時(shí)采用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)水平，每4小時(shí)采用CAM-ICU評(píng)估譫妄癥狀，詳細(xì)記錄譫妄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、具體表現(xiàn)（如胡言亂語(yǔ)內(nèi)容、躁動(dòng)幅度）及誘發(fā)因素（如疼痛、環(huán)境噪音）。術(shù)后18-36小時(shí)共記錄譫妄發(fā)作4次，每次持續(xù)30-60分鐘，均在疼痛加重（NRS≥5分）或病房人員流動(dòng)頻繁時(shí)誘發(fā)。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化全套，術(shù)后48小時(shí)復(fù)查床邊胸片及切口超聲，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、白蛋白）及肝腎功能。術(shù)后24小時(shí)白細(xì)胞10.2×10?/L、中性粒細(xì)胞75%，提示存在輕度炎癥反應(yīng)，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注每8小時(shí)1次抗感染治療，術(shù)后48小時(shí)復(fù)查白細(xì)胞8.6×10?/L、中性粒細(xì)胞68%，感染指標(biāo)下降，術(shù)后72小時(shí)停用抗生素；術(shù)后24小時(shí)血紅蛋白118g/L，術(shù)后48小時(shí)降至112g/L，遵醫(yī)囑予琥珀酸亞鐵片0.2g口服每日3次補(bǔ)充造血原料。切口與肢體監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)檢查右側(cè)髖部切口敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲液，測(cè)量切口周圍皮膚溫度及右下肢周徑（膝上10cm處），評(píng)估切口感染及下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1-3天切口敷料均干燥，切口周圍皮膚溫度較對(duì)側(cè)高0.5-1℃（考慮術(shù)后組織反應(yīng)），右下肢周徑與對(duì)側(cè)相差≤1cm，無(wú)明顯腫脹，結(jié)合下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。（二）譫妄針對(duì)性干預(yù)環(huán)境干預(yù)：創(chuàng)造安靜、舒適、熟悉的病房環(huán)境，減少外界刺激。將病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；光線采用“白天柔和明亮、夜間暗淡”模式，白天拉開窗簾利用自然光，夜間僅開啟床旁地?zé)?，避免?qiáng)光刺激；限制病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)，禁止家屬在病房?jī)?nèi)大聲交談，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰撞床欄產(chǎn)生噪音；在患者床頭放置家屬合影照片、日歷及時(shí)鐘，幫助患者建立時(shí)間、人物定向；將患者常用物品（眼鏡、水杯）放在伸手可及的位置，減少因?qū)ふ椅锲穼?dǎo)致的煩躁。定向力訓(xùn)練：每2小時(shí)進(jìn)行1次定向力干預(yù)，護(hù)理人員以溫和語(yǔ)氣與患者溝通，每次溝通5-10分鐘，內(nèi)容包括：“李阿姨，現(xiàn)在是2025年3月15日早上8點(diǎn)，您在XX醫(yī)院骨科3床，剛做完右側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，恢復(fù)得不錯(cuò)，您女兒小王就在旁邊陪著您”，同時(shí)讓家屬協(xié)助呼喚患者姓名，與患者回憶既往生活片段（如“您之前每天早上都去小區(qū)公園散步，等恢復(fù)好了就能再去了”），強(qiáng)化患者定向認(rèn)知。術(shù)后36小時(shí)患者能正確回答“我在醫(yī)院”，術(shù)后48小時(shí)能準(zhǔn)確說(shuō)出自己及女兒的姓名，定向力逐步恢復(fù)。藥物干預(yù)：鑒于患者為躁動(dòng)型譫妄，且肝腎功能無(wú)明顯異常，術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑予奧氮平片2.5mg每晚睡前30分鐘口服。用藥前向家屬詳細(xì)解釋藥物作用（鎮(zhèn)靜、緩解躁動(dòng)）及可能的副作用（嗜睡、頭暈），用藥后密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)及生命體征，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。術(shù)后36小時(shí)患者躁動(dòng)次數(shù)減少至每天1次，胡言亂語(yǔ)癥狀消失；術(shù)后48小時(shí)遵醫(yī)囑將奧氮平劑量調(diào)整為1.25mg每晚口服，術(shù)后72小時(shí)停用奧氮平，期間未出現(xiàn)嗜睡、頭暈等藥物副作用。（三）疼痛管理采用“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”閉環(huán)管理模式控制疼痛。疼痛評(píng)估：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，若患者因譫妄無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)，通過(guò)觀察行為（如面部表情、肢體活動(dòng)、哭鬧）判斷疼痛情況（皺眉、咬牙、按壓髖部提示疼痛存在）。術(shù)后6小時(shí)NRS4分，術(shù)后12小時(shí)NRS3分，術(shù)后18小時(shí)因譫妄無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)分，觀察到患者頻繁翻身、雙手按壓右側(cè)髖部，判斷疼痛加重；術(shù)后24小時(shí)NRS5分，術(shù)后36小時(shí)NRS4分。疼痛干預(yù)：①藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6-12小時(shí)患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，按壓PCA按鈕后疼痛緩解明顯；術(shù)后18小時(shí)鎮(zhèn)痛泵效果減弱，遵醫(yī)囑予嗎啡5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)評(píng)NRS3分；術(shù)后24小時(shí)停用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，改為口服氨酚羥考酮片（5mg/325mg）1片每6小時(shí)1次，NRS≥4分時(shí)臨時(shí)加服1片。術(shù)后36小時(shí)患者NRS4分，臨時(shí)加服氨酚羥考酮1片，1小時(shí)后復(fù)評(píng)NRS2分；術(shù)后48小時(shí)調(diào)整為氨酚羥考酮片1片每8小時(shí)1次，NRS維持在2-3分。②非藥物鎮(zhèn)痛：采用放松療法（指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，鼻吸氣5秒、屏氣3秒、口呼氣7秒，每次訓(xùn)練10分鐘，每天3次）及冷敷療法（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)用冰袋包裹毛巾敷于右側(cè)髖部周圍，每次15-20分鐘，每天3次，避免直接接觸皮膚），緩解局部組織水腫及疼痛。術(shù)后3天患者反饋“冷敷后髖部不那么脹了”，非藥物鎮(zhèn)痛效果顯著。（四）睡眠改善睡眠環(huán)境優(yōu)化：夜間22:00后關(guān)閉病房主燈，僅保留床旁地?zé)?，保持病房安靜；禁止夜間進(jìn)行非緊急護(hù)理操作（如常規(guī)體溫測(cè)量、床單位整理），將靜脈輸液、血壓測(cè)量等必要操作集中在白天或凌晨6點(diǎn)后進(jìn)行；為患者提供柔軟枕頭、寬松病號(hào)服，協(xié)助調(diào)整舒適體位（右側(cè)髖部制動(dòng)，采用仰臥位或左側(cè)臥位，兩腿之間放置軟枕避免壓迫手術(shù)側(cè)）。睡眠節(jié)律調(diào)整：白天鼓勵(lì)患者保持清醒，協(xié)助進(jìn)行簡(jiǎn)單床上活動(dòng)（如活動(dòng)腳踝、握拳），避免白天嗜睡；下午4點(diǎn)后禁止飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，睡前1小時(shí)協(xié)助溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間10分鐘），促進(jìn)睡眠。藥物輔助睡眠：術(shù)后18小時(shí)患者睡眠時(shí)長(zhǎng)僅3小時(shí)，遵醫(yī)囑予佐匹克隆片3.75mg睡前口服，用藥后監(jiān)測(cè)睡眠時(shí)長(zhǎng)及質(zhì)量，術(shù)后24小時(shí)睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到5小時(shí)，夜間覺(jué)醒1次；術(shù)后36小時(shí)繼續(xù)予佐匹克隆3.75mg口服，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6小時(shí)；術(shù)后48小時(shí)停用佐匹克隆，患者可自主入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)維持在6-7小時(shí)/晚。（五）安全防護(hù)防墜床：在患者床兩側(cè)安裝并固定床欄，告知家屬床欄作用，禁止自行放下；術(shù)后1-3天安排家屬+護(hù)工24小時(shí)陪護(hù)，陪護(hù)人員需時(shí)刻在患者視線范圍內(nèi)，離開前需告知當(dāng)班護(hù)士并安排其他人員接替。防管道脫出：將輸液管、導(dǎo)尿管（術(shù)后留置24小時(shí)）固定在患者非手術(shù)側(cè)肢體外側(cè)，避免患者抓握；采用軟質(zhì)約束帶對(duì)非手術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行適當(dāng)約束（約束帶松緊以伸入1指為宜），約束前向家屬解釋必要性，避免誤解；約束期間每2小時(shí)放松約束帶1次，觀察肢體末梢血運(yùn)及皮膚情況，未出現(xiàn)皮膚破損、血液循環(huán)障礙。防切口裂開：告知患者及家屬術(shù)后右側(cè)髖部需制動(dòng)，避免屈髖超過(guò)90°，協(xié)助翻身時(shí)采用軸線翻身（先翻向健側(cè)，再用軟枕支撐手術(shù)側(cè)肢體），禁止自行翻身或坐起；術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管后，協(xié)助使用便盆在床上排便，避免下床活動(dòng)導(dǎo)致切口受力。住院期間無(wú)墜床、管道脫出、切口裂開等安全事件發(fā)生。（六）營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒時(shí)，開始給予流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每2小時(shí)1次，觀察有無(wú)惡心、嘔吐；術(shù)后12小時(shí)無(wú)不適，改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹、蔬菜泥），每天5-6次，每次100-150ml；術(shù)后48小時(shí)過(guò)渡到軟食（軟米飯、清蒸魚、煮軟的蔬菜），保證每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（如每天1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、50g魚肉），滿足手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需求。血糖控制：術(shù)后每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整飲食及藥物。術(shù)后24小時(shí)空腹血糖8.5mmol/L、餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.5g每日3次，同時(shí)減少主食攝入量（小米粥從150ml減至100ml）；術(shù)后48小時(shí)空腹血糖7.2mmol/L、餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L；術(shù)后72小時(shí)空腹血糖6.8mmol/L，恢復(fù)至術(shù)前水平，維持二甲雙胍原劑量。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次，術(shù)后1周體重51.5kg，較入院時(shí)下降0.5kg（考慮術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)），無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良；術(shù)后2周體重恢復(fù)至52kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（七）心理護(hù)理患者心理護(hù)理：護(hù)理人員以耐心、親切的態(tài)度與患者溝通，避免使用“你又糊涂了”等刺激性語(yǔ)言?；颊邿┰陼r(shí)，輕輕握住其手，用溫和語(yǔ)氣安撫：“李阿姨，別著急，您現(xiàn)在在慢慢恢復(fù)，我們和您女兒都會(huì)陪著您”，同時(shí)通過(guò)展示家屬照片、播放舒緩音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力；患者意識(shí)清醒時(shí)，解釋術(shù)后譫妄是老年患者術(shù)后常見(jiàn)情況，經(jīng)治療護(hù)理會(huì)逐漸恢復(fù)，減輕恐懼心理。家屬心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)與家屬溝通病情變化，用通俗語(yǔ)言解釋譫妄的原因（老年、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛）、病程（一般1-2周緩解）及預(yù)后，避免過(guò)度焦慮；發(fā)放《老年術(shù)后譫妄護(hù)理手冊(cè)》，指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行定向力訓(xùn)練、喂食等護(hù)理操作，讓家屬感受到自身在患者康復(fù)中的作用；定期解答家屬疑問(wèn)，如家屬擔(dān)心“患者會(huì)不會(huì)一直糊涂”，護(hù)士回應(yīng)：“目前患者譫妄癥狀在緩解，配合治療的話，大多數(shù)1-2周就能恢復(fù)正常，不會(huì)留下后遺癥”。術(shù)后3天家屬SAS評(píng)分降至5分，焦慮緩解；術(shù)后7天家屬能主動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)行定向力訓(xùn)練及床上活動(dòng)。（八）康復(fù)指導(dǎo)遵循“循序漸進(jìn)”原則，在患者譫妄緩解后啟動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后3天（譫妄癥狀減輕）：指導(dǎo)進(jìn)行床上踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（勾腳、伸腳，每次10-15下，每天3次）及股四頭肌收縮訓(xùn)練（繃緊大腿肌肉維持5秒后放松，每次10下，每天3次），訓(xùn)練時(shí)協(xié)助保持正確體位，避免手術(shù)側(cè)肢體受力。術(shù)后5天（譫妄緩解，意識(shí)清楚）：指導(dǎo)床上坐起訓(xùn)練，先將床頭搖起30°維持5分鐘，無(wú)不適再逐漸搖至60°、90°，每次坐起維持10-15分鐘，每天2-3次；協(xié)助進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練（兩腿之間放軟枕，緩慢外展手術(shù)側(cè)肢體，角度不超過(guò)30°，每次5下，每天2次）。術(shù)后7天：指導(dǎo)借助步行架進(jìn)行站立訓(xùn)練，床邊站立時(shí)雙腳與肩同寬，手術(shù)側(cè)肢體部分負(fù)重（體重的1/3），每次站立5-10分鐘，每天2次；術(shù)后10天開始病房?jī)?nèi)短距離行走訓(xùn)練（5-10米），護(hù)士在旁保護(hù)避免摔倒。術(shù)后14天患者能獨(dú)立借助步行架行走20米，無(wú)明顯疼痛及不適。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)14天護(hù)理干預(yù)，患者護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：譫妄癥狀：術(shù)后72小時(shí)意識(shí)清楚，定向力準(zhǔn)確，CAM-ICU評(píng)估陰性，無(wú)譫妄復(fù)發(fā)；疼痛控制：術(shù)后7天疼痛完全消失，NRS評(píng)分0分，無(wú)需使用鎮(zhèn)痛藥物；睡眠質(zhì)量